【摘要】 目的：探討重癥腦出血術(shù)后肺部感染患者聯(lián)合纖維支氣管鏡（纖支鏡）吸痰灌洗與機(jī)械排痰治療對(duì)肺功能和炎癥因子的影響。方法：選擇龍南市第一人民醫(yī)院2021年9月—2023年9月收治的重癥腦出血術(shù)后肺部感染患者60例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為機(jī)械組和纖支鏡組，各30例。兩組均給予基礎(chǔ)治療，機(jī)械組采用振動(dòng)排痰機(jī)進(jìn)行常規(guī)機(jī)械排痰，纖支鏡組采用纖支鏡吸痰灌洗聯(lián)合機(jī)械排痰治療。比較兩組胸部X線平片療效，評(píng)價(jià)患者的肺部感染情況[臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）]，并測(cè)定患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)[動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）]、肺功能[氣道峰壓（Ppeak）、平臺(tái)壓（Pplat）、氣道阻力（Raw）、驅(qū)動(dòng)壓（DP）、動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性（Cdyn）]和炎癥因子[降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）]水平。

結(jié)果：纖支鏡組治療總有效率明顯高于機(jī)械組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組治療后CPIS、PaCO2和血清CRP、IL-6、PCT水平均較治療前明顯降低，且纖支鏡組均顯著低于機(jī)械組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組治療后PaO2、氧合指數(shù)和SpO2均較治療前明顯升高，且纖支鏡組均顯著高于機(jī)械組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；纖支鏡組治療3 d、1周后的Ppeak、Pplat、Raw、DP均顯著低于機(jī)械組，Cdyn均顯著高于機(jī)械組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：對(duì)重癥腦出血術(shù)后肺部感染患者行纖支鏡吸痰灌洗和機(jī)械排痰聯(lián)合治療能獲得理想效果，患者的肺部感染情況和肺通氣功能得到有效改善。

【關(guān)鍵詞】 纖維支氣管鏡吸痰灌洗 機(jī)械排痰 肺部感染 肺功能 炎癥因子

Influence of Fiberoptic Bronchoscopy Sputum Aspiration and Lavage Combined with Mechanical Expectoration on Pulmonary Function and Inflammatory Factors in Patients with Pulmonary Infection after Severe Cerebral Hemorrhage Surgery/LI Junyi， CHEN Lu， ZHANG Wenbo， XU Weisheng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（29）： 0-101

[Abstract] Objective： To explore the influence of combination of fiberoptic bronchoscopy sputum aspiration and lavage combined with mechanical expectoration on pulmonary function and inflammatory factors in patients with pulmonary infection after severe cerebral hemorrhage surgery. Method： A total of 60 patients with pulmonary infection after severe cerebral hemorrhage surgery treated in the First People's Hospital of Longnan City from September 2021 to September 2023 were selected as the study objects and randomly divided into mechanical group and fiberoptic bronchoscopy group， with 30 cases in each group. Both groups were given basic treatment， the mechanical group was treated with vibration expectoration machine for mechanical expectoration， and the fiberoptic bronchoscopy group was treated with fiberoptic bronchoscopy sputum aspiration and lavage combined with mechanical expectoration. The curative effect of chest X-ray plain film was compared between the two groups. The pulmonary infection [clinical pulmonary infection score （CPIS）] of patients were evaluated， and the arterial blood gas indexes [arterial partial pressure of oxygen （PaO2）， oxygenation index， arterial partial pressure of carbon dioxide （PaCO2）， percutaneous arterial oxygen saturation （SpO2）]， pulmonary function [peak airway pressure （Ppeak）， plateau pressure （Pplat）， airway resistance （Raw）， driving pressure （DP）， dynamic lung compliance （Cdyn）] and and inflammatory factors [procalcitonin （PCT）， interleukin-6 （IL-6）， C reactive protein （CRP）] of patients were measured. Result： The total effective rate of fiberoptic bronchoscopy group was significantly higher than that of mechanical group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. CPIS， PaCO2 and the levels of serum CRP， IL-6 and PCT in both groups after treatment were significantly lower than those before treatment， and those in the fiberoptic bronchoscopy group were significantly lower than those in the mechanical group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. PaO2， oxygenation index and SpO2 in both groups after treatment were significantly higher than those before treatment， and those in the fiberoptic bronchoscopy group were significantly higher than those in the the mechanical group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Ppeak， Pplat， Raw and DP in fiberoptic bronchoscopy group after 3 days and 1 week of treatment were significantly lower than those in mechanical group， and Cdyn were significantly higher than those in mechanical group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： The combined treatment of fiberoptic bronchoscopy sputum aspiration and lavage and mechanical expectoration for patients with pulmonary infection after severe cerebral hemorrhage surgery can achieve ideal curative effect， and the patients' pulmonary infection and pulmonary ventilation function can be effectively improved.

[Key words] Fiberoptic bronchoscopy sputum aspiration and lavage Mechanical expectoration Pulmonary infection Pulmonary function Inflammatory factors

First-author's address： Department of Critical Care Medicine， the First People's Hospital of Longnan City， Longnan 341700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.29.022

腦出血好發(fā)于中老年人群，尤其重癥患者因長(zhǎng)期臥床、機(jī)械通氣及手術(shù)侵入操作等因素共同作用，導(dǎo)致肺部感染風(fēng)險(xiǎn)急劇增加[1]。為防止痰液阻塞使患者血氧飽和度失衡，加重昏迷、感染程度，引發(fā)呼吸衰竭，臨床上常采用機(jī)械排痰的方式對(duì)患者的呼吸道炎性分泌物進(jìn)行處理，但因此類患者分泌物較多且黏稠度較大，痰液多滯留在氣道深部，單純依靠機(jī)械排痰無法幫助患者徹底排出，將加大抗感染治療難度，影響預(yù)后康復(fù)效果。纖維支氣管鏡（纖支鏡）目前已廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的臨床診斷和治療[2-3]，但較少與機(jī)械排痰聯(lián)合用于肺部感染患者中。本研究旨在探討對(duì)重癥腦出血術(shù)后發(fā)生肺部感染的患者聯(lián)合纖支鏡吸痰灌洗和機(jī)械排痰治療的效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在龍南市第一人民醫(yī)院2021年9月—2023年9月收治的重癥腦出血術(shù)后發(fā)生肺部感染的患者中選取60例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）重癥腦出血，需行手術(shù)治療；（2）術(shù)后發(fā)生肺部感染，符合文獻(xiàn)[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）對(duì)研究所用藥物無過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾??；（2）伴有嚴(yán)重心功能障礙；（3）依從性差。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)將患者分為機(jī)械組和纖支鏡組，各30例。患者家屬對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)吸氧和營(yíng)養(yǎng)支持，以及抗感染、止咳化痰和霧化治療。

機(jī)械組采用常規(guī)機(jī)械排痰治療，其操作步驟為：首先將吸入用布地奈德混懸液（生產(chǎn)廠家：健康元海濱藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20203343，規(guī)格：2 mL︰0.5 mg）1 mL與吸入用乙酰半胱氨酸溶液（生產(chǎn)廠家：ZAMBON ITALIA S.R.L，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字HJ20150548，規(guī)格：3 mL︰0.3 g）3 mL混合后經(jīng)霧化吸入20 min以濕潤(rùn)稀化痰液，隨后使用醫(yī)用振動(dòng)排痰機(jī)PTJ-300A[淄博芙萊特醫(yī)療設(shè)備有限公司，魯食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第2540373號(hào)]，選擇振動(dòng)頻率15～30 Hz、振動(dòng)時(shí)間10 min/次協(xié)助患者進(jìn)行排痰，2次/d。連續(xù)治療1周。

纖支鏡組機(jī)械排痰方式與機(jī)械組相同，并在患者振動(dòng)排痰操作后增加纖支鏡吸痰灌洗治療，4次/周，其操作步驟為：常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的血壓、血氧飽和度等，鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：鄭州卓峰制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20044283，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）30 mg霧化吸入30 min后，通過氣管套管置入BF-Q290型纖支鏡（奧林巴斯醫(yī)療株式會(huì)社，國械注進(jìn)20183062271）至感染肺段，吸出黏稠痰液、使用活檢鉗搗碎痰痂血痂后使用37 ℃生理鹽水按照1 mL/（kg·次）的劑量緩慢注入亞段支氣管及肺葉等病變部位反復(fù)灌洗2～4次，每次灌洗量少于100 mL，并將每次的灌洗液經(jīng)負(fù)壓瓶回收，至管腔各段無明顯分泌物后撤出纖支鏡。連續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療后的胸部X線平片效果。顯效：胸部X線平片檢查結(jié)果顯示肺部病灶陰影消失面積≥50%；有效：25%≤肺部病灶陰影消失面積lt;50%；無效：肺部病灶陰影消失面積lt;25%或陰影面積增大?？傆行?顯效+有效。（2）肺部感染情況。采用臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）從體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物等7項(xiàng)指標(biāo)對(duì)兩組患者治療前后肺部感染的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，最高為12分，分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重[5]。（3）動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)及肺氧合能力。通過血?dú)夥治鰞x（理邦i15）測(cè)定兩組患者治療前后的動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2），采用氧氣濃度監(jiān)測(cè)儀（湖南海路生物科技有限公司，湘械注準(zhǔn)20202070835，YC-01型）測(cè)定吸入氧濃度（FiO2），采用血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀（深圳市理邦精密儀器股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20162071062，H100A型）測(cè)定經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2），并計(jì)算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。（4）肺功能。呼吸機(jī)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，國械注準(zhǔn)20153080670，SV300型）設(shè)置呼氣末正壓（PEEP）為5 cmH2O，測(cè)定并比較兩組患者治療前及治療3 d、1周后的氣道峰壓（Ppeak）、平臺(tái)壓（Pplat）、氣道阻力（Raw）、動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性（Cdyn）水平，計(jì)算驅(qū)動(dòng)壓（DP），DP=Pplat-PEEP。（5）炎癥因子指標(biāo)。分別于治療前和治療后抽取兩組患者5 mL的空腹靜脈血，經(jīng)離心處理提取上層血清，采用散射比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白（CRP）、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）測(cè)定白細(xì)胞介素-6（IL-6）、間接化學(xué)發(fā)光法測(cè)定降鈣素原（PCT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

進(jìn)行數(shù)據(jù)分析的統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 22.0。計(jì)數(shù)資料如性別、胸部X線平片療效等用率（%）表示，行字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料如年齡、體重指數(shù)（BMI）、肺功能和炎癥因子水平等用（x±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

機(jī)械組男18例，女12例；年齡42～75歲，平均（60.1±4.8）歲；體重指數(shù)（BMI）19.5～27.0 kg/m2，平均（23.2±1.2）kg/m2；腦出血類型：腦葉出血14例，基底節(jié)區(qū)出血16例。纖支鏡組男20例，女10例；年齡40～72歲，平均（59.4±4.1）歲；BMI 20.0～27.2 kg/m2，平均（23.6±1.1）kg/m2；腦出血類型：腦葉出血11例，基底節(jié)區(qū)出血19例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組胸部X線平片療效比較

纖支鏡組總有效率為96.67%，較機(jī)械組的73.33%明顯高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.405，P=0.026），見表1。

2.3 兩組肺部感染情況比較

兩組患者治療前的CPIS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組CPIS均較治療前明顯降低，且纖支鏡組較機(jī)械組明顯更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)及肺氧合能力比較

兩組患者治療前各指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組PaCO2均較治療前降低，且纖支鏡組較機(jī)械組明顯更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；治療后，兩組PaO2、氧合指數(shù)和SpO2水平均較治療前升高，且纖支鏡組較機(jī)械組均明顯更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組肺功能比較

治療前，兩組肺功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；與治療前比較，兩組治療3 d、1周后的Ppeak、Pplat、Raw和DP均降低，纖支鏡組均更低，Cdyn均升高，纖支鏡組均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

2.6 兩組炎癥因子水平比較

兩組患者治療前的炎癥因子水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組治療后CRP、IL-6、PCT水平均較治療前明顯降低，且纖支鏡組上述指標(biāo)水平均較機(jī)械組顯著低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表5。

3 討論

重癥腦出血患者多數(shù)年齡偏大，身體代謝功能下降，使手術(shù)造成的機(jī)體損傷恢復(fù)緩慢、術(shù)后行動(dòng)難以早期恢復(fù)正常，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸道分泌物無法及時(shí)清理，引起病原微生物生長(zhǎng)繁殖，增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[6]。同時(shí)肺部感染將影響患者的呼吸功能，嚴(yán)重時(shí)可造成患者呼吸衰竭，導(dǎo)致窒息。清除肺部黏稠分泌物、恢復(fù)氣管通氣是提高治療效果的關(guān)鍵，機(jī)械振動(dòng)排痰和纖支鏡吸痰灌洗均為目前臨床常見且已廣泛應(yīng)用的治療方法[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，纖支鏡組胸部X線平片總有效率較機(jī)械組明顯高，提示重癥腦出血術(shù)后肺部感染患者通過纖支鏡吸痰灌洗和機(jī)械排痰結(jié)合治療，效果較僅使用機(jī)械排痰治療更佳。這是因?yàn)闄C(jī)械排痰主要是通過振動(dòng)排痰機(jī)振動(dòng)起到松動(dòng)痰液、利于咳出的作用，但因重癥腦出血術(shù)后肺部感染患者痰液分泌較多且較為黏稠，單純依靠機(jī)械排痰患者無法自主將大量痰液排出[9]。而纖支鏡吸痰灌洗可在纖支鏡引導(dǎo)下觀察氣管通氣情況并在直視下針對(duì)性進(jìn)行吸痰操作，同時(shí)能通過肺泡灌洗徹底清除呼吸道內(nèi)的分泌物，有助于改善患者氣道阻塞癥狀[10-11]，二者聯(lián)用時(shí)能有效提高肺部感染治療效果。

IL-6屬于多功能糖蛋白，在感染和炎癥發(fā)生后大量表達(dá)且水平迅速升高[12]，其與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，并能誘導(dǎo)CRP和PCT升高。急性時(shí)相反應(yīng)蛋白CRP的升高出現(xiàn)在感染發(fā)生后6～8 h，巔峰數(shù)值為正常值的數(shù)百倍，急劇下降則發(fā)生在感染消失后。PCT則由肺和腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生，其水平變化可判定肺和腸感染情況[13-15]?？梢?，上述指標(biāo)變化情況在臨床上均可對(duì)感染的嚴(yán)重程度進(jìn)行判定。Ppeak和Raw作為判斷氣道阻塞的常用指標(biāo)，可反映患者呼吸道內(nèi)部氣體流通受阻情況，氣流受限嚴(yán)重程度加劇時(shí)，其值將隨之增高，而反映肺組織擴(kuò)張能力的Cdyn則下降。Pplat為吸氣時(shí)的肺泡壓力，壓力過高則肺泡破裂等風(fēng)險(xiǎn)增加。DP則反映通氣過程的肺應(yīng)力，Pplat和DP同時(shí)升高，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[16-18]?？梢?，各項(xiàng)肺功能指標(biāo)水平的變化可有效反映患者肺功能損傷情況。本研究中兩組治療后CPIS、PaCO2和CRP、IL-6、PCT水平均較治療前明顯降低，PaO2、氧合指數(shù)和SpO2水平均較治療前明顯升高，纖支鏡組各項(xiàng)指標(biāo)均較機(jī)械組優(yōu)；纖支鏡組治療3 d、1周后Ppeak、Pplat、Raw和DP均低于機(jī)械組，Cdyn均高于機(jī)械組。結(jié)果提示，經(jīng)過排痰治療后，兩組重癥腦出血術(shù)后肺部感染患者的肺功能和肺部感染情況均得到明顯改善，炎癥反應(yīng)明顯緩解，且聯(lián)用纖支鏡較單純機(jī)械排痰效果更佳。原因在于，腦出血后肺部感染患者支氣管黏膜充血腫脹、膿性分泌物滯留無法及時(shí)排出，將導(dǎo)致氣道受阻從而影響肺功能，同時(shí)由于滲入肺部與氣管的霧化治療藥物濃度不足使分泌物和致病菌無法被及時(shí)清除，故感染難以控制[19]。機(jī)械排痰與纖支鏡吸痰灌洗均能將患者氣管內(nèi)的分泌物排出體外，而聯(lián)合使用對(duì)病變部位分泌物的清除更徹底，針對(duì)性清理病灶能有效改善患者通氣障礙和黏膜充血，使患者肺功能提高、機(jī)體炎癥反應(yīng)減輕[20]。

綜上，對(duì)重癥腦出血術(shù)后肺部感染患者用纖支鏡吸痰灌洗與機(jī)械排痰共同治療能有效改善患者肺功能，減輕炎癥反應(yīng)，治療效果理想。

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（收稿日期：2024-02-27） （本文編輯：陳韻）