【摘要】目的 探討213例行甲狀腺全切除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的相關(guān)因素，并制定應(yīng)對措施，以期降低低鈣血癥的發(fā)生風(fēng)險，進(jìn)而改善預(yù)后。方法 回顧性分析瓊中黎族苗族自治縣人民醫(yī)院2019年1月至2023年10月收治的行甲狀腺全切術(shù)治療的213例患者的臨床資料，根據(jù)患者術(shù)后7 d內(nèi)血鈣濃度的不同分為正常組（151例，血鈣濃度≥2.10 mmol/L）和低鈣血組（62例，血鈣濃度lt;2.10 mmol/L），統(tǒng)計兩組患者的臨床資料，并進(jìn)行單因素、多因素Logistic回歸分析，篩選行甲狀腺全切除術(shù)后患者發(fā)生低鈣血癥的影響因素。結(jié)果 低鈣血組中雙側(cè)病變、合并橋本甲狀腺炎、病理類型為惡性、甲狀旁腺意外切除、頸部淋巴結(jié)清掃的患者占比均高于正常組；將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，甲狀腺全切除術(shù)后患者發(fā)生低鈣血癥為因變量，納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，雙側(cè)病變、合并橋本甲狀腺炎、惡性病變、甲狀旁腺意外切除、存在頸部淋巴結(jié)清掃均為影響甲狀腺全切除術(shù)后患者發(fā)生低鈣血癥的危險因素（OR=1.562、1.684、1.587、1.766、1.699，均Plt;0.05）。結(jié)論 雙側(cè)病變、合并橋本甲狀腺炎、惡性病變、甲狀旁腺意外切除、存在頸部淋巴結(jié)清掃均為影響甲狀腺全切除術(shù)后患者發(fā)生低鈣血癥的危險因素，臨床上應(yīng)基于上述因素為患者制定針對性應(yīng)對措施以期降低低鈣血癥的發(fā)生風(fēng)險，進(jìn)而改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】低鈣血癥 ; 甲狀腺全切除術(shù) ; 危險因素

【中圖分類號】R736.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.11.0093.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.11.030

甲狀腺疾病屬于臨床常見病，包含甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺癌等，多行甲狀腺切除術(shù)治療，而甲狀腺全切除術(shù)為甲狀腺癌和甲狀腺結(jié)節(jié)的常見治療選擇，雖然于術(shù)中應(yīng)用甲狀旁腺保護技術(shù)，但術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥的情況仍較多。低血鈣癥屬于鈣代謝紊亂，即血鈣低于正常值的現(xiàn)象，低鈣血癥患者的主要表現(xiàn)為口唇、手足出現(xiàn)麻木感，更甚者會出現(xiàn)膈肌、喉肌痙攣，隨著時間的推移，有可能會致使患者出現(xiàn)記憶喪失、幻覺等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活健康，而部分無癥狀性的低鈣血癥患者自身血鈣濃度低于正常范圍，即便無對應(yīng)的癥狀表現(xiàn)，亦存在潛在的危險[1]。有相關(guān)研究顯示，甲狀腺全切除術(shù)術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的主要原因為術(shù)中破壞甲狀腺旁腺腺體血供，減弱患者甲狀旁腺功能，進(jìn)而導(dǎo)致低鈣血癥發(fā)生[2-3]?；诖?，本研究通過納入213例行甲狀腺全切術(shù)治療的患者，并對其術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的具體危險因素進(jìn)行深入分析，旨在為降低低鈣血癥的發(fā)生風(fēng)險提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析瓊中黎族苗族自治縣人民醫(yī)院2019年1月至2023年10月收治的行甲狀腺全切術(shù)治療的213例患者的臨床資料，依據(jù)術(shù)后7 d內(nèi)血鈣濃度的不同將其劃分為正常組（151例，血鈣濃度≥2.10 mmol/L）和低鈣血組（62例，血鈣濃度lt;2.10 mmol/L）。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴所有患者與《中國甲狀腺疾病診治指南：甲狀腺疾病的實驗室及輔助檢查》 [4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合，且病理類型為甲狀腺癌或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；⑵符合全切除術(shù)的相關(guān)適應(yīng)證；⑶術(shù)前未接受過頸部放射性治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并腎衰竭、急性胰腺炎等影響甲狀旁腺激素水平變化的疾病；⑵同期參與其他同類型的臨床試驗；⑶合并嚴(yán)重心血管疾??；⑷合并高磷血癥、維生素D缺乏等鈣磷代謝類疾病；⑸合并骨轉(zhuǎn)移疾病。本研究經(jīng)瓊中黎族苗族自治縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 統(tǒng)計兩組患者的臨床資料，包括性別、家族史（有、無）、BMI、年齡（lt;45歲、45～60歲、gt;60歲）、病變范圍（單側(cè)、雙側(cè)）、是否合并橋本甲狀腺炎、病理類型（良性、惡性）、是否甲狀旁腺意外切除、是否存在頸部淋巴結(jié)清掃。同時采集患者術(shù)前空腹靜脈血2 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，分離上層血清，并將血清進(jìn)行低溫保存，采用電化學(xué)免疫發(fā)光法測定血清甲狀旁腺激素（PTH），血清PTHlt;15 ng/L為PTH降低[5]。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴單因素分析。統(tǒng)計兩組患者的一般資料，進(jìn)行單因素分析。⑵多因素Logistic回歸分析。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，甲狀腺全切除術(shù)后患者發(fā)生低鈣血癥為因變量，納入多因素Logistic回歸分析，篩選導(dǎo)致甲狀腺全切除術(shù)后患者發(fā)生低鈣血癥的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布，用（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；以多因素Logistic回歸分析篩選甲狀腺全切除術(shù)后患者發(fā)生低鈣血癥的影響因素。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響甲狀腺全切除術(shù)后患者發(fā)生低鈣血癥的單因素分析 低鈣血組中雙側(cè)病變、合并橋本甲狀腺炎、病理類型為惡性、甲狀旁腺意外切除、頸部淋巴結(jié)清掃的患者占比均高于正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 影響甲狀腺全切除術(shù)后患者發(fā)生低鈣血癥的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，甲狀腺全切除術(shù)后患者發(fā)生低鈣血癥為因變量，自變量具體的賦值情況見表2；納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，雙側(cè)病變、合并橋本甲狀腺炎、惡性病變、甲狀旁腺意外切除、存在頸部淋巴結(jié)清掃均為影響甲狀腺全切除術(shù)后患者發(fā)生低鈣血癥的危險因素（OR=1.562、1.684、1.587、1.766、1.699），效應(yīng)值均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

低鈣血癥分為永久性和暫時性兩種，是甲狀腺全切術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥，其作為一種代謝性疾病，主要因機體缺乏維生素D、甲狀旁腺機能減退等因素引發(fā)，術(shù)中損傷甲狀旁腺會導(dǎo)致血中的甲狀旁腺激素濃度顯著降低，致使骨中大量磷、鈣的沉積，患者易發(fā)生低血鈣現(xiàn)象，進(jìn)而促使機體神經(jīng)肌肉的興奮性異常升高，患者表現(xiàn)為肌肉抽搐現(xiàn)象，影響其健康。甲狀腺術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的機制尚未明確，認(rèn)為其是多因素的，相關(guān)研究表明，對術(shù)中患者實施自體移植能夠?qū)谞钆韵俟δ苷系K起到預(yù)防作用，但在實踐中，還是不能避免出現(xiàn)術(shù)后低血鈣癥情況[6-7]。因此，尋找影響術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的危險因素，減少低鈣血癥的發(fā)生是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，雙側(cè)病變、合并橋本甲狀腺炎、惡性病變、甲狀旁腺意外切除、存在頸部淋巴結(jié)清掃均為影響甲狀腺全切除術(shù)后患者發(fā)生低鈣血癥的危險因素。分析其原因可能在于，雙側(cè)病變的甲狀腺疾病患者需要切除的范圍更廣，會增加對甲狀旁腺的損傷，進(jìn)而提高患者甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率，造成鈣代謝紊亂，引發(fā)低鈣血癥；而相對雙側(cè)病變，單側(cè)病變患者在受損時可對側(cè)甲狀旁腺發(fā)揮代償功能，故而低鈣血癥發(fā)生概率相對較低[8]。橋本甲狀腺炎多伴濾泡細(xì)胞破壞，同時多數(shù)橋本甲狀腺炎患者隨病情進(jìn)展易出現(xiàn)甲狀腺腫大現(xiàn)象，同時腺體邊界較為模糊，使得解剖困難，進(jìn)而增加術(shù)后出血量和延長手術(shù)時間，加重甲狀旁腺的受損程度，導(dǎo)致血運障礙和術(shù)后水腫，增大患者實施甲狀腺術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的風(fēng)險[9]。在引起甲狀腺全切術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的危險因素中，病理類型被認(rèn)為是主要因素之一[10]。惡性的甲狀腺病變患者在進(jìn)行手術(shù)時創(chuàng)傷較大，易導(dǎo)致甲狀旁腺受到擠壓刺激，同時需清掃周圍淋巴結(jié)，易損傷到甲狀旁腺周邊的血管，造成機體代謝失調(diào)，進(jìn)而造成術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生；此外，也有研究表明，和良性病變患者相比，惡性病變患者術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的風(fēng)險較高，這表明病灶惡性程度和患者甲狀腺切除術(shù)術(shù)后低鈣血癥存在較大的影響[11]。甲狀旁腺激素是調(diào)節(jié)患者血鈣的關(guān)鍵激素，而甲狀旁腺位于甲狀腺后的包膜內(nèi)，在行手術(shù)切除時易受到損傷及意外切除，而將甲狀旁腺意外切除會造成甲狀旁腺功能低下，因此甲狀腺全切除術(shù)術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的概率增加。對于病變范圍較大的患者來說，在手術(shù)切除全部病灶的同時，為避免病變組織轉(zhuǎn)移或者擴散需要對頸部淋巴結(jié)節(jié)進(jìn)行清掃，過程中可影響甲狀旁腺血供，且由于術(shù)中需要切除甲狀旁腺下動脈，會增加對甲狀旁腺的損傷，降低殘留腺體代償能力，因此易導(dǎo)致術(shù)后低血鈣癥的發(fā)生[12]。

基于上述研究結(jié)果，對于甲狀腺全切除術(shù)同時存在高危因素的患者，術(shù)前需要嚴(yán)格掌握患者手術(shù)適應(yīng)證，對于雙側(cè)病變、合并橋本甲狀腺炎、惡性病變、甲狀旁腺意外切除、存在頸部淋巴結(jié)清掃患者，可利用磁共振、CT、超聲等手段明確腫瘤及甲狀旁腺所處位置，術(shù)中嚴(yán)格認(rèn)真地對甲狀腺進(jìn)行分離，進(jìn)而對甲狀旁腺血供進(jìn)行有效的保護；同時，在明確甲狀旁腺位置后，接著再對淋巴結(jié)實施清掃，進(jìn)而減輕甲狀腺術(shù)中損傷患者甲狀旁腺的程度。為了避免甲狀旁腺血供出現(xiàn)問題，于實施甲狀腺切除術(shù)中，對有血供的甲狀腺被膜進(jìn)行保留，同時在對甲狀腺下動脈末支實施結(jié)扎時，應(yīng)盡量靠近甲狀腺實質(zhì)，進(jìn)而減輕手術(shù)對患者甲狀旁腺血供的影響。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺血供欠佳或不慎損傷，應(yīng)及時采取甲狀旁腺種植補救措施，盡量減少永久性低鈣血癥的發(fā)生。對于術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥者，需及時告知醫(yī)師并結(jié)合患者的癥狀加強查視，給予補鈣處理并及時復(fù)查，以緩解癥狀。

綜上，雙側(cè)病變、合并橋本甲狀腺炎、惡性病變、甲狀旁腺意外切除、存在頸部淋巴結(jié)清掃均為影響甲狀腺全切除術(shù)后患者發(fā)生低鈣血癥的危險因素，臨床上應(yīng)基于上述因素為患者制定針對性應(yīng)對措施以期降低低鈣血癥的發(fā)生風(fēng)險，進(jìn)而改善患者預(yù)后。

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作者簡介：張惠明，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：甲狀腺疾病的診療。