【摘要】 目的：探討血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）1年失功的影響因素。方法：回顧性選取九江市第三人民醫(yī)院2018年8月—2023年10月收治的83例終末期腎病血液透析患者，AVF 1年失功者納入失功組（n=40），1年未失功者納入未失功組（n=43）。通過logistic回歸分析患者AVF 1年失功的影響因素。結(jié)果：失功組與未失功組透析齡、手術(shù)方式、穿刺方法、體重指數(shù)（BMI）、橈動脈直徑、頭靜脈直徑、甲狀旁腺激素、血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、尿素氮、肌酐、血鈣比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；失功組女性、年齡≥65歲、透析中出現(xiàn)低血壓、糖尿病、低蛋白血癥占比均高于未失功組，血磷、血小板計數(shù)水平均高于未失功組（Plt;0.05）。logistic回歸分析顯示，女性、高齡、透析中低血壓、糖尿病、低蛋白血癥、高血磷、高血小板計數(shù)水平是血液透析患者AVF失功的獨立危險因素（Plt;0.05）。結(jié)論：血液透析患者中女性、高齡、透析中低血壓、低蛋白血癥、糖尿病及高血磷、高血小板計數(shù)水平的AVF失功風(fēng)險較高，針對相關(guān)危險因素，可結(jié)合給予針對性干預(yù)，延長AVF使用壽命。

【關(guān)鍵詞】 終末期腎病 血液透析 自體動靜脈內(nèi)瘺 內(nèi)瘺失功

Analysis of Influencing Factors of 1-year Dysfunction of Autogenous Arteriovenous Fistulas in Patients with Hemodialysis/HU Haiyang， WU Weidong， YANG Jian. //Medical Innovation of China， 2024， 21（29）： -149

[Abstract] Objective： To explore the influencing factors of 1-year dysfunction of autogenous arteriovenous fistulas （AVF） in patients with hemodialysis. Method： A total of 83 hemodialysis patients with end-stage renal disease admitted to Jiujiang Third People's Hospital from August 2018 to October 2023 were retrospectively selected， and those who 1-year dysfunction of AVF were included in the dysfunction group （n=40）， and those who 1-year without dysfunction of AVF were included in the non-dysfunction group （n=43）. The influencing factors of 1-year dysfunction of AVF were analyzed by logistic regression. Result： There were no significant differences in dialysis age， operation method， puncture method， body mass index （BMI）， radius artery diameter， cephalic vein diameter， parathyroid hormone， hemoglobin， total cholesterol， triglyceride， low density lipoprotein， urea nitrogen， creatinine and blood calcium between the two groups （Pgt;0.05）. The proportion of female gender， age ≥65 years old， hypoproteinemia during dialysis， diabetes mellitus and hypoproteinemia in the dysfunction group were higher than those in the non-dysfunction group， and the levels of blood phosphorus and platelet count were higher than those in the non-dysfunction group （Plt;0.05）. logistic regression analysis showed that female gender， old age， hypoproteinemia during dialysis， diabetes mellitus， hypoproteinemia， high blood phosphorus and high platelet count levels were independent risk factors for 1-year dysfunction of AVF in patients with hemodialysis （Plt;0.05）. Conclusion： In hemodialysis patients， the risk of dysfunction of AVF is higher in female gender， old age， hypoproteinemia during dialysis， hypoproteinemia， diabetes mellitus， high blood phosphorus and high platelet count. According to the related risk factors， targeted intervention can be combined to prolong the service life of AVF.

[Key words] End-stage renal disease Hemodialysis Autogenous arteriovenous fistulas Dysfunction of fistulas

First-author's address： Department of Vascular Surgery， Jiujiang Third People's Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.29.033

隨著臨床血液凈化技術(shù)的飛速發(fā)展，終末期腎病患者生存時間得到明顯延長，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計2030年全球腎臟替代治療患者將超過540萬例[1]。而建立安全、有效、使用持久的適宜血管通路是血液透析順利進(jìn)行的有力保障。自體動靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistulas，AVF）是臨床常用血管通路，其應(yīng)用可有效提升穿刺成功率，強(qiáng)化臨床療效，具有操作簡便、感染風(fēng)險低等優(yōu)勢[2]。然而，AVF壽命并不是永久性的，使用過程中可能會因多種因素導(dǎo)致其出現(xiàn)功能障礙，不能滿足透析需求，出現(xiàn)失功。AVF失功可使得透析質(zhì)量降低，對患者療效和預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響[3]。因此，如何建立AVF，并有效維持AVF的通暢，延長其使用壽命，預(yù)防AVF失功不良因素的發(fā)生顯得尤為重要。本研究回顧性分析九江市第三人民醫(yī)院收治的終末期腎病血液透析AVF患者的臨床資料，觀察1年內(nèi)AVF失功的危險因素，探討防治方法，旨在為延長血液透析患者AVF的使用時間，為血液透析提供有力保障提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院2018年8月—2023年10月治療的83例終末期腎病血液透析患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為終末期腎病[4]，行維持性血液透析；（2）建立AVF 1年；（3）年齡≥18歲；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）過度壓迫引發(fā)內(nèi)瘺堵塞；（2）合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變；（3）合并惡性腫瘤；（4）長期使用抗血小板或抗凝藥物；（5）合并精神障礙或腦血管意外。AVF 1年失功者40例納入失功組，1年未失功者43例納入未失功組。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 從醫(yī)院病歷管理信息系統(tǒng)中導(dǎo)出患者資料。（1）基本資料。性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、透析齡、糖尿病病史等。記錄患者是否出現(xiàn)透析中低血壓，透析中低血壓定義：收縮壓下降超過20 mmHg或平均動脈壓下降超過10 mmHg，并伴嘔吐、惡心、嗜睡、困倦、頭痛、呼吸困難、煩躁等低血壓癥狀。（2）治療相關(guān)資料。手術(shù)方式（側(cè)側(cè)吻合、端端吻合、端側(cè)吻合）、穿刺方式（繩梯式、扣眼式）等。（3）實驗室指標(biāo)。外周血白蛋白、甲狀旁腺激素、血磷、血鈣、血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯、血小板計數(shù)、肌酐、尿素氮水平，低白蛋白血癥指血清白蛋白水平不足35 g/L。失功組患者為證實AVF失功時的實驗室指標(biāo)數(shù)據(jù)，未失功組為AVF使用1年時的數(shù)據(jù)。（4）血管超聲資料。術(shù)前頭靜脈、橈動脈內(nèi)徑。

1.2.2 AVF功能評估 使用超聲（邁瑞，Resona7）評估AVF功能，線陣探頭，頻率10 MHz?；颊咂脚P，外展肢體，受檢部位暴露。二維圖像測定吻合口內(nèi)徑，觀察靜脈管腔大小與走行等，明確狹窄、血栓等情況，測定血管內(nèi)血流量水平。失功的診斷參照文獻(xiàn)[5]《中國血液透析用血管通路專家共識（第2版）》：（1）觸診顯示內(nèi)瘺搏動減弱甚至消失，聽診未聞及血管雜音；（2）透析時血流量不足，體外循環(huán)管路出現(xiàn)抽動；（3）內(nèi)瘺處表皮溫度降低；（4）超聲提示AVF阻塞；（5）血流量不足180 mL/min。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用Excel錄入，通過SPSS 21.0軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用字2檢驗；計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；以logistic回歸分析AVF失功危險因素。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液透析患者AVF失功的單因素分析

失功組與未失功組透析齡、手術(shù)方式、穿刺方法、BMI、橈動脈直徑、頭靜脈直徑、甲狀旁腺激素、血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、尿素氮、肌酐、血鈣比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；失功組女性、年齡≥65歲、透析中出現(xiàn)低血壓、糖尿病、低蛋白血癥占比均高于未失功組，血磷、血小板計數(shù)水平均高于未失功組（Plt;0.05）。見表1。

2.2 血液透析患者AVF失功的多因素logistic回歸分析

將表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)項納入logistic回歸模型，以AVF失功情況作為應(yīng)變量，并進(jìn)行賦值：AVF失功情況（未失功=0，失功=1）、性別（男性=0，女性=1）、年齡（lt;65歲=0，≥65歲=1）、糖尿?。o=0，有=1）、透析中低血壓（否=0，是=1）、低蛋白血癥（否=0，是=1），血磷和血小板計數(shù)均為原始值。logistic回歸分析顯示：女性、高齡、透析中低血壓、糖尿病、低蛋白血癥、高血磷、高血小板計數(shù)水平是血液透析患者AVF失功的獨立危險因素（Plt;0.05），見表2。

3 討論

終末期腎病患者維持性血液透析的順利進(jìn)行有賴于一個功能良好且維持時間長的透析通路的建立，其中，AVF以其血流量充足、使用壽命長等優(yōu)勢成為血液透析首選血管通路類型[6]。然而，AVF長期使用過程中，在多重因素的影響下不可避免會出現(xiàn)并發(fā)癥而導(dǎo)致AVF失功，AVF失功的發(fā)生不僅影響血液透析的順利進(jìn)行，同時也嚴(yán)重影響透析質(zhì)量，增加患者疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7-8]。

有研究顯示，AVF 1、2年初始通暢率分別為60%、51%，1、2年輔助通暢率分別為71%、64%[9]。該結(jié)果說明AVF失功率較高，故如何延長AVF壽命成為臨床AVF管理中的重要內(nèi)容之一。本研究顯示，女性患者AVF失功風(fēng)險高于男性，相較于男性，女性血管直徑小，血管條件相對較差，而血管條件對于AVF的建立和維持具有決定性作用，因此女性患者往往更易發(fā)生AVF失功[10]。年齡也是影響AVF功能的重要因素，年齡≥65歲的血液透析患者AVF失功風(fēng)險明顯高于lt;65歲患者。高齡患者組織器官功能較差，血管脆、細(xì)，彈性下降，且部分患者伴有粥樣硬化，出現(xiàn)一定程度的血管損傷，管腔較為狹窄，血栓易于形成，從而使得AVF失功風(fēng)險增高。此外，本研究中存在糖尿病患者的AVF失功風(fēng)險達(dá)到無糖尿病患者的2.421倍，分析糖尿病患者更易出現(xiàn)AVF失功的原因，一方面糖尿病在血管損傷中發(fā)揮的作用已得到公認(rèn)，糖尿病患者高糖環(huán)境可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)動脈粥樣硬化；糖基化可抑制血管舒張因子如一氧化氮等的分泌，引發(fā)管腔狹窄；另外糖尿病還可導(dǎo)致機(jī)體血管內(nèi)膜增生、血管重構(gòu)、血栓形成，從而誘發(fā)AVF失功[11-12]。

Gyori等[13]研究認(rèn)為，高血小板計數(shù)水平是內(nèi)瘺失功的獨立危險因素，本研究與其研究結(jié)果一致。血小板計數(shù)水平高說明血液黏稠度大，易發(fā)生AVF失功。本研究中發(fā)生透析中低血壓患者的AVF失功風(fēng)險達(dá)到未發(fā)生透析中低血壓患者的1.986倍，低血壓發(fā)生時，患者血管充盈度降低，使血流量減少，血流速度變慢，影響吻合口附近血流水平，使其處于相對低速狀態(tài)，增加AVF失功風(fēng)險[14]。本研究還顯示，低蛋白血癥是AVF失功的危險因素，提示機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)對血液透析患者AVF通暢維持具有重要意義。血清白蛋白表達(dá)水平在一定程度上反映了機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，AVF引發(fā)血管內(nèi)皮損傷，而低蛋白血癥影響了受損內(nèi)皮修復(fù)，增加AVF失功風(fēng)險[15]。Supomo等[16]研究也顯示，低白蛋白血癥是導(dǎo)致AVF通暢時間縮短的常見因素。李濤等[17]研究顯示，鈣磷乘積升高可促進(jìn)血管鈣化，使血管舒縮能力下降，僵硬度升高，更易引發(fā)血管狹窄甚至閉塞。鈣磷代謝紊亂是維持性血液透析患者常見并發(fā)癥，本研究中失功組與未失功組血鈣水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異，但失功組血磷水平明顯高于未失功組，且高血磷是導(dǎo)致AVF失功的獨立危險因素。高磷血癥與血管鈣化密切相關(guān)，可促進(jìn)血管損傷，包括血管鈣化、動脈彈性降低、內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂等，增加AVF失功風(fēng)險[18]。

綜上所述，女性、高齡、透析中低血壓、低蛋白血癥、糖尿病及高血磷、高血小板計數(shù)水平血液透析患者AVF失功風(fēng)險較高，針對相關(guān)危險因素，可結(jié)合開展針對性干預(yù)，延長AVF使用壽命。

參考文獻(xiàn)

[1]孟令強(qiáng)，董偉，陳秀敏，等.自我管理能力集束干預(yù)對終末期腎病血液透析患者臨床依從性和治療結(jié)局的作用[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2021，30（11）：1011-1016.

[2] BENTATA Y，HAMDI F，AL ZAARIR H，et al.Cutaneous necrosis of the arteriovenous fistula puncture site in chronic hemodialysis： a historical complication or an ever-present threat. A series of 26 cases[J].Hemodial Int，2021，25（1）：29-34.

[3] HU X，LI B，MAO J，et al.Hemodialysis arteriovenous fistula dysfunction： retrospective comparison of post-thrombotic percutaneous endovascular interventions with pre-emptive angioplasty[J].Ann Vasc Surg，2022，84（7）：286-297.

[4]中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會.中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會第六次全國學(xué)術(shù)會議專題報告[M].中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會，2002：105-107.

[5]中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心分會血管通路工作組.中國血液透析用血管通路專家共識（第2版）[J].中國血液凈化，2019，18（6）：365-381.

[6]王輝，周文秀.彩色多普勒超聲對自體動靜脈內(nèi)瘺成熟度的評估作用研究[J].影像科學(xué)與光化學(xué)，2020，38（6）：967-970.

[7] WU Y，WANG F，WANG T，et al.Association of retinol-binding protein 4 with arteriovenous fistula dysfunction in hemodialysis patients[J].Blood Purif，2021，50（6）：906-913.

[8]王濤，王蘊若，王惠新，等.維持性血液透析患者AVF早期失功的危險因素分析[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2024，44（1）：121-125.

[9] STEGMAYR B，WILLEMS C，GROTH T，et al.Arteriovenous access in hemodialysis： a multidisciplinary perspective for future solutions[J].Int J Artif Organs，2021，44（1）：3-16.

[10] WEN M，LI Z，LI J，et al.Risk factors for primary arteriovenous fistula dysfunction in hemodialysis patients： a retrospective survival analysis in multiple medical centers[J].Blood Purif，2019，48（3）：276-282.

[11]許姝琦，唐利軍，曹維，等.終末期腎病患者橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺初級通暢率影響因素的回顧性隊列研究[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2023，32（1）：15-20.

[12]楊曉琳，莊峰，仙淑麗，等.維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺早期失功的影響因素分析[J].中國血液凈化，2023，22（11）：871-875.

[13] GYORI G P，EILENBERG W，DITTRICH L，et al.

Preoperative ultrasound improves patency and cost effectiveness in arteriovenous fistula surgery[J].J Vasc Surg，2019，69（2）：526-531.

[14]黃文怡，萬恒，劉正軍.血液透析患者人工血管移植物內(nèi)瘺功能障礙的影響因素分析[J].中華腎臟病雜志，2022，38（1）：1-8.

[15]武玲宇，樊佩琦，郭罡玲，等.非糖尿病維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺失功的影響因素分析[J].中國血液凈化，2022，21（7）：530-535.

[16] SUPOMO S，WAHYUNIGRUM S S，NUGRAHA A A.The predictive factors of arteriovenous fistula maturation in patients with end-stage renal disease[J].J Vasc Access，2020，25：28-34.

[17]李濤，謝賽.鈣磷乘積與營養(yǎng)控制狀況評分預(yù)測自體動靜脈內(nèi)瘺功能不良術(shù)后再失功的價值[J].臨床腎臟病雜志， 2023，23（6）：474-479.

[18]周敏，盧方平.高磷血癥對自體動靜脈內(nèi)瘺功能不良/失功再次手術(shù)后通暢率的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2018，98（42）：3406-3410.

（收稿日期：2024-03-08） （本文編輯：陳韻）