【摘要】目的 探討小兒陰囊急癥的診斷和急診手術(shù)探查治療的經(jīng)驗，為臨床診治小兒陰囊急癥提供參考。方法 回顧性分析2019年7月至2023年5月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院小兒外科接診的37例小兒陰囊急癥患兒的臨床資料?；純褐魇鲫幠夷[痛，依據(jù)臨床病史、體征表現(xiàn)、輔助檢查及手術(shù)確診，并進行針對性治療，所有患兒的隨訪時間均為6～12個月。結(jié)果 37例小兒陰囊急癥患兒中睪丸附件扭轉(zhuǎn)28例，其中右側(cè)15例，左側(cè)13例；急性睪丸附睪炎5例，右側(cè)3例，左側(cè)2例；睪丸扭轉(zhuǎn)4例，左右側(cè)各2例。5例急性睪丸附睪炎患兒均行保守治療后治愈，28例術(shù)前診斷為睪丸附件扭轉(zhuǎn)的患兒均行手術(shù)探查，睪丸附件扭轉(zhuǎn)術(shù)中均切除，手術(shù)均獲成功，術(shù)后3 d基本恢復(fù)正常，恢復(fù)快、療效好。4例術(shù)前診斷為睪丸扭轉(zhuǎn)的患兒術(shù)中探查扭轉(zhuǎn)側(cè)睪丸復(fù)位后睪丸完全壞死，后與患兒法定監(jiān)護人溝通，其中2例壞死睪丸保留，有2例壞死睪丸切除，同期4例均行對側(cè)睪丸固定處理。術(shù)后門診復(fù)查超聲，28例睪丸附件扭轉(zhuǎn)的患兒術(shù)后睪丸血供正常，睪丸無明顯萎縮，2例睪丸扭轉(zhuǎn)的患兒保留的扭轉(zhuǎn)側(cè)睪丸未見明顯血供，扭轉(zhuǎn)側(cè)睪丸有萎縮，固定側(cè)睪丸血供正常，睪丸無萎縮。結(jié)論 本研究中小兒陰囊急癥以睪丸附件扭轉(zhuǎn)為主，手術(shù)治療恢復(fù)快，療效好，建議首選手術(shù)治療；小兒睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病急進展很快，一旦患兒出現(xiàn)陰囊急癥癥狀需盡快入院就診并進行手術(shù)治療挽救扭轉(zhuǎn)側(cè)睪丸；急性睪丸附睪炎首選保守治療。

【關(guān)鍵詞】小兒陰囊急癥 ; 睪丸附件扭轉(zhuǎn) ; 睪丸扭轉(zhuǎn) ; 急性睪丸附睪炎

【中圖分類號】R726.9 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.11.0133.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.11.041

小兒陰囊急癥是小兒泌尿外科常見疾病，是以陰囊紅腫、疼痛或陰囊內(nèi)容物伴發(fā)局部體征和全身癥狀的一組臨床綜合征，是小兒急診入院的常見原因之一。目前，小兒陰囊急癥以睪丸附件扭轉(zhuǎn)、睪丸扭轉(zhuǎn)及急性睪丸附睪炎等較為多發(fā)，但三者多以患兒急性劇烈疼痛為主要病癥表現(xiàn)，癥狀相似，具體病癥類型并無特異性表現(xiàn)，但三者在病因上有較大差異，不少兒童年齡較小，心智不成熟，敘述病史不清，單憑臨床表現(xiàn)容易延誤診斷和治療，且疾病的最佳治療時間在6 h左右，一旦錯過最佳治療時機，可能導(dǎo)致睪丸壞死[1]。目前臨床對睪丸附件扭轉(zhuǎn)、睪丸扭轉(zhuǎn)及急性睪丸附睪炎的治療也有爭議，有學(xué)者主張對所有病例行急診手術(shù)探查[2]；也有研究認為，針對睪丸附件扭轉(zhuǎn)與急性睪丸附睪炎等可采取保守治療[3]。故盡早識別診斷疾病，并做出針對性治療措施是避免睪丸壞死的關(guān)鍵?，F(xiàn)結(jié)合上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院小兒外科接診的37例患兒的相關(guān)資料，對其診斷和治療情況進行回顧性分析，具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院小兒外科在2019年7月至2023年5月共接診的37例陰囊急癥患兒的臨床資料?；純褐魇鲫幠夷[痛，依據(jù)臨床病史、體征表現(xiàn)、輔助檢查及手術(shù)確診。其中患兒年齡3～14歲；發(fā)病時間6 h以內(nèi)的有18例，6～lt;12 h"10例，12～lt;24 h 5例， 24～lt;48 h 3例，48～72 h 1例。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院涉及人體科研項目的倫理委員會批準。

1.2 診治方法

1.2.1 臨床診斷 ⑴對所有患兒均進行臨床病史、體征表現(xiàn)檢查。臨床病史包括患兒的年齡，陰囊疼痛的持續(xù)時間，過去類似的發(fā)病史，伴隨癥狀如發(fā)熱、惡心、嘔吐、排尿困難、有無外傷等；體征表現(xiàn)主要包括體溫，陰囊觸痛、紅腫，睪丸觸痛、抬舉痛，提睪反射的存在或消失，附睪觸痛、硬結(jié)，睪丸與附睪間硬結(jié)。⑵對所有患兒均進行血液常規(guī)分析、尿液常規(guī)分析、超聲等輔助檢查。采用彩色多普勒超聲系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：R9S），以3.5～10 MHz的探頭頻率進行檢查，判斷患兒疾病類型；⑶治療方法包括保守治療和手術(shù)治療，其中急診手術(shù)對象：①經(jīng)診斷屬于睪丸扭轉(zhuǎn)或者不能排除睪丸扭轉(zhuǎn)的情況；②陰囊紅腫疼痛保守效果欠佳的情況：③經(jīng)過診斷確診為睪丸附件扭轉(zhuǎn)。

1.2.2 隨訪 通過電話、門診等方式對患兒進行隨訪，隨訪時間6～12個月，了解患兒是否再次出現(xiàn)陰囊紅腫疼痛及相關(guān)情況。

2 結(jié)果

2.1 診斷表現(xiàn) 本研究37例小兒陰囊急癥患兒均表現(xiàn)為陰囊急性疼痛、陰囊觸痛、紅腫，睪丸觸痛、抬舉痛；睪丸扭轉(zhuǎn)者提睪反射均為陰性，其他則為減弱或少數(shù)呈陰性。陰囊急癥患兒經(jīng)超聲檢查，有28例陰囊急癥患兒初步診斷為睪丸附件扭轉(zhuǎn)，發(fā)生占比為75.68%（28/37），其中右側(cè)15例，左側(cè)13例，年齡3～14歲；有5例陰囊急癥患兒診斷為急性睪丸附睪炎，發(fā)生占比為13.51%（5/37），其中右側(cè)3例，左側(cè)2例，年齡3～12歲；有4例陰囊急癥患兒初步診斷為睪丸扭轉(zhuǎn)，發(fā)生占比為10.81%（4/37），左、右側(cè)各2例，年齡6～12歲。其中睪丸附件扭轉(zhuǎn)的占比最高。3種疾病的超聲征象主要表現(xiàn)如下：⑴睪丸附件扭轉(zhuǎn)患兒提示睪丸與附睪頭之間或者兩者旁不均質(zhì)高回聲結(jié)節(jié)，同側(cè)睪丸、附睪血流輕度增多（見圖1）；⑵急性睪丸附睪炎者提示患側(cè)附睪頭稍大，回聲偏低，患側(cè)睪丸內(nèi)可見血流信號（見圖2）；⑶睪丸扭轉(zhuǎn)者提示睪丸腫大，回聲不均勻，睪丸血流明顯消失，對側(cè)睪丸可見血流信號，反應(yīng)性睪丸鞘膜積液和陰囊壁增厚（見圖3），3種疾病均提示有少量反應(yīng)性睪丸鞘膜積液和陰囊壁增厚。

2.2 治療方法 本研究中5例急性睪丸附睪炎患兒在行抗生素為主的保守治療后治愈。28例術(shù)前診斷為睪丸附件扭轉(zhuǎn)的患兒均行手術(shù)探查，扭轉(zhuǎn)的附件在術(shù)中均切除，手術(shù)均獲成功，術(shù)后3 d基本恢復(fù)正常，恢復(fù)快、療效好。

4例術(shù)前診斷為睪丸扭轉(zhuǎn)的患兒術(shù)中探查扭轉(zhuǎn)側(cè)睪丸復(fù)位后睪丸完全壞死，后與患兒法定監(jiān)護人溝通，予有2例壞死睪丸保留，有2例壞死睪丸切除，同期4例均行對側(cè)睪丸固定處理。

2.3 隨訪情況 術(shù)后門診復(fù)查超聲，28例睪丸附件扭轉(zhuǎn)的患兒術(shù)后睪丸血供正常，睪丸無明顯萎縮，2例睪丸扭轉(zhuǎn)的患兒保留的扭轉(zhuǎn)側(cè)睪丸未見明顯血供，扭轉(zhuǎn)側(cè)睪丸有萎縮，固定側(cè)睪丸血供正常，睪丸無萎縮。

3 討論

睪丸扭轉(zhuǎn)、睪丸附件扭轉(zhuǎn)及急性睪丸附睪炎是小兒陰囊急癥最常見的3種類型，但國內(nèi)外文獻報道的構(gòu)成比各不相同。國內(nèi)文獻報道多以睪丸附件扭轉(zhuǎn)發(fā)病占了較高比例[4-5]，而國外研究報道則以急性睪丸附睪炎為主[6]。本研究中睪丸附件扭轉(zhuǎn)、急性睪丸附睪炎、睪丸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生占比分別為75.68%、13.51%、10.81%，睪丸附件扭轉(zhuǎn)的發(fā)生占比最高，睪丸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生占比最低，與陸葉等[7]報道的基本一致。國內(nèi)有臨床研究報道提示，睪丸附件扭轉(zhuǎn)多以學(xué)齡階段7～13歲兒童為主，而睪丸扭轉(zhuǎn)則多以新生兒和青春期前階段為主，急性睪丸附睪炎則可見于任何年齡段，年齡分布比較分散[8]。

小兒陰囊急癥是由多種原因造成的，睪丸扭轉(zhuǎn)多是由于睪丸發(fā)育異常、外傷、不恰當?shù)膭×疫\動等導(dǎo)致；睪丸附件扭轉(zhuǎn)則是由于睪丸附件連接處的長蒂狀結(jié)構(gòu)過長，其在創(chuàng)傷或劇烈活動等外力作用下發(fā)生不可逆的扭轉(zhuǎn)；急性睪丸附睪炎通常由細菌、病毒感染導(dǎo)致。其中睪丸扭轉(zhuǎn)的后果最為嚴重，對于其需要及時進行手術(shù)治療沒有爭議，因此睪丸附件扭轉(zhuǎn)和急性睪丸附睪炎均需在早期與睪丸扭轉(zhuǎn)相鑒別，以免錯過最佳治療時間。

急性睪丸附睪炎起病急，以陰囊紅腫痛、陰囊輕度水腫為特征，查體觸痛主要位于睪丸附睪之間，超聲提示患側(cè)睪丸血流豐富，精索多為正常。臨床上比較典型的睪丸附睪炎多為細菌感染引發(fā)，多數(shù)患兒進行抗感染治療后好轉(zhuǎn)，因此宜行保守治療[9]。本研究中急性睪丸附睪炎有5例，這5例患兒的臨床表現(xiàn)、體征及超聲均提示為較明確的急性睪丸附睪炎，采取以抗生素為主的保守治療后完全治愈，出院后患兒沒有再發(fā)急性睪丸附睪炎。

睪丸扭轉(zhuǎn)是小兒陰囊急癥中最危急的情況，準確診斷是避免患兒錯過治療時機的關(guān)鍵。為此，臨床必須謹慎對待，以便做出更為客觀的診斷。在睪丸扭轉(zhuǎn)診斷中，可從以下幾個方面進行：⑴患兒突然出現(xiàn)陰囊明顯腫脹和絞痛癥狀，伴隨有沿著精索向腹部放射疼痛和惡心、嘔吐癥狀，伴隨或者不伴隨有發(fā)熱。⑵患側(cè)陰囊呈現(xiàn)出明顯紅腫特征，患側(cè)睪丸腫大，睪丸與附睪表現(xiàn)出界限不清晰特點，略表現(xiàn)出圓形，患側(cè)睪丸呈現(xiàn)為橫位，患側(cè)提睪放射完全消失。⑶超聲對小兒陰囊急癥診斷準確性很高，是首選的檢查方法，陰囊超聲檢查結(jié)果顯示血供完全消失或者明顯下降，即可確診。在診斷期間，需要特別關(guān)注提睪反射問題，本組患者中4例睪丸扭轉(zhuǎn)均表現(xiàn)出提睪反射消失特征。睪丸在發(fā)生缺血6 h后就可帶來不可逆的損害，而早期診斷明確配合手法復(fù)位也是一種有效的治療手段，但手法復(fù)位本身對操作者的經(jīng)驗要求較高，并且睪丸扭轉(zhuǎn)時合并有明顯的水腫積液情況，有劇烈疼痛感，患兒極易出現(xiàn)抵抗行為，影響治療效果，并且因該方法很難切實有效改變因解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的問題，有復(fù)發(fā)的可能，故不建議長時間嘗試，因此應(yīng)立即進行手術(shù)探查[10]。睪丸扭轉(zhuǎn)的治療原則就是盡快幫助睪丸恢復(fù)正常血供，這是避免因缺血時間過長導(dǎo)致睪丸死亡的重要措施。但很遺憾本研究睪丸扭轉(zhuǎn)患兒均在發(fā)病超過6 h后到院就診，在手術(shù)中探查扭轉(zhuǎn)側(cè)睪丸復(fù)位后發(fā)現(xiàn)睪丸完全壞死。這表明針對小兒陰囊急癥的宣教工作還需要進一步擴大范圍、增強力度。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中判斷睪丸扭轉(zhuǎn)壞死行睪丸切除，術(shù)后病理報告卻發(fā)現(xiàn)睪丸曲細精管的結(jié)構(gòu)仍然存在，睪丸不會液化分解也不會完全萎縮，在這種情況下保留壞死睪丸雖然不能保留生精功能和內(nèi)分泌功能，但壞死側(cè)陰囊非空虛對患兒的身心健康有正面影響[11]。本研究中4例睪丸扭轉(zhuǎn)患兒入院后及時手術(shù)探查，盡管4例患兒的睪丸壞死，但醫(yī)師術(shù)中經(jīng)與患兒法定監(jiān)護人溝通，2例患兒法定監(jiān)護人同意保留了壞死睪丸，2例患兒法定監(jiān)護人不同意保留壞死睪丸予以切除，術(shù)后隨訪1、6、12個月查體見2例患兒壞死側(cè)陰囊未見空虛，睪丸未見完全萎縮，患兒的精神狀態(tài)較好。

本研究中患兒中睪丸附件扭轉(zhuǎn)有28例，占比最高。小兒睪丸附件扭轉(zhuǎn)本身屬于自限性疾病，其治療方法可配合運用手術(shù)切除扭轉(zhuǎn)附件或者保守治療。有研究者表示睪丸附件扭轉(zhuǎn)壞死不會對附睪以及睪丸的功能帶來影響，吸收和恢復(fù)的過程只是起到調(diào)控炎性的效果，并且尚無明確病理報道男性不育與睪丸附件扭轉(zhuǎn)有關(guān)，故提議以保守治療為主[12]。但也有研究者表示保守治療很難快速轉(zhuǎn)變癥狀，睪丸附件壞死后雖無嚴重并發(fā)癥，但會引起鞘膜積液，使腔內(nèi)壓力增大，從而壓迫附睪血供并引起繼發(fā)性炎癥，同時炎癥反應(yīng)也會對睪丸功能造成較大影響，因此也需積極進行手術(shù)治療[13]。根據(jù)以往采取保守治療的患兒的情況來看，睪丸附件扭轉(zhuǎn)的患兒普遍需要2～3周時間癥狀才能夠消失或者減輕，影響患兒的正常生活和學(xué)習(xí)。綜合睪丸附件扭轉(zhuǎn)的患兒的年段特點來看，多數(shù)患兒處于學(xué)齡期階段，好動、依從性較差，且無法完全排除睪丸扭轉(zhuǎn)情況，為了更好地改善疾病和排除睪丸扭轉(zhuǎn)情況，本研究認為睪丸附件扭轉(zhuǎn)的患兒應(yīng)當積極采取手術(shù)治療切除扭轉(zhuǎn)的睪丸附件以利于盡快康復(fù)，患兒不用因保守治療承受長達2～3周的痛苦。本研究中所有28例該類睪丸附件扭轉(zhuǎn)患兒均行手術(shù)治療，術(shù)后疼痛癥狀得以立即改善，術(shù)后3 d基本恢復(fù)正常，術(shù)后1周左右痊愈。所有28例睪丸附件扭轉(zhuǎn)的患兒至少隨訪6月，超聲示術(shù)后睪丸血供正常，睪丸無明顯萎縮，手術(shù)治療效果好。

綜上，在小兒陰囊急癥治療中，必須密切觀察患兒的臨床特征，做好充分的鑒別診斷，特別是睪丸扭轉(zhuǎn)尤其需要引起注意，配合超聲觀察血供變化，以獲得更為客觀的指導(dǎo)信息。針對睪丸扭轉(zhuǎn)和睪丸附件扭轉(zhuǎn)情況，仍然需要配合積極的術(shù)中探查，以免耽誤疾病治療時機，給患兒帶來不可挽回的遺憾。

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基金項目：2022年度上海市市級醫(yī)院診療技術(shù)推廣及優(yōu)化管理項目（編號：SHDC22022306）

作者簡介：劉德鴻，博士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：小兒泌尿外科的基礎(chǔ)與臨床研究。