摘要" 目的：探討院內(nèi)血紅蛋白下降對急性心肌梗死（AMI）病人短期臨床預(yù)后的影響。方法：收集揚州大學(xué)附屬醫(yī)院2020—2022年符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人673例，選取其中至少測量2次血紅蛋白的病人432例，包括入院和院內(nèi)最低血紅蛋白值。入組病人出院后隨訪30 d，并根據(jù)隨訪期間主要心血管不良事件（MACE）的發(fā)生情況進行分組，其中138例病人在出院后30 d內(nèi)發(fā)生MACE（MACE組），294例病人未發(fā)生MACE（非MACE組）。結(jié)果：多因素Cox比例風(fēng)險模型回歸分析表明，院內(nèi)血紅蛋白下降與出院后30 d內(nèi)發(fā)生MACE之間獨立相關(guān)［HR＝2.031，95%CI（1.159，3.561），P＝0.013］。在調(diào)整臨床變量后，院內(nèi)血紅蛋白每下降10 g/L發(fā)生MACE的風(fēng)險比為1.234［HR＝1.234，95%CI（1.039，1.466），P＝0.017］。與無血紅蛋白下降組相比，血紅蛋白下降＜30 g/L組發(fā)生MACE的風(fēng)險增加約2倍［HR＝1.951，95%CI（1.087，3.502），P＝0.025］；血紅蛋白下降≥30 g/L組發(fā)生MACE的風(fēng)險增加約3倍［HR＝2.822，95%CI（1.139，6.990），P＝0.025］。結(jié)論：院內(nèi)血紅蛋白下降與急性心肌梗死病人的短期預(yù)后相關(guān)。

關(guān)鍵詞" 急性心肌梗死；血紅蛋白；主要心血管不良事件；預(yù)后；出血

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.16.016

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由冠狀動脈病變導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)血供減少或中斷，冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，心肌缺血，并導(dǎo)致心肌細胞壞死，是心血管疾病中的危急重癥疾病之一，具有病情危急、病死率高的特點［1］。血紅蛋白下降或貧血通常被視為心血管疾病的一種急性危險因素，因為其會減少氧氣對心肌的供應(yīng)、一氧化氮合酶功能障礙，從而對血流動力學(xué)負(fù)荷產(chǎn)生影響，進一步加重心肌梗死病人先前存在的冠狀動脈供血不足，并導(dǎo)致不良預(yù)后［2］。藥物干預(yù)，如抗凝、抗血小板聚集和溶栓治療，以及侵入性操作，如經(jīng)皮冠狀動脈介入或冠狀動脈旁路移植都是急性心肌梗死病人血紅蛋白下降的潛在危險因素［3］。出血是急性心肌梗死病人治療過程中相對常見的非心臟并發(fā)癥，并且與不良預(yù)后有關(guān)［4］。在沒有明顯出血的情況下，住院期間也可能會發(fā)生血紅蛋白不同程度的下降，因此可以見到在急性事件中幸存的病人住院期間血紅蛋白水平低于入院時。本研究旨在分析急性心肌梗死病人院內(nèi)血紅蛋白下降對短期預(yù)后的影響。1" 資料與方法1.1" 臨床資料

收集2020—2022年揚州大學(xué)附屬醫(yī)院收治的

作者單位" 揚州大學(xué)附屬醫(yī)院（江蘇揚州 225000）

通訊作者" 劉艷秋，E-mail：yzzc2012@aliyun.com

引用信息" 陸瑤，高陽，劉艷秋.急性心肌梗死病人院內(nèi)血紅蛋白下降對出院后30 d內(nèi)主要心血管不良事件的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（16）：2973-2977.

673例病人的相關(guān)數(shù)據(jù)，所有病人均符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。排除入院和（或）院內(nèi)最低血紅蛋白值缺失的病人及失訪病人后，選取其中診斷為AMI且至少測量2次血紅蛋白值的病人432例，包括入院和院內(nèi)最低血紅蛋白值。血紅蛋白下降值被定義為入院和最低血紅蛋白值之間的差值（正值）。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合急性心肌梗死的診斷；2）病人均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并任何導(dǎo)致貧血或是影響血紅蛋白的疾病（包括惡性腫瘤、慢性炎癥狀態(tài)、血管疾病、免疫抑制劑治療和化學(xué)/放射治療等）；2）合并其他嚴(yán)重疾病且預(yù)計壽命＜1個月；3）存在住院期間血紅蛋白水平下降≥30 g/L的其他大出血表現(xiàn)；4）難以完成隨訪者；5）正在參與另一項研究者。根據(jù)隨訪期間主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的發(fā)生情況將病人分為MACE組（138例）和非MACE組（294例）。本研究通過揚州大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號：2022-YKL7-（課03）。

1.2" 觀察指標(biāo)

本研究的起點為本次發(fā)病的入院時間，主要終點為30 d MACE。30 d內(nèi)一旦發(fā)生MACE，則停止對病人的隨訪；否則隨訪持續(xù)30 d。MACE包括全因死亡、計劃外冠狀動脈血運重建、腦卒中、復(fù)發(fā)性心絞痛、非致命性再次梗死和心力衰竭［6-7］。其中，心力衰竭指心力衰竭急性發(fā)作再次入院。醫(yī)院獲得性貧血（hospital-acquired anemia，HAA）定義為住院期間出現(xiàn)新的貧血，經(jīng)常在因急性冠脈綜合征（ACS）入院的病人中觀察到［8］。本研究中大出血定義為顱內(nèi)出血、腹膜后出血、住院期間血紅蛋白水平下降≥30 g/L、輸血伴有明顯出血或需要手術(shù)干預(yù)的出血以及致命性出血［9］。

1.3" 資料采集

收集病人性別、年齡、吸煙史及既往心血管病史等。入院后立即檢測血常規(guī)、肌鈣蛋白I（TnI）、肌鈣蛋白T（TnT）和N末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）等。其他指標(biāo)包括高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油、總膽固醇和血清肌酐均在住院第2天禁食后進行測量。根據(jù)病人一般狀況及相關(guān)臨床檢查結(jié)果決定是否立即行血運重建，包括立即經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）和冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。

1.4" 隨訪觀察

對所有病人行30 d的電話隨訪或門診訪視，記錄用藥情況和終點事件的發(fā)生情況。

1.5" 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）或中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney U檢驗。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2 檢驗或Fisher確切概率法。單變量和多變量Cox回歸分析用于評估變量與MACE之間的關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Kaplan-Meier生存曲線描述時序性終點變量。本項回顧性研究中存在一定比例的數(shù)據(jù)缺失，未行多重填補，所有事件發(fā)生率均依據(jù)事件發(fā)生例數(shù)和實際統(tǒng)計例數(shù)計算得出。

2" 結(jié)" 果

2.1" 兩組一般資料及隨訪30 d內(nèi)用藥情況比較

在432例病人中，138例病人在出院后隨訪30 d內(nèi)出現(xiàn)MACE，294例病人未出現(xiàn)MACE。MACE組入院時血紅蛋白、住院期間最低血紅蛋白、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、此次行血運重建（包括PCI和CABG）比例低于非MACE組（P＜0.05），而MACE組入院后血紅蛋白下降、糖尿病、慢性心力衰竭史、心房顫動史、慢性阻塞性肺疾病史、冠心病家族史比例大于非MACE組（P＜0.05）。MACE組年齡、心率大于非MACE組（P＜0.05）。MACE組血清肌酐水平低于非MACE組，空腹血糖、NT-proBNP水平高于非MACE組（P＜0.05）。MACE組阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、他汀類服用比例均低于非MACE組（P＜0.05），而醛固酮受體拮抗劑服用比例高于非MACE組（P＜0.05）。詳見表1。

2.3" 30 d內(nèi)MACE發(fā)生情況及其獨立預(yù)測因素分析

138例病人發(fā)生了MACE，其中，15例死亡，3例再梗死，110例心血管相關(guān)疾病再次住院（包括急性心力衰竭和復(fù)發(fā)性心絞痛），3例心源性休克，7例非致死性腦卒中。通過單因素分析將P＜0.05的變量納入多因素分析中，納入的其他變量包括入院時血紅蛋白值、年齡、心率、空腹血糖、三酰甘油、血清肌酐首次檢測值、LVEF、糖尿病、冠心病家族史、慢性心力衰竭史、慢性阻塞性肺疾病史以及出院后隨訪30 d內(nèi)是否服用阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、他汀類、醛固酮受體拮抗劑等。多因素Cox比例風(fēng)險模型回歸分析評估了院內(nèi)血紅蛋白下降與MACE之間的關(guān)聯(lián)，證實了入院后血紅蛋白下降是30 d內(nèi)發(fā)生MACE的獨立危險因素［HR＝2.031，95%CI（1.159，3.561），P＝0.013］。其他獨立危險因素是年齡［HR＝1.028，95%CI（1.009，1.053），P＝0.011］、空腹血糖首次檢測值［HR＝1.094，95%CI（1.021，1.173），P＝0.011］、既往有慢性心力衰竭史［HR＝14.074，95%CI（4.160，47.619），P＜0.001］和冠心病家族史［HR＝3.867，95%CI（1.555，9.616），P＝0.004］，LVEF［HR＝0.972，95%CI（0.951，0.994），P＝0.011］為保護性因素。詳見表2。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，入院后血紅蛋白下降組30 d內(nèi)發(fā)生MACE的累積生存率低于入院后無血紅蛋白下降組［63.9%（175/274）比75.3%（119/158）］。詳見圖1。

2.4" 血紅蛋白下降≥30 g/L與MACE的相關(guān)性

通過單因素及多因素Cox回歸分析血紅蛋白下降≥30 g/L與MACE的相關(guān)性。本研究中，將432例病人分為3組：無血紅蛋白下降組（158例，36.6%），血紅蛋白下降＜30 g/L組（245例，56.7%），血紅蛋白下降≥30 g/L組（29例，6.7%）。MACE發(fā)生在138例病人中，其中，無血紅蛋白下降組39例（28.3%），血紅蛋白下降＜30 g/L組87例（63.0%），血紅蛋白下降≥30 g/L組12例（8.7%）。通過單因素分析將P＜0.05的變量納入多因素分析中，納入的其他變量包括入院時血紅蛋白值、年齡、心率、空腹血糖檢測值、三酰甘油、血清肌酐首次檢測值、LVEF、糖尿病、冠心病家族史、慢性心力衰竭史、慢性阻塞性肺疾病史以及出院后隨訪30 d內(nèi)是否服用阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、他汀類、醛固酮受體拮抗劑。

與無血紅蛋白下降組相比，血紅蛋白下降＜30 g/L組發(fā)生MACE的風(fēng)險增加1.951倍［HR＝1.951，95%CI（1.087，3.502），P＝0.025］；血紅蛋白下降≥30 g/L組發(fā)生MACE的風(fēng)險增加2.822倍［HR＝2.822，95%CI（1.139，6.990），P＝0.025］。

3" 討" 論

本研究得出院內(nèi)血紅蛋白下降為急性心肌梗死病人短期內(nèi)發(fā)生MACE的獨立危險因素。此外，與無血紅蛋白下降組相比，血紅蛋白下降＜30 g/L組發(fā)生MACE的風(fēng)險增加1.951倍；血紅蛋白下降≥30 g/L組發(fā)生MACE的風(fēng)險增加2.822倍，即血紅蛋白下降的程度越大發(fā)生MACE的風(fēng)險越大。在調(diào)整臨床變量后，血紅蛋白降低10 g/L發(fā)生MACE風(fēng)險增加約22%。

既往研究表明，急性心肌梗死病人住院期間貧血的發(fā)生是常見的，住院期間的最低血紅蛋白濃度與不良預(yù)后密切相關(guān)，血紅蛋白降低10 g/L，風(fēng)險增加36%［10］。Ndrepepa等［11］研究也證明急性冠脈綜合征病人在沒有明顯出血的情況下，院內(nèi)血紅蛋白下降與較高的1年死亡率風(fēng)險相關(guān)。另外，入院時血紅蛋白水平正常，但入院后發(fā)生中度（血紅蛋白水平90～110 g/L）和重度（血紅蛋白水平＜90 g/L）醫(yī)院獲得性貧血的急性心肌梗死病人與較高的院內(nèi)死亡率獨立相關(guān)［12］。在存在或不存在明顯出血的情況下，血紅蛋白下降程度已被用于對急性冠脈綜合征病人的失血量進行分級。大出血的其中一個定義為：住院期間血紅蛋白水平下降≥30 g/L［9］。本研究中納入的病人不存在除了住院期間血紅蛋白水平下降≥30 g/L的明顯大出血表現(xiàn)。與血紅蛋白低幅度降低相比，血紅蛋白降低＞30 g/L與MACE的顯著增加有關(guān)［13］。在有創(chuàng)治療（包括CABG及PCI）的急性冠脈綜合征病人中，即使沒有明顯出血，院內(nèi)血紅蛋白下降≥30 g/L與1年死亡率風(fēng)險增加獨立相關(guān)［14］。以上研究都證實了入院后血紅蛋白變化與不良預(yù)后的相關(guān)性，但本研究的新穎之處在于研究是在我國人群中展開的，并且隨訪周期為出院后30 d，強調(diào)入院后血紅蛋白變化與短期預(yù)后的相關(guān)性。本研究證實血紅蛋白下降會影響心肌梗死病人預(yù)后，心肌梗死與血紅蛋白濃度下降甚至發(fā)生貧血共同作用會導(dǎo)致氧氣供需障礙［15］、交感神經(jīng)興奮［16］、血管內(nèi)皮細胞損傷［17］等，這些因素相互作用會導(dǎo)致不良的預(yù)后。

因急性冠脈綜合征入院的病人失血量可能很大［4，18］。除失血外，心肌梗死病人院內(nèi)血紅蛋白水平下降的原因可能為心功能不全時體液潴留造成的血液稀釋導(dǎo)致假性貧血［19］。急性心肌梗死病人出現(xiàn)組織損傷可表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)周的炎癥［20］，炎癥與造血系統(tǒng)相互作用會引起紅細胞生成減少、紅細胞破壞增多和促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）功能障礙［21］。另外，服用腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑治療的病人可能會出現(xiàn)貧血，其機制可能是抑制造血抑制劑N-乙酰-絲氨酰-天冬氨酰-賴氨酰-脯氨酸的分解［22］。

本研究還證實了空腹血糖為急性心肌梗死病人發(fā)生短期不良預(yù)后的獨立危險因素之一。但由于空腹血糖波動可能較大，臨床研究中通常使用糖化血紅蛋白作為指標(biāo)來評估糖尿病合并心臟疾病人群與不良預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)［23］。在臨床上或許可以通過控制血糖來進一步控制該人群的不良預(yù)后。

總之，目前國內(nèi)對于入院后血紅蛋白下降與短期不良預(yù)后的相關(guān)性研究較少，所以開展這項研究。此外，進一步證實了院內(nèi)血紅蛋白下降可以看作急性心肌梗死病人短期內(nèi)發(fā)生MACE的獨立危險因素，且血紅蛋白下降的程度越大發(fā)生MACE的風(fēng)險越大。本研究存在一定局限性：首先，病例數(shù)量相對較少，這可能會影響研究結(jié)果；其次，本研究未收集病人出院后的血紅蛋白濃度以及對于血紅蛋白下降或貧血的治療以及改善情況，無法獲取出院后血紅蛋白變化情況。因此，無法分析暫時性與持續(xù)性貧血對預(yù)后的影響。臨床試驗中通常使用的標(biāo)準(zhǔn)化出血定義不適用于本研究，但在本研究中出血定義類似于出血學(xué)術(shù)研究會（BARC）3或5型出血。最后，一些患有明顯出血或其他疾病的病人被排除在研究之外，因此，尚不清楚結(jié)果是否適用于這類病人。在將來的研究中需要對大型多中心樣本進行進一步分析，制備更完善的方案消除影響。

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（收稿日期：2022-08-06）

（本文編輯王麗）