【摘要】 目的：探討氫嗎啡酮聯(lián)合布比卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的價(jià)值。方法：選擇2020年1月—2023年6月擬在新余市婦幼保健院行剖宮產(chǎn)術(shù)的92例孕婦為研究對象，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組（n=46）和對照組（n=46）。兩組術(shù)后均接受硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，對照組使用藥物為布比卡因，觀察組使用氫嗎啡酮+布比卡因。比較兩組術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛泵使用情況、泌乳情況、不良反應(yīng)及恢復(fù)質(zhì)量。結(jié)果：觀察組術(shù)后4、8、12、24、48 h視覺模擬評分法（VAS）評分均低于對照組，鎮(zhèn)痛泵首次按壓時(shí)間晚于對照組，術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對照組，產(chǎn)后泌乳啟動時(shí)間早于對照組，術(shù)后48 h 40項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評分量表（QoR-40）各項(xiàng)得分及總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率、產(chǎn)后48 h內(nèi)的泌乳量充足占比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：氫嗎啡酮聯(lián)合布比卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛能有效緩解術(shù)后疼痛，盡早開啟產(chǎn)后泌乳，保證良好恢復(fù)質(zhì)量，且未明顯增加不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 氫嗎啡酮 布比卡因 剖宮產(chǎn)術(shù) 硬膜外自控鎮(zhèn)痛

Value of Hydromorphone Combined with Bupivacaine on Patient-controlled Epidural Analgesia after Cesarean Section/ZHOU Pan， LIU Jianbo， YANG Jiewen. //Medical Innovation of China， 2024， 21（16）： -106

[Abstract] Objective： To explore the value of Hydromorphone combined with Bupivacaine on patient-controlled epidural analgesia after cesarean section. Method： A total of 92 gravidas who planned to undergo cesarean section in Maternity amp; Child Care Center of Xinyu from January 2020 to June 2023 were selected as the study objects， and were divided into observation group （n=46） and control group （n=46） according to random number table method. Both groups received patient-controlled epidural analgesia after surgery. The control group used Bupivacaine， and the observation group used Hydromorphone + Bupivacaine. Postoperative pain， analgesia pump use， lactation， adverse reactions and recovery quality were compared between the two groups. Result： The VAS scores of the observation group were lower than those of the control group at 4， 8， 12， 24 and 48 h after surgery， the first compression time of analgesia pump was later than that of control group， the number of analgesia pump compressions within 48 h after surgery was less than that of control group， the start time of postpartum lactation was earlier than that of control group， each item scores and total scores of 40-item quality of recovery score （QoR-40） 48 h after surgery were higher than those of control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There were no significant differences in the incidence of adverse reactions and the proportion of adequate lactation volume within 48 hours after delivery between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Hydromorphone combined with Bupivacaine on patient-controlled epidural analgesia after cesarean section can effectively relieve postoperative pain， start postpartum lactation as soon as possible， ensure good recovery quality， and do not significantly increase adverse reactions.

[Key words] Hydromorphone Bupivacaine Cesarean section Patient-controlled epidural analgesia

First-author's address： Department of Anesthesiology， Maternity amp; Child Care Center of Xinyu， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.16.022

剖宮產(chǎn)術(shù)作為有創(chuàng)操作，產(chǎn)婦術(shù)后可感知較大疼痛感，在此狀態(tài)下可導(dǎo)致應(yīng)激、泌乳延遲等不良后果，阻礙產(chǎn)婦快速恢復(fù)，因此采取有效鎮(zhèn)痛操作有重要價(jià)值[1-2]。硬膜外自控鎮(zhèn)痛是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見鎮(zhèn)痛手段，通過外接鎮(zhèn)痛泵間歇向硬膜外間隙注射鎮(zhèn)痛藥物，阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，可有效緩解疼痛[3-4]。臨床研究顯示其較靜脈自控鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛效果更佳[5]。布比卡因是通過調(diào)控神經(jīng)細(xì)胞膜鈉離子通道阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)來發(fā)揮作用的酰胺類長效局部麻醉藥[6]。氫嗎啡酮是通過結(jié)合μ阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的半合成μ阿片受體激動劑，在緩解急性疼痛方面存在良好實(shí)踐效果[7]，而且Sharpe等[8]研究顯示其可提供與嗎啡同樣的鎮(zhèn)痛效果。臨床對于氫嗎啡酮聯(lián)合布比卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的報(bào)道較少，本研究以此為重點(diǎn)進(jìn)行研究，觀察聯(lián)合用藥對剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛程度、泌乳情況、恢復(fù)質(zhì)量等方面的影響，為臨床剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物選擇積累經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2023年6月擬在新余市婦幼保健院行剖宮產(chǎn)術(shù)的92例孕婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擬在本院行剖宮產(chǎn)術(shù)；（2）年齡20～40歲；（3）足月，單胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）氫嗎啡酮、布比卡因禁忌證；（2）合并嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥；（3）合并精神異常、認(rèn)知障礙、智力缺陷；（4）合并重要器官器質(zhì)性病變、惡性腫瘤、藥物成癮、凝血功能障礙、慢性疼痛。將孕婦按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=46）和對照組（n=46）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。孕婦及其家屬均知情同意本研究。

1.2 方法

兩組孕婦術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，監(jiān)測生理參數(shù)，開放靜脈通道。兩組均使用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，孕婦取左側(cè)臥位，于L2～3間隙行椎管內(nèi)穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔，注射0.5%布比卡因（生產(chǎn)廠家：湖南科倫制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H43021411，規(guī)格：5 mL︰12.5 mg）10 mg，調(diào)節(jié)麻醉平面至T6以上開始行剖宮產(chǎn)術(shù)。兩組孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后均接受硬膜外自控鎮(zhèn)痛。對照組方案：布比卡因用生理鹽水稀釋至0.1%配成100 mL溶液。觀察組方案：5 mg鹽酸氫嗎啡酮注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20120094，規(guī)格：5 mL︰5 mg）+0.1%布比卡因+生理鹽水配成100 mL溶液。兩組鎮(zhèn)痛泵參數(shù)均為負(fù)荷劑量2 mL，維持劑量2 mL/h，單次按壓劑量2 mL/次，鎖定時(shí)間15 min，使用時(shí)間至術(shù)后48 h。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組術(shù)后4、8、12、24、48 h視覺模擬評分法（VAS）評分，該量表為刻度0～10的卡尺，得分與刻度對應(yīng)，得分越高疼痛越劇烈[9]。（2）記錄鎮(zhèn)痛泵首次按壓時(shí)間、術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。（3）記錄產(chǎn)后泌乳啟動時(shí)間、產(chǎn)后48 h內(nèi)的泌乳量，泌乳量以哺乳后剩余較多乳汁，新生兒小便次數(shù)gt;6次/d，新生兒睡眠時(shí)間gt;16 h，質(zhì)量較好，判斷為充足。（4）記錄術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況。（5）記錄術(shù)后48 h用40項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評分量表（QoR-40）得分，共40項(xiàng)，均采用5級評分法（1～5分），包括身體舒適（12項(xiàng)，12～60分）、情緒狀態(tài)（9項(xiàng)，9～45分）、身體獨(dú)立性（5項(xiàng)，5～25分）、心理支持（7項(xiàng)，7～35分）、疼痛（7項(xiàng)，7～35分）5個(gè)維度，總分40～200分，得分越高恢復(fù)質(zhì)量越好[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理使用SPSS 22.0。計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別用率（%）、（x±s）表示，分別使用字2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)比較。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

觀察組：年齡22～31歲，平均（26.78±2.01）歲；孕周37～40周，平均（38.05±0.42）周；產(chǎn)婦類型：經(jīng)產(chǎn)15例，初產(chǎn)31例；孕前體重指數(shù)18.5～27.7 kg/m2，平均（23.15±2.20）kg/m2。對照組：年齡21～34歲，平均（27.06±2.17）歲；孕周37～40周，平均（38.10±0.33）周；產(chǎn)婦類型：經(jīng)產(chǎn)17例，初產(chǎn)29例；孕前體重指數(shù)18.3～26.9 kg/m2，平均（22.95±2.13）kg/m2。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組鎮(zhèn)痛泵使用情況比較

觀察組鎮(zhèn)痛泵首次按壓時(shí)間晚于對照組，術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對照組（Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)后疼痛程度比較

觀察組術(shù)后4、8、12、24、48 h VAS評分均低于對照組（Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組泌乳情況比較

觀察組產(chǎn)后泌乳啟動時(shí)間早于對照組（Plt;0.05）；兩組產(chǎn)后48 h內(nèi)的泌乳量充足占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組各不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

2.6 兩組術(shù)后48 h恢復(fù)情況比較

術(shù)后48 h，觀察組QoR-40各項(xiàng)得分及總分均高于對照組（Plt;0.05），見表5。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后由于有創(chuàng)操作及宮縮，產(chǎn)婦可感受到較為強(qiáng)烈的疼痛，持續(xù)的疼痛不僅不利于產(chǎn)婦產(chǎn)后身心功能恢復(fù)，阻礙泌乳，而且影響免疫功能，延長恢復(fù)時(shí)間[11]。此外，有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后急性疼痛控制不佳可發(fā)展為慢性疼痛，對日常工作生活產(chǎn)生巨大影響[12]。我國是亞洲剖宮產(chǎn)率最高的國家[13]，優(yōu)化產(chǎn)后鎮(zhèn)痛管理是需要關(guān)注的話題。

目前剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法多樣，以硬膜外自控鎮(zhèn)痛和靜脈自控鎮(zhèn)痛為主，前者藥物注入硬膜外起效，后者經(jīng)靜脈起效，二者均可自控鎮(zhèn)痛，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)硬膜外自控鎮(zhèn)痛起效更快，鎮(zhèn)痛時(shí)間更長，能獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，因此廣泛使用[14]。配合硬膜外自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛藥物多樣，常見布比卡因、氫嗎啡酮等。布比卡因是長效酰胺類局麻藥，作用時(shí)間4～12 h，廣泛用于剖宮產(chǎn)術(shù)在內(nèi)的多種手術(shù)及疾病的鎮(zhèn)痛管理中[15]，其具備調(diào)節(jié)細(xì)胞膜鈉離子通道的作用，在彌散作用于神經(jīng)組織后阻滯動作電位傳導(dǎo)，從而降低疼痛水平，臨床剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛多為低濃度0.1%、0.125%用藥，高濃度0.25%、0.5%存在擴(kuò)張血管的作用，可用于術(shù)中鎮(zhèn)痛。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)單純布比卡因鎮(zhèn)痛效果欠佳，但盲目提高濃度或可影響呼吸功能，提高不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Bj?rnstad等[16]以接受過急性或選擇性剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦為對象，分析調(diào)查其產(chǎn)后疼痛及鎮(zhèn)痛藥物使用情況，發(fā)現(xiàn)多數(shù)產(chǎn)婦認(rèn)為產(chǎn)后24 h內(nèi)疼痛劇烈，需要阿片類藥物。氫嗎啡酮是μ阿片受體完全性激動劑，較常規(guī)嗎啡有更高安全性，屬于嗎啡半合成衍生物。Meissner等[17]比較嗎啡與氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛效果及安全性等數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)二者臨床效果的個(gè)體間之間沒有差異，而且使用氫嗎啡酮呼吸抑制持續(xù)時(shí)間較短。本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后疼痛程度評分低于對照組，鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù)少于對照組，可見聯(lián)合氫嗎啡酮較單純布比卡因可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。分析原因：聯(lián)合用藥通過硬膜外自控鎮(zhèn)痛途徑多通路發(fā)揮長效鎮(zhèn)痛效果[18]。

產(chǎn)后疼痛不僅引發(fā)產(chǎn)婦不良情緒，而且能通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響泌乳開啟時(shí)間，泌乳延后不僅可導(dǎo)致產(chǎn)婦乳房疼痛，而且不利于母乳喂養(yǎng)。本研究結(jié)果中觀察組產(chǎn)后泌乳啟動時(shí)間更早，說明氫嗎啡酮聯(lián)合布比卡可促使產(chǎn)婦盡早開始泌乳。分析是因?yàn)闅鋯岱韧?lián)合布比卡因能發(fā)揮更佳止痛效果，有效減緩產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛，同時(shí)降低兒茶酚胺等應(yīng)激激素釋放，從而促進(jìn)催乳素合成，盡早開啟泌乳。值得一提是氫嗎啡酮脂溶性較強(qiáng)，可能導(dǎo)致產(chǎn)婦泌乳減少[19]。而本研究結(jié)果中兩組產(chǎn)后48 h內(nèi)的泌乳量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見氫嗎啡酮聯(lián)合布比卡因?qū)Ξa(chǎn)后泌乳量影響較小，可滿足新生兒喂養(yǎng)需求。

本研究結(jié)果顯示兩組不良反應(yīng)無明顯差異，可見聯(lián)合用藥存在安全性。布比卡因存在較大心臟毒性，雖然本研究兩組均未發(fā)生，但仍提醒臨床使用中應(yīng)警惕。觀察組惡心、嘔吐、呼吸抑制發(fā)生率偏高，考慮與氫嗎啡酮作為阿片類藥物特性相關(guān)，其通過激動μ阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，發(fā)揮作用過程中能興奮延髓催吐化學(xué)感受器、抑制腦橋的呼吸調(diào)整中樞，因此可引發(fā)惡心嘔吐及呼吸抑制[20]。比較兩組恢復(fù)情況發(fā)現(xiàn)，觀察組QoR-40各項(xiàng)得分及總分均高于對照組，可見以上兩種藥物聯(lián)合用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛可促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛使用氫嗎啡酮聯(lián)合布比卡因，可發(fā)揮較好鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)泌乳啟動和產(chǎn)后恢復(fù)，且未明顯增加不良反應(yīng)。

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（收稿日期：2023-12-22） （本文編輯：陳韻）

①新余市婦幼保健院麻醉科 江西 新余 338000

通信作者：周盼