摘要" 目的：探討心脈隆注射液聯(lián)合富馬酸比索洛爾治療急性心肌梗死（AMI）后心力衰竭病人預后的影響因素，并分析治療過程中血清氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）變化率對預后的預測價值。方法：選取2019年1月—2022年2月張家口市第一醫(yī)院65例AMI后心力衰竭病人，均予以心脈隆注射液聯(lián)合富馬酸比索洛爾治療，治療期間檢測NT-proBNP，計算NT-proBNP變化率，根據出院12個月預后情況分為預后良好組與預后不良組。采用單因素、

多因素Logistic回歸分析預后的影響因素，建立交互作用模型分析影響因素是否存在交互作用，并繪制受試者工作特征（ROC）曲線評價NT-proBNP變化率對病人預后的預測價值。結果：65例AMI后心力衰竭病人隨訪12個月，預后不良19例（29.23%），預后良好46例（70.77%）。Logistic多因素回歸分析顯示，年齡、心率、缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、Killip心功能分級、NT-proBNP變化率為病人預后的影響因素（P＜0.05）；治療1周內、治療2周內NT-proBNP變化率與病人缺血性腦卒中/TIA、年齡、心率、Killip心功能分級均存在交互作用；繪制ROC曲線發(fā)現，治療1周內、治療2周內NT-proBNP變化率曲線下面積（AUC）分別為0.744，0.721，對病人預后具有一定預測價值。結論：接受心脈隆注射液與富馬酸比索洛爾治療1周內、2周內NT-proBNP變化率可預測AMI后心力衰竭病人的預后恢復情況，且NT-proBNP與心率、缺血性腦卒中/TIA、年齡等交互作用于病人預后恢復，臨床可針對上述因素進行風險管理，以預防不良預后。

關鍵詞" 急性心肌梗死；心力衰竭；心脈隆注射液；富馬酸比索洛爾；氨基末端腦鈉肽前體；預后；影響因素

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.16.021

心力衰竭是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）常見并發(fā)癥，由心肌細胞結構及功能喪失引起，發(fā)生率達14%～36%，合并心力衰竭是AMI病人不良預后的重要影響因素［1-2］。研究已證實，心肌功能障礙病人血清氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）表達水平升高，其與心力衰竭嚴重程度密切相關［3-4］。目前對NT-proBNP的監(jiān)測不僅用于診斷及評價心力衰竭嚴重程度，也可用于評估病人預后恢復情況［5］。隨著臨床醫(yī)學的不斷進步，采用綜合性診療方式可快速糾正AMI病人心肌缺血癥狀，其中，心脈隆注射液具有抑制神經內分泌激活、拮抗氧自由基損傷、擴張冠狀動脈、恢復心肌組織血氧供給的作用，而富馬酸比索洛爾可降低心肌耗氧、擴張血管，聯(lián)合用藥有望提升治療效果［6-7］。臨床在實際治療過程中發(fā)現，病人心肌缺血

基金項目" 河北省衛(wèi)生健康委員會項目，編號：冀衛(wèi)健科鑒字〔2019〕第173號

作者單位" 1.張家口市第一醫(yī)院（河北張家口075000），E-mail：shonaez@21cn.com；2.張家口市第二醫(yī)院

引用信息" 田艷珍，崔繼婷，趙金芳，等.心脈隆注射液聯(lián)合富馬酸比索洛爾對急性心肌梗死后心力衰竭病人NT-proBNP變化率的影響及其對預后的預測價值［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2024，22（16）：2995-3000.

得以緩解，NT-proBNP水平呈下降趨勢，其變化率對病人預后恢復是否具有評估價值，有待進一步研究。本研究嘗試將NT-proBNP治療1周內、2周內變化率作為觀測指標，分析AMI后心力衰竭病人采用富馬酸比索洛爾與心脈隆注射液治療過程中NT-proBNP變化率對預后的預測價值，為臨床工作提供參考，現報道如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料

本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批，選取2019年1月—2022年2月張家口市第一醫(yī)院收治的65例AMI后心力衰竭病人為研究對象，男36例，女29例；年齡44～95（69.31±9.45）歲；Killip心功能分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級22例，Ⅲ級19例，Ⅳ級9例；心肌梗死類型：ST段抬高型38例，非ST段抬高型27例。納入標準：1）符合AMI診斷標準［8］。2）伴有心力衰竭，符合相關診斷標準［9］，出現乏力、呼吸困難等典型心力衰竭癥狀；B型鈉尿肽（BNP）≥400 ng/L；左心室射血分數（LVEF）≤40%。3）度過危險期，病情穩(wěn)定。4）住院期間未出現全身感染等嚴重并發(fā)癥。5）病人意識清楚，具備基礎交流及溝通能力。6）依從性好，能遵醫(yī)用藥，接受定期隨訪。7）病人及近親屬對研究方案知情，已簽署同意書。

排除標準：1）合并惡性腫瘤者；2）基礎病情未得到控制者；3）合并心肌炎、肺動脈栓塞、肺心病等嚴重心肺疾病者；4）接受冠狀動脈旁路移植術、經皮腔內冠狀動脈成形術治療者或存在心肺手術治療史者；5）合并嚴重血液、免疫、代謝系統(tǒng)功能障礙者；6）研究者認為應排除者；7）存在精神類疾病診斷史者；8）失訪者或不明原因轉院者；9）自愿退出本研究者。

1.2" 研究方法

1.2.1" 治療方案

密切監(jiān)測病人病情，由臨床醫(yī)生根據病人病情給予重組人腦利鈉肽［成都諾迪康生物制藥，批準文號S20050033，規(guī)格：每瓶0.5 mg（500 U）］、阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥生產，批準文號H20051407，規(guī)格：每片10 mg）、硫酸氫氯吡格雷片（批準文號H20120035，規(guī)格：每片75 mg）、替格瑞洛（批準文號H20184165，規(guī)格：每片60 mg）等強心、降壓、利尿等綜合治療。同時所有病人均口服富馬酸比索洛爾片（成都苑東生物制藥生產，批準文號H20083008，規(guī)格：每片5 mg），每次5 mg，每日1次；并按照5 mg/kg取心脈隆注射液（云南騰藥制藥生產，批準文號Z20060443，規(guī)格：每支2 mL）與5%葡萄糖溶液200 mL混合均勻，靜脈輸注，保持滴速20～40滴/min，每日2次。連續(xù)用藥10 d。出院后繼續(xù)門診復查及電話隨訪12個月，記錄病人預后轉歸情況，以出現心律失常、再發(fā)心肌梗死、心源性死亡等不良心血管事件（MACE）作為隨訪終點，同時將出現MACE者定義為預后不良，將未出現MACE且病情穩(wěn)定、無需住院者定義為預后良好，回顧性對比2組臨床資料。

1.2.2" 臨床資料收集

于病人住院期間，采用我院自制的一般資料問卷現場收集病人基礎信息，內容包括，1）一般資料：性別、體質指數（BMI）、年齡等。2）病情資料：于病人入院時記錄心率、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓等，通過臨床訪談形式獲取病人既往病史及生活習慣相關信息，包括是否合并糖尿病、高血壓、慢性肺部疾病、高脂血癥、陳舊性心肌梗死、缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、吸煙史、飲酒史等，并經臨床醫(yī)師判定，記錄病人心肌梗死類型（ST段抬高型、非ST段抬高型）、Killip心功能分級。采用心臟彩超（型號：IE33，飛利浦公司）測定病人入院時LVEF。3）生化指標：于病人入院時取非抗凝管采集病人靜脈血3 mL，室溫靜置2 h，3 000 r/min轉速、半徑10 cm離心10 min，沉淀15 min后抽取上層血清，置于－20 ℃冰柜中保存待檢，采用全自動分析儀（德國羅氏診斷公司，cobas e 601型）以酶聯(lián)免疫法測定并記錄N末端B型鈉尿肽前體（NT-proBNP）水平，試劑盒購自Market Inc公司；以化學抽提法檢測總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），試劑盒購自上海執(zhí)誠生物科技；以尿酶動力學法檢測血尿素氮；以苦味酸動力學法檢測血肌酐，試劑盒購自元生生物科技。同時每周進行全面檢查，記錄治療1周內治療2周時，上述指標變化情況，計算NT-proBNP變化率，治療1周內NT-proBNP變化率＝NT-proBNP治療1周時與入院時水平差值/入院時NT-proBNP水平×100%，治療2周內NT-proBNP變化率＝NT-proBNP治療2周時與治療1周時水平差值/治療1周時NT-proBNP水平×100%。

1.3" 質量控制

由研究者組織對參與本研究的調查人員進行統(tǒng)一培訓，要求其掌握研究目的及意義，采取統(tǒng)一話術與病人交流，詳細告知本次研究目的，明確病人權益，通過臨床訪談、病人自主填寫的方式收集臨床資料，對于病情相關信息經主治醫(yī)生確認后錄入病人檔案。數據收集及分析全程嚴格遵守信息保密協(xié)議，采用雙人錄入形式建立數據庫。本次研究發(fā)放問卷65份，回收65份，有效回收率100%。

1.4" 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數據，常規(guī)邏輯檢錯，符合正態(tài)分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料以例數、百分比（%）表示，行χ2檢驗。采用Logistic回歸分析AMI后心力衰竭病人預后的影響因素，建立交互作用模型分析NT-proBNP變化率與各影響因素之間的交互作用，并以預后情況為依據，繪制受試者工作特征（ROC）曲線評價NT-proBNP變化率對AMI后心力衰竭預后的預測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結" 果

2.1" 治療過程中NT-proBNP變化率

65例AMI后心力衰竭病人采用心脈隆聯(lián)合富馬酸比索洛爾治療前NT-proBNP水平為（887.42±36.58）ng/L，治療1周為（713.25±24.59）ng/L，低于治療前（t＝31.858，P＜0.001）；治療2周為（608.25±19.42）ng/L，低于治療1周、治療前（t值分別為27.017，54.345，P均＜0.001）。治療1周內變化率為（19.62±4.25）%，治療2周內變化率為（31.46±5.79）%。

2.2" AMI后心力衰竭病人預后的單因素分析

單因素分析顯示，預后不良組與預后良好組在年齡、心率、缺血性腦卒中/TIA、Killip心功能分級、NT-proBNP變化率方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.3" AMI后心力衰竭病人預后的多因素Logistic回歸分析

以AMI后心力衰竭病人預后為因變量（預后良好＝0，預后不良＝1），將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量（賦值情況見表2），進行Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、心率、缺血性腦卒中/TIA、Killip心功能分級、NT-proBNP變化率均為AMI后心力衰竭病人預后不良的影響因素（P＜0.001），其中，年齡、心率、缺血性腦卒中/TIA、Killip心功能分級均為獨立危險因素，NT-proBNP變化率為獨立保護因素。詳見表3。

2.4" NT-proBNP變化率與AMI后心力衰竭預后影響因素的交互作用

2.4.1" 治療1周內NT-proBNP變化率與AMI后心力衰竭預后影響因素的交互作用

進一步納入4個交互作用模型分析治療1周內NT-proBNP變化率與AMI后心力衰竭預后影響因素的交互作用對AMI后心力衰竭預后不良的影響，結果顯示，治療1周內NT-proBNP變化率與年齡、心率、缺血性腦卒中/TIA、Killip心功能分級均存在交互作用（P＜0.001）。詳見表4。

2.4.2" 治療2周內NT-proBNP變化率與AMI后心力衰竭預后影響因素的交互作用

進一步納入4個交互作用模型分析治療2周內NT-proBNP變化率與AMI后心力衰竭預后影響因素的交互作用對AMI后心力衰竭預后不良的影響，結果顯示，治療2周內NT-proBNP變化率與年齡、心率、缺血性腦卒中/TIA、Killip心功能分級均存在交互作用（P＜0.001）。詳見表5。

2.5" NT-proBNP變化率對AMI后心力衰竭預后的預測價值

以預后不良為陽性，預后良好為陰性，繪制ROC曲線，評價NT-proBNP變化率對AMI后心力衰竭預后的預測價值，結果顯示，治療1周內、治療2周內NT-proBNP變化率預測AMI后心力衰竭預后的AUC值均在0.7以上，具有一定預測效能。詳見表6、圖1。

3" 討" 論

3.1" 富馬酸比索洛爾聯(lián)合心脈隆注射液治療AMI后心力衰竭病人預后轉歸情況

AMI后出現心力衰竭病人病情危重，臨床常給予強心、利尿等西醫(yī)藥物治療以迅速緩解病人呼吸困難等病癥，提高搶救成功率，但對于病人遠期預后仍需采用長效、安全的治療方案［10］。本研究聯(lián)合富馬酸比索洛爾與心脈隆注射液治療AMI后心力衰竭病人，結果顯示，治療1周、治療2周時NT-proBNP分別為（713.25±24.59）ng/L、（608.25±19.42）ng/L，均低于治療前的（887.42±36.58）ng/L，說明聯(lián)合方案可緩解病人心力衰竭程度，促進病情好轉。富馬酸比索洛爾是高選擇性β1-腎上腺受體拮抗劑，可緩解因交感-腎上腺系統(tǒng)紊亂引起的心肌收縮降低、心率減慢等癥狀［11］。心脈隆注射液是從蟑螂體內提純所得的中藥二類新藥，含有復合氨基酸、多肽、核苷等多種生物活性物質，可改善機體血液循環(huán)［12］。從中醫(yī)辨證論治出發(fā)，AMI后心力衰竭屬“真心痛”范疇，因氣陽兩虛、瘀血內阻致病，為本虛標實之證，聯(lián)合心脈隆注射液治療可利水益氣、通絡活血，緩解病人胸痛、胸悶、心悸等臨床癥狀［13］。王亞旭等［14］聯(lián)合心脈隆注射液治療慢性心力衰竭病人，發(fā)現病人臨床癥狀好轉，心肺功能恢復，且隨訪2個月后病人MACE發(fā)生率為11.63%，但其未對病人遠期預后進行分析。本研究隨訪12個月后，發(fā)現65例AMI后心力衰竭病人中70.77%預后良好，與黃毅雄等［15］關于老年ST段抬高型心肌梗死病人的研究數據（69.90%）相似，但仍有19例（29.23%）病人預后不良。提示一方面臨床需繼續(xù)探索療效更好的治療方案，以改善病人預后，另一方面還需對預后影響因素進行分析，以發(fā)揮醫(yī)學提前監(jiān)測與干預優(yōu)勢，防控病情不良進展。

3.2" AMI后心力衰竭病人預后影響因素分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示，心率、年齡、缺血性腦卒中/TIA、NT-proBNP變化率、Killip心功能分級是病人預后的影響因素（P＜0.05）。年齡作為不可控因素，是諸多疾病的影響因素，因機體組織功能降低引起，臨床需加強對高齡病人的病情監(jiān)護，盡可能降低不良事件風險［16］。而心率、Killip心功能分級與病人心力衰竭程度密切相關，可直接反映心肌細胞損傷情況，心率異常越明顯，心功能等級越高，疾病越嚴重，不良預后風險越大［17］。李馨航等［18］研究指出，AMI病人合并缺血性腦卒中/TIA與其出現疾病心力衰竭有關，與本研究存在相似之處。心、腦血管疾病誘因相似，均可因高血壓、血液黏稠、血管壁平滑肌細胞非正常代謝及不良生活習慣引起，兩者發(fā)病機制相似，發(fā)病部位不同，合并缺血性腦卒中/TIA病人存在血液黏稠度增加、血管內皮功能異常風險更高，因血管病變影響心肌供血導致MACE的可能性更大［19-20］。此外，NT-proBNP水平與AMI后心力衰竭程度相關，相較于BNP，NT-proBNP半衰期更長、在血清中的水平更穩(wěn)定，更能反映病人心功能狀態(tài)［21］。進一步進行交互作用分析，發(fā)現治療1周內、治療2周內NT-proBNP變化率與心率、年齡、Killip心功能分級、缺血性腦卒中/TIA存在交互作用，提示上述因素可相互作用共同影響病人預后恢復，臨床需綜合考量、多因素評估，以提前預測不同病人預后風險，進而實施針對性干預。崔澤巖等［22］對心力衰竭病人NT-proBNP水平進行分析，指出出院時NT-proBNP水平對病人預后預測價值高（AUC＝0.840）。但NT-proBNP水平呈動態(tài)變化，既往報道［23-24］證實，NT-proBNP水平隨心力衰竭病人病情改善而呈降低趨勢，本研究也顯示，經規(guī)范治療后，病人NT-proBNP水平下降。進一步對其變化率進行分析發(fā)現，治療1周內、治療2周內NT-proBNP變化率預測AMI后心力衰竭預后的AUC值分別為0.744，0.721，提示其對病人預后具有一定預測效能。NT-proBNP作為心力衰竭的特異性指標，對AMI后心力衰竭病人預后的預測價值良好，但其預測效能仍待提高，臨床可聯(lián)合其他病情相關指標共同預測病人預后改善情況。

綜上所述，心脈隆注射液聯(lián)合富馬酸比索洛爾治療AMI后心力衰竭病人有助于改善預后，且NT-proBNP水平對病人預后具有預測價值。

參考文獻：

［1］" DAMLUJI A A，VAN DIEPEN S，KATZ J N，et al.Mechanical complications of acute myocardial infarction：a scientific statement from the American Heart Association［J］.Circulation，2021，144（2）：e16-e35.

［2］" DEFILIPPIS A P，CHAPMAN A R，MILLS N L，et al.Assessment and treatment of patients with type 2 myocardial infarction and acute nonischemic myocardial injury［J］.Circulation，2019，140（20）：1661-1678.

［3］" MUSCARI A，BIANCHI G，FORTI P，et al.N-terminal pro B-type natriuretic peptide（NT-proBNP）：a possible surrogate of biological age in the elderly people［J］.GeroScience，2021，43（2）：845-857.

［4］" EZEKOWITZ J A，O′CONNOR C M，TROUGHTON R W，et al.N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and clinical outcomes：vericiguat Heart Failure with reduced ejection fraction study［J］.JACC Heart Failure，2020，8（11）：931-939.

［5］" MCMURRAY J J V，DEMETS D L，INZUCCHI S E，et al.A trial to evaluate the effect of the sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor dapagliflozin on morbidity and mortality in patients with heart failure and reduced left ventricular ejection fraction（DAPA-HF）［J］.European Journal of Heart Failure，2019，21（5）：665-675.

［6］" XUE J G，XU Y，DENG Y，et al.The efficacy and safety of Xinmailong injection in patients with chronic heart failure：a multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial［J］.Journal of Alternative and Complementary Medicine，2019，25（8）：856-860.

［7］" SUS J，HUGUET J，BOSAK J，et al.The bioequivalence of fixed-dose combination tablets of bisoprolol and ramipril and its drug-drug interaction potential［J］.Clinical and Translational Science，2022，15（1）：158-171.

［8］" THYGESEN K，ALPERT J S，JAFFE A S，et al.Fourth universal definition of myocardial infarction（2018）［J］.Journal of the American College of Cardiology，2018，72（18）：2231-2264.

［9］" 中華醫(yī)學會心血管病學分會心力衰竭學組，中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2018［J］.中華心血管病雜志，2018，46（10）：760-789.

［10］" HENRY T D，TOMEY M I，TAMIS-HOLLAND J E，et al.Invasive management of acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock：a scientific statement from the American Heart Association［J］.Circulation，2021，143（15）：e815-e829.

［11］" CHEN C，WU X，LI Y F，et al.Study on the application effect of bisoprolol combined with sacubitril valsartan sodium tablets in the cardiac rehabilitation of patients with acute myocardial infarction combined with left heart failure after percutaneous coronary intervention（PCI）［J］.Annals of Palliative Medicine，2021，10（5）：5455-5461.

［12］" LU X H，ZHANG L，WANG J B，et al.Clinical efficacy and safety of Xinmailong injection for the treatment of chronic heart failure：a meta-analysis［J］.Frontiers in Pharmacology，2018，9：810.

［13］" HE J Z，ZHAO X J，LIN X F，et al.The effect of Xinmailong infusion on sepsis-induced myocardial dysfunction：a pragmatic randomized controlled trial［J］.Shock，2021，55（1）：33-40.

［14］" 王亞旭，孫林，姜雪梅，等.心脈隆注射液治療慢性心力衰竭病人的療效及近期預后的臨床研究［J］.蚌埠醫(yī)學院學報，2021，46（7）：862-865.

［15］" 黃毅雄，肖麗蘋，趙攀果，等.甘油三酯葡萄糖乘積指數對老年急性ST段抬高型心肌梗死患者預后評估價值研究［J］.中華老年心腦血管病雜志，2022，24（5）：460-463.

［16］" DU H W，FENG L X，XU Y，et al.Clinical influencing factors of acute myocardial infarction based on improved machine learning［J］.Journal of Healthcare Engineering，2021，2021：5569039.

［17］" STONE P H，LIBBY P，BODEN W E.Fundamental pathobiology of coronary atherosclerosis and clinical implications for chronic ischemic heart disease management-the plaque hypothesis：a narrative review［J］.JAMA Cardiology，2023，8（2）：192-201.

［18］" 李馨航，李沅洋，孫旭森，等.R2CHA2DS2-VASc評分對急性心肌梗死后發(fā)生急性心力衰竭風險的預測價值［J］.天津醫(yī)藥，2021，49（3）：281-284.

［19］" MURAKAMI T，SAKAKURA K，JINNOUCHI H，et al.Acute ischemic stroke and transient ischemic attack in ST-segment elevation myocardial infarction patients who underwent primary percutaneous coronary intervention［J］.Journal of Clinical Medicine，2023，12（3）：840.

［20］" KRUSKA M，KOLB A，FASTNER C，et al.Coronary artery disease in patients presenting with acute ischemic stroke or transient ischemic attack and elevated troponin levels［J］.Frontiers in Neurology，2021，12：781553.

［21］" HARPAZ D，SEET R C S，MARKS R S，et al.B-type natriuretic peptide as a significant brain biomarker for stroke triaging using a bedside point-of-care monitoring biosensor［J］.Biosensors，2020，10（9）：107.

［22］" 崔澤巖，孫倩，周紅霞.血清糖類抗原125和N末端B型腦鈉肽前體對射血分數保留的心力衰竭的診斷與療效判定及預后的評估價值［J］.中國醫(yī)藥，2021，16（4）：503-507.

［23］" CUNNINGHAM J W，VADUGANATHAN M，CLAGGETT B L，et al.Effects of sacubitril/valsartan on N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in heart failure with preserved ejection fraction［J］.JACC Heart Failure，2020，8（5）：372-381.

［24］" LIN H C，HUANG S C，WU M H，et al.Preoperative N-terminal pro-brain natriuretic peptide is associated with Fontan outcomes［J］.The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2022，164（3）：770-780.e3.

（收稿日期：2023-05-11）

（本文編輯王麗）