【摘要】 目的：探究胎膜早破孕婦血降鈣素原（PCT）、淀粉樣蛋白A（SAA）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平變化及與絨毛膜羊膜炎的關(guān)系。方法：回顧性分析2021年8月—2023年8月上饒市立醫(yī)院收治的胎膜早破孕婦82例的臨床資料，并以分娩后胎膜組織病理切片鏡檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將發(fā)生絨毛膜羊膜炎孕婦歸入發(fā)病組（n=36），未發(fā)生絨毛膜羊膜炎孕婦歸入正常組（n=46）。另選擇同時(shí)間段本院常規(guī)產(chǎn)檢的40名健康孕婦作為健康組。比較胎膜早破組與健康組，發(fā)病組與正常組血PCT、SAA、IL-6水平差異性，用受試者操作特征（ROC）曲線評(píng)估以上三種指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)胎膜早破孕婦發(fā)生絨毛膜羊膜炎的預(yù)測(cè)效能。結(jié)果：胎膜早破組PCT、SAA、IL-6水平均高于健康組，發(fā)病組PCT、SAA、IL-6水平均高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。PCT單獨(dú)預(yù)測(cè)的敏感度為71.74%，特異度為83.33%，截?cái)嘀禐?.19 μg/L；SAA單獨(dú)預(yù)測(cè)的敏感度為67.39%，特異度為94.44%，截?cái)嘀禐?0.75 mg/L；IL-6單獨(dú)預(yù)測(cè)的敏感度為69.57%，特異度為80.56%，截?cái)嘀禐?6.40 ng/L；3個(gè)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)的曲線下面積（AUC）為0.946，敏感度為86.96%，特異度為80.56%。結(jié)論：胎膜早破孕婦PCT、SAA、IL-6水平變化顯著，且上述指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)絨毛膜羊膜炎的效能較高。

【關(guān)鍵詞】 胎膜早破 孕婦 降鈣素原 淀粉樣蛋白A 白細(xì)胞介素-6 絨毛膜羊膜炎

Changes of Blood PCT， SAA and IL-6 in Pregnant Women with Premature Rupture of Membranes and Their Relationship with Chorioamnionitis/YU Shuqin， ZHANG Qian， QIU Yusi. //Medical Innovation of China， 2024， 21（16）： -178

[Abstract] Objective： To explore the changes of blood procalcitonin （PCT）， serum amyloid A （SAA） and interleukin-6 （IL-6） levels in pregnant women with premature rupture of membranes and their relationship with chorioamnionitis. Method： The clinical data of 82 pregnant women with premature rupture of membranes admitted to Shangrao Municipal Hospital from August 2021 to August 2023 were retrospectively analyzed， and the results of microscopic examination of pathology section of fetal membranes after delivery were taken as the gold standard， and the pregnant women with chorioamnionitis were classified into the disease group （n=36）， the pregnant women without chorioamnionitis were classified into the normal group （n=46）. In addition， 40 healthy pregnant women who underwent routine prenatal screening in author's hospital during the same period were selected as the health group. The difference of PCT， SAA and IL-6 levels in were compared between premature rupture of membranes group and health group， disease group and normal group. The receiver operator characteristic （ROC） curve was used to evaluate the predictive efficacy of the above three indexes alone and in combination for chorioamnionitis in pregnant women with premature rupture of membranes. Result： The levels of PCT， SAA and IL-6 in the premature rupture of membranes group were higher than those in the healthy group， and the levels of PCT， SAA and IL-6 in the disease group were higher than those in the normal group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The sensitivity， specificity and cut-off value of PCT prediction alone were 71.74%， 83.33% and 2.19 μg/L respectively. The sensitivity， specificity and cutoff value of SAA prediction alone were 67.39%， 94.44% and 10.75 mg/L respectively. The sensitivity， specificity and cut-off value of IL-6 prediction alone were 69.57%， 80.56% and 76.40 ng/L respectively. The area under the curve （AUC）， sensitivity and specificity of combined prediction of three indexes were 0.946， 86.96% and 80.56% respectively. Conclusion： The levels of PCT， SAA and IL-6 in pregnant women with premature rupture of membranes have significant changes， and the combined prediction of the above indexes has a high efficiency.

[Key words] Premature rupture of membranes Pregnant women Procalcitonin Serum amyloid A Interleukin-6 Chorioamnionitis

First-author's address： Department of Obstetrics， Shangrao Municipal Hospital， Shangrao 334000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.16.039

胎膜早破為臨產(chǎn)前胎膜發(fā)生的自發(fā)性破裂，胎膜早破的發(fā)生可使母體羊水減少、宮腔內(nèi)環(huán)境改變，進(jìn)而導(dǎo)致終止妊娠或剖宮產(chǎn)，且隨破膜時(shí)間延長(zhǎng)宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)隨之提升[1]。絨毛膜羊膜炎為胎膜早破常見(jiàn)并發(fā)癥，因胎膜早破后羊膜腔與陰道連通，可導(dǎo)致致病微生物侵入子宮腔引發(fā)絨毛膜羊膜炎[2]，而孕期羊水穿刺、陰道檢查等醫(yī)源性操作中，也可能因病原微生物感染引發(fā)絨毛膜羊膜炎，隨后胎膜局部張力下降則誘發(fā)胎膜早破[3]，故兩者為相互影響的密切關(guān)系。絨毛膜羊膜炎可導(dǎo)致孕婦體溫升高、脈搏增快、腹部壓痛，還可導(dǎo)致宮內(nèi)胎兒炎癥反應(yīng)綜合征、顱內(nèi)感染、敗血癥等，嚴(yán)重影響母嬰分娩結(jié)局。部分孕婦早期癥狀不明顯，表現(xiàn)出臨床癥狀后可能已錯(cuò)失最佳治療機(jī)會(huì)[4]。應(yīng)用抗生素可改善母嬰心動(dòng)過(guò)速癥狀、避免感染進(jìn)一步惡化，但還需考慮藥物毒性及胎兒致畸影響，因此臨床亟待可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)絨毛膜羊膜炎發(fā)生的指標(biāo)用以選擇適宜治療時(shí)間及治療手段。降鈣素原（PCT）常用于嚴(yán)重炎癥疾病進(jìn)程及預(yù)后評(píng)價(jià)，實(shí)質(zhì)細(xì)胞發(fā)生感染后2～3 h內(nèi)即可檢出[5]；白細(xì)胞介素-6（IL-6）為功能廣泛的多效性細(xì)胞因子，于急性炎癥反應(yīng)過(guò)程中快速生成，臨床多用于系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)評(píng)估[6]；淀粉樣蛋白A（SAA）為近年新興炎癥指標(biāo)，其用于表征急性時(shí)相反應(yīng)的價(jià)值與C反應(yīng)蛋白（CRP）相仿[7]。以往多探究單項(xiàng)經(jīng)典炎癥指標(biāo)對(duì)絨毛膜羊膜炎的預(yù)測(cè)效能，鮮有聯(lián)合預(yù)測(cè)的研究報(bào)道，本研究將以上3種敏感性炎癥指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合用于胎膜早破孕婦發(fā)生絨毛膜羊膜炎的預(yù)測(cè)，以探究其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上饒市立醫(yī)院2021年8月—2023年8月收治的82例發(fā)生胎膜早破的孕婦作為胎膜早破組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡gt;20歲；（2）孕周gt;24周；（3）確診為胎膜早破[8]；（4）單胎妊娠；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前已應(yīng)用抗菌藥物；（2）高危妊娠；（3）入院距胎膜早破發(fā)生超過(guò)6 h。另選擇同時(shí)間段于本院接受常規(guī)產(chǎn)檢的40名健康孕婦作為健康組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡gt;20歲；（2）單胎妊娠；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并生殖系統(tǒng)炎癥；（2）近期應(yīng)用抗菌藥物；（3）高危妊娠。將分娩后胎膜組織病理切片鏡檢結(jié)果明確絨毛膜羊膜炎的36例孕婦作為發(fā)病組，明確無(wú)絨毛膜羊膜炎的46例孕婦作為正常組。本研究屬回顧性試驗(yàn)，已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，符合赫爾辛基宣言。

1.2 方法

1.2.1 診治方法 所有孕婦入院后均給予臥床休息、陰部清潔、抗生素預(yù)防、抬高臀部等預(yù)防措施，密切觀察孕婦體溫、脈搏、宮縮情況及胎兒胎心，觀察到絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫等相關(guān)癥狀時(shí)立刻終止妊娠，根據(jù)孕婦情況選擇分娩方式。

1.2.2 取樣及檢測(cè)方法 所有孕婦于胎膜早破發(fā)生后6 h內(nèi)、入院應(yīng)用抗生素前取肘靜脈血5 mL，肝素抗凝處理后以3 000 r/min離心15 min，取上層清液送入-20 ℃環(huán)境待檢。檢測(cè)PCT、SAA、IL-6水平，具體為：解凍試劑及血清樣本至室溫，室溫下完成全程檢測(cè)操作。（1）應(yīng)用PCT檢測(cè)試劑盒（鄭州安圖生物工程股份有限公司，豫械注準(zhǔn)20172400746）以磁微粒化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)PCT水平：取30 μL血清樣本加入離心管內(nèi)與緩沖液充分混勻1 min，從中取出75 μL混勻樣本溶液放置于全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光測(cè)定儀（AuToLumo A200，安圖實(shí)驗(yàn)儀器有限公司，豫械注準(zhǔn)20152400204）樣本架，啟動(dòng)樣本檢測(cè)程序計(jì)時(shí)反應(yīng)5 min后讀取定量結(jié)果。（2）應(yīng)用SAA測(cè)定試劑盒（南京美寧康誠(chéng)生物科技有限公司，蘇械注準(zhǔn)20182401049）量子點(diǎn)熒光免疫層析法檢測(cè)SAA水平：取10 μL血清樣本加入離心管內(nèi)與1 mL緩沖液充分混勻1 min，從中取出150 μL混勻樣本溶液加入測(cè)試卡加樣孔，送入量子點(diǎn)熒光免疫分析儀（Mokosensor-Q240，南京美寧康誠(chéng)生物科技有限公司，蘇械注準(zhǔn)20182400006）計(jì)時(shí)反應(yīng)5 min后讀取定量結(jié)果。（3）應(yīng)用IL-6檢測(cè)試劑盒（南京美寧康誠(chéng)生物科技有限公司，蘇械注準(zhǔn)20182401304）量子點(diǎn)熒光免疫層析法檢測(cè)IL-6水平，取50 μL血清樣本加入離心管內(nèi)與100 μL緩沖液充分混勻1 min，后續(xù)檢測(cè)方法同SAA檢測(cè)，10 min后讀取結(jié)果。檢測(cè)完成后取出測(cè)試卡并按檢測(cè)操作標(biāo)準(zhǔn)處理。

所有孕婦于分娩后即刻剪取破裂附近3 cm×3 cm胎膜組織及3 cm×3 cm周邊胎盤(pán)組織，10%福爾馬林固定后送檢，以高倍鏡下每1視野中中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)≥5個(gè)判斷為絨毛膜羊膜炎[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）形式表示，作t檢驗(yàn)；賦值“發(fā)病”=0，“正?！?1作為應(yīng)變量，血PCT、SAA、IL-6水平均作為協(xié)變量獲取預(yù)測(cè)概率函數(shù)評(píng)估預(yù)測(cè)效能；采用Medcalc 18.2軟件繪制血PCT、SAA、IL-6水平獨(dú)立及聯(lián)合的受試者操作特征（ROC）曲線，獲取曲線下面積（AUC）、置信區(qū)間（95%CI）、敏感度、特異度、截?cái)嘀祬?shù)。當(dāng)Plt;0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎膜早破組與健康組基線資料比較

胎膜早破組年齡22～34歲，平均（26.86±2.18）歲；孕周34～41周，平均（37.62±1.78）周；經(jīng)陰道分娩55例，剖宮產(chǎn)27例；發(fā)生新生兒窒息11例，新生兒肺炎5例，無(wú)新生兒死亡病例。健康組年齡21～32歲，平均（26.17±2.25）歲；孕周36～41周，平均（38.14±1.05）周；經(jīng)陰道分娩32例，剖宮產(chǎn)8例；發(fā)生新生兒窒息2例，無(wú)新生兒肺炎及死亡病例。比較后發(fā)現(xiàn)兩組基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），均衡可比。

2.2 胎膜早破組與健康組PCT、SAA、IL-6水平比較

胎膜早破組PCT、SAA、IL-6水平均高于健康組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.3 發(fā)病組與正常組PCT、SAA、IL-6水平比較

發(fā)病組PCT、SAA、IL-6水平均高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.4 預(yù)測(cè)效能分析

血清PCT單獨(dú)預(yù)測(cè)胎膜早破孕婦發(fā)生絨毛膜羊膜炎的AUC為0.820，敏感度為71.74%，特異度為83.33%，截?cái)嘀禐?.19 μg/L；SAA單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC為0.880，敏感度為67.39%，特異度為94.44%，截?cái)嘀禐?0.75 mg/L；IL-6單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC為0.796，敏感度為69.57%，特異度為80.56%，截?cái)嘀禐?6.40 ng/L；三項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC為0.946，敏感度為86.96%，特異度為80.56%。見(jiàn)表3、圖1。

3 討論

絨毛膜羊膜炎屬機(jī)會(huì)致病性非特異性感染，可增加孕婦早產(chǎn)、胎兒死亡、晚期流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，絨毛膜羊膜炎Ⅰ期僅有少量中性粒細(xì)胞或病原菌浸潤(rùn)絨毛膜板下纖維蛋白，因此表現(xiàn)為無(wú)明顯臨床癥狀的亞臨床狀態(tài)[10]。因絨毛膜羊膜炎進(jìn)展迅速，滯后診斷時(shí)往往錯(cuò)失預(yù)防措施應(yīng)用時(shí)機(jī)，故探究可反映亞臨床型絨毛膜羊膜炎的敏感指標(biāo)無(wú)疑具備極高臨床應(yīng)用價(jià)值。

PCT為降鈣素（CT）前體物質(zhì)，正常情況下僅有甲狀腺、肺部和腸道神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞少量表達(dá)，故健康人體血清含量普遍較低[11]，以往研究表明PCT可能為次級(jí)炎癥因子，當(dāng)促炎癥反應(yīng)及細(xì)菌內(nèi)毒素誘導(dǎo)時(shí)表達(dá)活躍，可使機(jī)體各組織細(xì)胞持續(xù)產(chǎn)生PCT，感染發(fā)生后2～3 h即可見(jiàn)PCT水平升高，且PCT體內(nèi)外均穩(wěn)定，半衰期25～30 h[12]，可作為早期不明原因感染檢測(cè)和嚴(yán)重炎癥疾病臨床進(jìn)程評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，發(fā)病組血清PCT水平明顯高于正常組，血清PCT單獨(dú)預(yù)測(cè)胎膜早破孕婦發(fā)生絨毛膜羊膜炎的敏感度為71.74%，特異度為83.33%，在單獨(dú)預(yù)測(cè)的三項(xiàng)指標(biāo)中敏感度最高，特異度中等，顯示出較高預(yù)測(cè)效能；其截?cái)嘀禐?.19 μg/L，與上呼吸道感染抗生素應(yīng)用指導(dǎo)中提出的截?cái)嘀?.25 ng/mL相近[13]。這可能與胎盤(pán)早破發(fā)生后最表層組織破裂導(dǎo)致絨毛膜板首先受到病原菌侵害有關(guān)，因母體絨毛膜板上存在一定數(shù)量的免疫細(xì)胞用于保護(hù)胎兒[14]，可激活免疫應(yīng)答系統(tǒng)產(chǎn)生免疫性炎癥反應(yīng)，迅速啟動(dòng)PCT釋放入血，故絨毛膜羊膜炎早期即可檢測(cè)到血清PCT水平變化。

SAA為組織淀粉樣蛋白A（AA）前體物質(zhì)，未發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，機(jī)體僅存在由肝細(xì)胞少量表達(dá)分泌的組成型SAA，感染后腫瘤壞死因子（TNF-α）等炎癥因子可增加急性期SAA表達(dá)，協(xié)同升高血清SAA水平[15]，因此肝外細(xì)胞生成的SAA可作為炎癥反應(yīng)的依據(jù)。SAA主要依靠與高密度脂蛋白（HDL）、極低密度脂蛋白（VLDL）結(jié)合后經(jīng)蛋白酶降解，半衰期約為24 h[16]，故急性炎癥反應(yīng)發(fā)生時(shí)SAA降解速率受限，血清SAA水平持續(xù)升高，早期能通過(guò)其升高幅度體現(xiàn)炎癥反應(yīng)累及情況。本研究結(jié)果可見(jiàn)，發(fā)病組血清SAA水平明顯高于正常組，血清SAA單獨(dú)預(yù)測(cè)胎膜早破孕婦發(fā)生絨毛膜羊膜炎的敏感度為67.39%，特異度為94.34%，特異度高而敏感度欠缺，該結(jié)果可能與絨毛膜羊膜炎亞臨床期炎癥因子生成較少，機(jī)體內(nèi)HDL、VLDL水平較高導(dǎo)致SAA生成速率較低、代謝速率較高所致血清水平變化不明顯有關(guān)，當(dāng)感染程度加重、炎癥反應(yīng)加劇后SAA生成速率提升，代謝速率逐漸趨近飽和即可觀察到明顯水平變化，因此其特異度較高。血清SAA單獨(dú)預(yù)測(cè)的截?cái)嘀禐?0.75 mg/L，提示SAA水平高于此值有絨毛膜羊膜炎發(fā)生的可能，該值略低于白血病化療后發(fā)熱患者SAA截?cái)嘀?2.79 mg/L[17]，其差異性可能由胎膜早破孕婦白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、免疫應(yīng)答靈敏造成。

IL-6為多效應(yīng)細(xì)胞因子，在抗感染免疫中發(fā)揮重要作用，因此長(zhǎng)期作為經(jīng)典指標(biāo)應(yīng)用于感染性疾病預(yù)測(cè)[18]。活化T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等均可合成IL-6，其主要功能并非刺激細(xì)胞再次生成其他細(xì)胞因子，而是加強(qiáng)細(xì)胞功能，如刺激B細(xì)胞增殖并分泌抗體、刺激肝細(xì)胞生成SAA、促進(jìn)血細(xì)胞發(fā)育等[19]。感染發(fā)生后血清IL-6水平迅速升高，并在2 h內(nèi)達(dá)到頂峰，且指標(biāo)水平與感染程度成正相關(guān)。本研究結(jié)果可見(jiàn)，發(fā)病組血清IL-6水平明顯高于正常組，IL-6單獨(dú)預(yù)測(cè)胎膜早破孕婦發(fā)生絨毛膜羊膜炎的敏感度為69.57%，特異度為80.56%，截?cái)嘀禐?6.40 ng/L，敏感度尚可而特異度較低，造成該結(jié)果的原因可能是未發(fā)生絨毛膜羊膜炎胎膜早破孕婦也可能因創(chuàng)傷、焦慮情緒造成血清IL-6水平一過(guò)性升高[20]，故胎膜早破后6 h內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)難以完全排除該因素，對(duì)此需在入院后動(dòng)態(tài)觀察以明確絨毛膜羊膜炎。本研究中，聯(lián)合預(yù)測(cè)胎膜早破孕婦發(fā)生絨毛膜羊膜炎的AUC為0.946，敏感度為86.96%，特異度為80.56%，敏感度較高，其中PCT與IL-6直接受細(xì)菌內(nèi)毒素和炎癥反應(yīng)刺激生成，SAA則由炎癥因子調(diào)控生成，故三者聯(lián)合預(yù)測(cè)時(shí)存在一定重疊性，但聯(lián)合SAA水平預(yù)測(cè)可弱化IL-6一過(guò)性升高干擾，提升其敏感度，顯示出明顯早期預(yù)測(cè)優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，發(fā)生絨毛膜羊膜炎胎膜早破孕婦的血清PCT、SAA、IL-6水平均明顯升高，三種指標(biāo)中PCT單獨(dú)預(yù)測(cè)敏感度最好，但聯(lián)合預(yù)測(cè)效能高于各項(xiàng)單獨(dú)預(yù)測(cè)效能，可作為胎膜早破早期預(yù)測(cè)指標(biāo)，為臨床診療方案選擇提供參考。

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（收稿日期：2023-11-29） （本文編輯：陳韻）

①上饒市立醫(yī)院產(chǎn)科 江西 上饒 334000

②上饒市立醫(yī)院檢驗(yàn)科 江西 上饒 334000

通信作者：余淑勤