摘要目的：探討慢性心力衰竭病人認(rèn)知功能障礙對(duì)隨訪終點(diǎn)事件的影響。方法：納入2016年1月—2020年6月于我院接受治療的慢性心力衰竭病人495例，根據(jù)是否存在認(rèn)知功能障礙分為兩組，分析兩組基線臨床特征資料和隨訪終點(diǎn)事件情況，采用多因素法評(píng)價(jià)認(rèn)知功能障礙對(duì)病人隨訪終點(diǎn)事件發(fā)生的影響。結(jié)果：認(rèn)知功能障礙組年齡、女性比例、紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)比例、合并慢性阻塞性肺疾病比例及合并缺血性心臟病比例明顯高于非認(rèn)知功能障礙組（P＜0.05）；認(rèn)知功能障礙組體質(zhì)指數(shù)、初中及以上教育程度比例、擁有醫(yī)保比例、冠狀動(dòng)脈介入治療史比例、心臟器械置入史比例、心臟外科手術(shù)史比例、服用β受體阻滯劑比例及服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑比例均明顯低于非認(rèn)知功能障礙組（P＜0.05）；認(rèn)知功能障礙組隨訪1年全因死亡率、心血管相關(guān)死亡率及主要不良心腦血管事件（MACCE）發(fā)生率均明顯高于非認(rèn)知功能障礙組（P＜0.05）。單因素和多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，認(rèn)知功能障礙是慢性心力衰竭病人隨訪1年全因死亡和心血管相關(guān)死亡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；單因素和多因素Logistic回歸分析分析結(jié)果顯示，認(rèn)知功能障礙是慢性心力衰竭病人隨訪1年MACCE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論：合并認(rèn)知功能障礙的慢性心力衰竭病人預(yù)后較差，更易出現(xiàn)全因死亡、心血管相關(guān)死亡及MACCE。

關(guān)鍵詞慢性心力衰竭障礙；認(rèn)知功能障礙；死亡；主要不良心腦血管事件

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.18.032

慢性心力衰竭是多種心血管疾病進(jìn)入到終末期的一類臨床綜合征，近年來(lái)針對(duì)慢性心力衰竭的藥物及綜合治療獲得長(zhǎng)足進(jìn)展，病人預(yù)后明顯改善，但住院率和致死致殘率仍較高［1］。已有研究顯示，慢性心力衰竭病人較易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，出現(xiàn)記憶力、注意力或執(zhí)行力下降等問(wèn)題［2］。目前認(rèn)為慢性心力衰竭繼發(fā)認(rèn)知障礙可能誘發(fā)因素包括腦區(qū)低灌注或微栓塞等；同時(shí)認(rèn)知功能下降還能夠?qū)е侣孕牧λソ卟∪祟A(yù)后惡化，因漸進(jìn)性失能誘發(fā)死亡［3］。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分是評(píng)估輕度認(rèn)知功能障礙的常用指標(biāo)，早期識(shí)別效能較簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）更優(yōu)［4］。目前對(duì)于慢性心力衰竭病人認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況及其對(duì)臨床預(yù)后的影響尚無(wú)明確定論，而本研究通過(guò)回顧性納入2016年1月—2020年6月于我院接受治療的慢性心力衰竭病人495例，根據(jù)是否存在認(rèn)知功能障礙分組，分析基線臨床特征資料和隨訪終點(diǎn)事件發(fā)生情況，旨在探討慢性心力衰竭病人認(rèn)知功能障礙對(duì)隨訪終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月—2020年6月于我院接受治療的慢性心力衰竭病人495例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》中心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；2）年齡≥18歲；3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）因其他疾病導(dǎo)致生存時(shí)間＜1年；2）不愿配合檢查治療及隨訪。研究設(shè)計(jì)符合《赫爾辛基宣言》要求，且病人及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

查閱病歷記錄人口學(xué)資料、心臟功能指標(biāo)、心力衰竭類型、既往史、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及藥物治療情況等資料。認(rèn)知功能障礙判定標(biāo)準(zhǔn)為MoCA評(píng)分＜26分［6］。隨訪通過(guò)電話或門診復(fù)查方式完成，記錄隨訪1年全因死亡、心血管相關(guān)死亡、主要不良心腦血管事件（MACCE）及因心力衰竭再次住院情況；其中MACCE包括心血管相關(guān)死亡、心肌梗死、心源性休克及腦卒中；因心力衰竭再次入院指出院診斷中首要原因?yàn)槁孕牧λソ叩淖≡菏录?/p>

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)性評(píng)估采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。多因素分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型和Logistic回歸模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床資料

認(rèn)知功能障礙組年齡、女性比例、收縮壓、紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)比例、合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）比例及合并缺血性心臟病比例明顯高于非認(rèn)知功能障礙組（P＜0.05）；認(rèn)知功能障礙組體質(zhì)指數(shù)（BMI）、初中及以上教育程度比例、擁有醫(yī)保比例、冠狀動(dòng)脈介入治療史比例、心臟器械置入史比例、心臟外科手術(shù)史比例、服用β受體阻滯劑比例及服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）比例均明顯低于非認(rèn)知功能障礙組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2隨訪終點(diǎn)事件發(fā)生情況分析

認(rèn)知功能障礙組隨訪1年全因死亡率、心血管相關(guān)死亡率及MACCE發(fā)生率均明顯高于非認(rèn)知功能障礙組（P＜0.05）；兩組因心力衰竭再次入院率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3認(rèn)知功能障礙對(duì)隨訪終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響因素分析

單因素和多因素Cox回歸分析顯示，認(rèn)知功能障礙是慢性心力衰竭病人隨訪1年全因死亡、心血管相關(guān)死亡及MACCE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

3討論

既往研究顯示，慢性心力衰竭是認(rèn)知功能障礙發(fā)生的高危因素［7］。一項(xiàng)Meta分析證實(shí)，超過(guò)40%的慢性心力衰竭病人存在認(rèn)知功能下降，但不同研究間認(rèn)知功能障礙發(fā)生率存在較大差異，最低為25%，最高接近80%［2］。合并認(rèn)知功能障礙的慢性心力衰竭病人可出現(xiàn)言語(yǔ)交流、記憶力、注意力及運(yùn)動(dòng)功能下降等多種癥狀［8］。本研究納入495例病人中，314例出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，占比為63%，與以往報(bào)道結(jié)果相符［2］。

目前對(duì)于慢性心力衰竭繼發(fā)認(rèn)知功能障礙的病理生理學(xué)機(jī)制尚未完全闡明，主流觀點(diǎn)認(rèn)為心排血量下降導(dǎo)致腦部低灌注狀態(tài)和心臟微血栓誘發(fā)腦部微梗死在其中發(fā)揮著關(guān)鍵作用；此外腦灰質(zhì)減少、白質(zhì)病變及缺氧等亦可能與之有關(guān)［9］。有研究認(rèn)為，慢性心力衰竭病人認(rèn)知功能障礙受多種因素影響，如年齡、心功能、腎功能不全及腦卒中等［10］。

近年來(lái)，有關(guān)慢性心力衰竭與認(rèn)知功能障礙關(guān)系的報(bào)道逐漸增多，但對(duì)于此類病人認(rèn)知功能評(píng)估應(yīng)選擇何種工具無(wú)明確定論。MMSE量表是臨床應(yīng)用廣泛的認(rèn)知功能評(píng)估量表，但其對(duì)于早期認(rèn)知功能障礙的識(shí)別敏感性不足，故不適合慢性心力衰竭繼發(fā)認(rèn)知功能障礙的評(píng)估［11］；而MoCA量表則可彌補(bǔ)MMSE量表的缺陷，且操作簡(jiǎn)單易行；相關(guān)研究顯示，MoCA量表可更敏感地識(shí)別慢性心力衰竭繼發(fā)認(rèn)知功能障礙［12］。

認(rèn)知功能障礙可能導(dǎo)致慢性心力衰竭病人自理能力和生活質(zhì)量下降，進(jìn)而造成心腦血管不良事件發(fā)生率及致死、致殘率升高［13］。自理能力是慢性心力衰竭病人實(shí)現(xiàn)良好疾病管理及健康教育的關(guān)鍵，該病病人自我照顧任務(wù)較多，如調(diào)整生活方式、識(shí)別評(píng)估癥狀變化、遵醫(yī)用藥等，而認(rèn)知功能障礙可導(dǎo)致病人注意力、記憶力及執(zhí)行力下降，進(jìn)而造成病人癥狀識(shí)別及處理能力降低，影響臨床預(yù)后；同時(shí)認(rèn)知功能障礙者往往存在腦部缺血或結(jié)構(gòu)性改變，提示病情加重［14］。本研究單因素和多因素分析顯示，認(rèn)知功能障礙是慢性心力衰竭病人隨訪1年全因死亡率、心血管相關(guān)死亡及MACCE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)認(rèn)識(shí)功能障礙對(duì)于慢性心力衰竭病人預(yù)后有不良影響。

本研究并未證實(shí)認(rèn)知功能障礙對(duì)慢性心力衰竭病人再次入院率有影響，與以往報(bào)道結(jié)果不符；因心力衰竭再次入院發(fā)生主要與醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量、生活自理能力下降等有關(guān)；部分研究認(rèn)為，合并認(rèn)知功能障礙慢性心力衰竭病人再次因疾病入院率下降［15］，這一現(xiàn)象可能與此類病人獲得關(guān)注照料更多、預(yù)警癥狀識(shí)別能力降低、生命預(yù)期有限、住院次數(shù)增加可能增加以跌倒為代表的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并導(dǎo)致病情惡化等有關(guān)。

慢性心力衰竭病人已被證實(shí)合并認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)較高，且多由家庭成員首先發(fā)現(xiàn)；同時(shí)隨著認(rèn)知功能障礙進(jìn)展，病人生活自理能力明顯下降，不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之升高，進(jìn)而導(dǎo)致家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)加重。相關(guān)研究顯示，針對(duì)慢性心力衰竭進(jìn)行積極有效的藥物和心臟再同步治療能夠間接改善認(rèn)知功能［16］；此外，非藥物康復(fù)干預(yù)亦有助于延緩認(rèn)知功能障礙加重進(jìn)程。本研究認(rèn)為在臨床診療過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)慢性心力衰竭病人認(rèn)知功能的評(píng)估，應(yīng)選擇合理評(píng)估工具實(shí)現(xiàn)早期識(shí)別、早期干預(yù)。

綜上所述，合并認(rèn)知功能障礙的慢性心力衰竭病人預(yù)后較差，更易出現(xiàn)全因死亡、心血管相關(guān)死亡及MACCE。

參考文獻(xiàn)：

［1］KTENOPOULOS N，KONIARI I，MPLANI V，et al.Effect of atrial fibrillation on cognitive function in heart failure patients［J］.Journal of Geriatric Cardiology，2021，18（7）：585-590.

［2］RIGUEIRA J，R AGOSTINHO J，AGUIAR-RICARDO I，et al.Heart and brain interactions in heart failure：cognition，depression，anxiety，and related outcomes［J］. Revista Portuguesa De Cardiologia，2021，40（8）：547-555.

［3］LEISCHIK R，SCHWARZ K，BANK P，et al.Exercise improves cognitive function-a randomized trial on the effects of physical activity on cognition in type 2 diabetes patients［J］.Journal of Personalized Medicine，2021，11（6）：530.

［4］POTTER E L，RAMKUMAR S，WRIGHT L，et al.Associations of subclinical heart failure and atrial fibrillation with mild cognitive impairment：a cross-sectional study in a subclinical heart failure screening programme［J］.BMJ Open，2021，11（7）：e045896.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014［J］.中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122.

［6］PONS D，JANSEN R W M M，HEMELS M E W.Cognitive impairment and depression in heart failure：cardiological giants［J］.Netherlands Heart Journal，2021，29（7/8）：365-367.

［7］KIRSCHNER S K，DEUTZ N E P，RIJNAARTS I，et al.Impaired intestinal function is associated with lower muscle and cognitive health and well-being in patients with congestive heart failure［J］.Journal of Parenteral and Enteral Nutrition，2022，46（3）：660-670.

［8］OVSENIK A，PODBREGAR M，F(xiàn)ABJAN A.Cerebral blood flow impairment and cognitive decline in heart failure［J］.Brain and Behavior，2021，11（6）：e02176.

［9］GAGNON C，SAILLANT K，OLMAND M，et al.Performances on the Montreal cognitive assessment along the cardiovascular disease continuum［J］.Archives of Clinical Neuropsychology，2022，37（1）：117-124.

［10］LIORI S，ARFARAS-MELAINIS A，BISTOLA V，et al.Cognitive impairment in heart failure：clinical implications，tools of assessment，and therapeutic considerations［J］.Heart Failure Reviews，2022，27（4）：993-999.

［11］SHIOTA S，NAKA M，KITAGAWA T，et al.Selection of comprehensive assessment categories based on the international classification of functioning， disability， and health for elderly patients with heart failure：a Delphi survey among registered instructors of cardiac rehabilitation［J］.Occupational Therapy International，2021，2021：6666203.

［12］JOHANSEN M C，GOTTESMAN R F.Cerebrovascular disease and cognitive outcome in patients with cardiac disease［J］.Seminars in Neurology，2021，41（4）：463-472.

［13］PARENT M B，F(xiàn)ERREIRA-NETO H C，KRUEMMEL A R，et al.Heart failure impairs mood and memory in male rats and down-regulates the expression of numerous genes important for synaptic plasticity in related brain regions［J］. Behavioural Brain Research，2021，414：113452.

［14］FAULKNER K M，UCHMANOWICZ I，LISIAK M，et al.Cognition and frailty in patients with heart failure：a systematic review of the association between frailty and cognitive impairment［J］.Frontiers in Psychiatry，2021，12：713386.

［15］DESSIE G，BURROWES S，MULUGETA H，et al.Effect of a self-care educational intervention to improve self-care adherence among patients with chronic heart failure：a clustered randomized controlled trial in Northwest Ethiopia［J］.BMC Cardiovascular Disorders，2021，21（1）：374.

［16］KARAYE K M，DOKAINISH H，ELSAYED A，et al.Clinical profiles and outcomes of heart failure in five African countries：results from INTER-CHF study［J］.Global Heart，2021，16（1）：50.

（收稿日期：2022-10-17）

（本文編輯王麗）