【摘要】 肝腎陰虛型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（postmenopausal osteoporosis，PMOP）主要發(fā)生于絕經(jīng)初期的中老年女性群體，是因雌激素水平驟然發(fā)生變化導(dǎo)致過多的破骨細(xì)胞生成或成骨細(xì)胞減少而使骨穩(wěn)態(tài)破壞的一種疾病，其主要病機(jī)是腎虛骨髓失養(yǎng)。古典有云，女性絕經(jīng)是因?yàn)椤叭蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭”，天癸、沖任的功能離不開腎氣的充養(yǎng)和肝的調(diào)控。肝腎精血同源，相互化生是天癸運(yùn)行和沖任調(diào)和的基礎(chǔ)，而肝腎陰虛型作為PMOP的主要證型之一，主要發(fā)生在絕經(jīng)初期，為PMOP的初始環(huán)節(jié)。本文依據(jù)“肝腎同源”理論，從天癸、沖任探討PMOP與肝腎之間的關(guān)系，以及女子絕經(jīng)與天癸、沖任之間的內(nèi)在聯(lián)系，分析肝腎陰虛型PMOP的機(jī)制，從整體觀念論治肝腎陰虛型PMOP，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療PMOP提供新思路。

【關(guān)鍵詞】 天癸 沖任 肝腎同源 肝腎陰虛 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥

Exploring the Mechanism of Postmenopausal Osteoporosis with Liver-kidney Yin Deficiency Type Based on the Theory of \"Tiangui-Chong Ren\"/YAO Yasai， LI Hongzhuan， ZHANG Xiaoshou， LIU Yuezhen， WANG Lijun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（16）： -183

[Abstract] Postmenopausal osteoporosis （PMOP） with liver-kidney Yin deficiency type mainly occurs in middle-and-old age women in the early menopause. It is a disease that the excessive osteoclast production or osteoblast reduction due to sudden change of estrogen level， which leads to bone homeostasis is destroyed. The main pathogenesis is kidney deficiency and bone marrow dystrophy. Classical cloud， female menopause is due to \"deficiency of the Ren meridian， insufficient Taichong meridian， and exhaustion of Tiangui\". The functions of Tiangui and Chong Ren cannot be separated from the nourishing of kidney Qi and the regulation of the liver. The liver and kidney are homologous in essence and blood， and mutual assimilation is the basis for the movement of Tiangui and the coordination of Chong Ren. As one of the main syndrome types of PMOP， the liver-kidney Yin deficiency type mainly occurs in the early menopause and is the initial stage of PMOP. Based on the theory of \"liver kidney homology\"， this article explores the relationship between PMOP and the liver and kidney organs from the perspectives of Tiangui and Chong Ren， and the internal relationship between female menopause and Tiangui and Chong Ren. It analyzes the mechanism of PMOP with liver-kidney Yin deficiency type and discusses the treatment of PMOP with liver-kidney Yin deficiency type from the holism， providing a new idea for modern medical treatment of PMOP.

[Key words] Tiangui Chong Ren Liver kidney homology Liver-kidney Yin deficiency Postmenopausal osteoporosis

First-author's address： Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.16.040

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（postmenopausal osteoporosis，PMOP）是一種與年齡有關(guān)的常見疾病。由于絕經(jīng)初期，雌激素水平驟然發(fā)生變化而導(dǎo)致過多的破骨細(xì)胞生成或成骨細(xì)胞減少而使骨穩(wěn)態(tài)破壞[1]，致使骨脆性增加，易導(dǎo)致骨折、骨痛、駝背等癥狀[2]，對(duì)中老年女性的日常生活造成了嚴(yán)重的影響。PMOP發(fā)病率較高，有隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)的趨勢(shì)[3]，其中50歲以上的女性患者多并發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折[4]。普遍認(rèn)為，PMOP屬于中醫(yī)“骨痿、骨痹”等范疇[5]。PMOP的基本病機(jī)主要是絕經(jīng)后女性“天癸竭”，導(dǎo)致腎精虧虛，無力充養(yǎng)骨髓，從而致使“骨痿”的發(fā)生[6]。

1 肝腎陰虛型PMOP的發(fā)生機(jī)制

PMOP的根本病因在于腎虛，與肝脾密切相關(guān)。黃宏興等[7]根據(jù)臨床觀察將PMOP主要分為肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、氣滯血瘀型三種證型，并以肝腎虧虛為主。肝腎陰虛型PMOP患者多發(fā)生在圍絕經(jīng)期，雌激素水平下降導(dǎo)致過多的破骨細(xì)胞生成或成骨細(xì)胞減少，使骨穩(wěn)態(tài)發(fā)生異常，表現(xiàn)為腰痛膝軟，五心煩熱，兩目干澀，下肢抽筋，潮熱盜汗，失眠多夢(mèng)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等[8-9]。臨床上，中醫(yī)癥候在女性絕經(jīng)的不同階段有著一定的不同，肝腎陰虛型PMOP主要發(fā)生于絕經(jīng)時(shí)間較短的人群中，而脾腎陽虛型、氣滯血瘀型則主要發(fā)生在絕經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)的群體中。肝腎陰虛證可能是PMOP的首要階段，并存在轉(zhuǎn)化為其他證型的可能[10]。綜上所述，只有探索清楚肝腎陰虛型PMOP的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸，才能發(fā)揮中醫(yī)治未病思想，先安未受邪之地，更好的防治骨質(zhì)疏松癥。

調(diào)查顯示，肝腎陰虛型是PMOP主要證型：楊洪彬等[11]通過觀察91例PMOP患者的證型分布規(guī)律得知肝腎陰虛型多達(dá)44例占48.35%；任婕等[12]通過分析得知：肝腎陰虛型在中醫(yī)證型中出現(xiàn)的頻率最高。故本文就以肝腎陰虛型PMOP展開論述。

2 從“肝腎同源”探討PMOP的發(fā)生機(jī)制

2.1 腎虛是PMOP的基本病因

《素問·痿論篇》提及：“腎者水臟也，今水不勝火，……，發(fā)為骨痿”，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“足少陰氣絕，則骨枯”，《醫(yī)經(jīng)精義》云：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之合也。髓者，腎精所生，……，髓足則骨強(qiáng)”。以上觀點(diǎn)闡述了腎為先天，化生腎精，主骨而養(yǎng)髓，腎精充足才能滋生骨髓，壯碩筋骨。若腎中精氣匱乏，髓無以生，則容易誘發(fā)骨髓的病理改變，腎精不足難以滋生、充養(yǎng)骨髓，使骨枯髓竭，從而產(chǎn)生骨病。骨的茁壯、榮枯來源于骨髓的充盛，而腎精充盛是骨髓滋生、茁壯的基礎(chǔ)，是骨骼壯碩有力的根本[13]?！陡登嘀髋啤吩唬骸敖?jīng)水出諸腎，腎水足則月經(jīng)多，腎水少則月經(jīng)少”，月經(jīng)源于腎精，若腎精充足，則天癸有源，月經(jīng)正常，骨髓也隨之充盛，若腎精虧虛，胞宮失養(yǎng)，無腎精以化生精血，則會(huì)使女子閉經(jīng)[14]。腎精不僅僅能滋生天癸，充養(yǎng)骨髓，滋養(yǎng)胞宮，對(duì)于女性的卵巢也有十分重要的作用，腎精充盛，能使卵母細(xì)胞發(fā)揮其作用，為其提供源源不竭的能量，使生殖功能正常運(yùn)行，避免出現(xiàn)早衰[15]。梁文娜等[16]研究顯示，骨髓基質(zhì)干細(xì)胞分化失衡是腎虛髓虧所致，腎氣盛，則會(huì)維持骨髓基質(zhì)干細(xì)胞成骨-成脂分化平衡，腎氣虛，則會(huì)導(dǎo)致骨髓基質(zhì)干細(xì)胞分化失衡，即成骨分化下降而成脂分化升高，從而導(dǎo)致PMOP。所以，造成PMOP的本質(zhì)原因是腎精不足。

2.2 肝病是PMOP發(fā)生的重要環(huán)節(jié)

“女子以肝為先天”，古語有云：“天癸既行，皆從厥陰論之”，沖脈盛、任脈通，才能使得月經(jīng)正常?！案沃魇栊梗{(diào)暢情志”，則心情愉悅，氣血調(diào)和，推動(dòng)沖任運(yùn)行，于女子而言“任脈通”，則經(jīng)如期行[17]。同時(shí)，肝主筋，司運(yùn)動(dòng)，肝氣盛，筋運(yùn)行通暢，肝氣虛，則筋失充養(yǎng)，無力司運(yùn)動(dòng)，而使運(yùn)動(dòng)遲緩不利[18]。肝藏血，與沖脈共為血海，沖脈隸屬于肝，所以肝血的虧盈與女子月經(jīng)有著密切的聯(lián)系。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，肝臟疾病是誘導(dǎo)骨質(zhì)疏松發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。Mitchell等[19]通過研究等待肝移植的終末期肝病患者，這些患者血清IGF-1下降的同時(shí)，骨密度也出現(xiàn)了明顯降低，進(jìn)而顯現(xiàn)出骨量的丟失，引起骨質(zhì)的病理改變。此外，Horst-Sikorska等[20]研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)肝病患者都有維生素D缺乏的表現(xiàn)，通過激活骨吸收，致使人體骨骼中的骨量流失，從而誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥。

2.3 肝腎同源，精血互生

早在明朝，李中梓在《醫(yī)宗必讀》中就提出：“乙癸同源，腎肝同治”。肝屬木，腎屬水，“肝腎為子母，其氣相通也”，腎為精之處，肝為血之海，精血同源，即肝腎同源[21]。肝主疏泄，腎主封藏，一藏一泄，相互依存又互相制衡，肝使腎開合有度，腎防肝氣疏泄太過，來調(diào)暢女性生殖功能[22]。若肝腎失常，則會(huì)引起月經(jīng)紊亂等女性生殖功能的病理改變。王冰在《素問·至真要大論篇》中提出：“壯水之主，以制陽光，益火之源，以消陰翳”，若肝陽偏盛，腎陰偏虛，則用“滋水涵木”法，以制肝陽過亢，若肝陰不足，滋補(bǔ)腎陽以養(yǎng)肝陰，可見肝腎互滋互制，相互為用[23]。絕經(jīng)期婦女由于“天癸竭”，易傷陰耗血，致使肝陰不足。同時(shí)，由于“精血同源”，血液的生成依賴腎中精氣推動(dòng)，腎中精氣又離不開血液的濡養(yǎng)，所以，肝中陰血虧虛易導(dǎo)致腎精乏源，使腎精無力充養(yǎng)骨髓，致使髓痿筋枯，最終導(dǎo)致肝腎陰虛[24]。

3 以肝腎為基礎(chǔ)，從“天癸-沖任”探討PMOP

3.1 從“沖任-天癸”論P(yáng)MOP

王冰有云：“沖為血海，任主胞胎，二者相資，故能有子?！睕_任二脈與督脈并稱為“一源三岐”。任脈主陰，與女性生長(zhǎng)發(fā)育及生殖有著緊密的關(guān)系，任脈能調(diào)節(jié)全身陰脈及陰氣和精血，為“陰脈之?！盵25]。沖脈為十二經(jīng)脈之海，受調(diào)于肝臟而發(fā)揮其功能，在肝的疏泄作用下，使血液入腎滋養(yǎng)腎氣、天癸，通過任脈促進(jìn)女性月經(jīng)來潮及生殖功能，故女性絕經(jīng)后出現(xiàn)的骨質(zhì)病理改變，多與沖任的損傷有關(guān)。

天癸，作為人體促進(jìn)生長(zhǎng)生殖的一種精微物質(zhì)，藏于先天歸屬于腎精，是指腎精充盛而衍生出促進(jìn)機(jī)體發(fā)育成熟的一種物質(zhì)，能夠推動(dòng)女子月經(jīng)來潮及生殖、發(fā)育的功能[26]，天癸的“至”“竭”是以腎氣盛衰為基礎(chǔ)，腎主生殖的功能也是通過天癸來實(shí)現(xiàn)的。早在《素問·上古天真論》中就有提及：“二七而天癸至，……，月事以時(shí)下，故有子”，女子生長(zhǎng)到適當(dāng)?shù)哪挲g，先天腎氣充足，滋生天癸，并使任脈通盛，在腎氣的推動(dòng)作用下，天癸通過任脈充養(yǎng)胞宮，使女子月經(jīng)來潮及促進(jìn)生殖功能[27]。肝對(duì)于天癸的產(chǎn)生也有著至關(guān)重要的作用，肝腎精血同源，腎精充盛依賴于肝血的充養(yǎng)，故天癸在肝腎充盛的基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)女性的生殖發(fā)育。賈雪雷等[28]認(rèn)為，天癸藏于腎受腎氣滋生、充養(yǎng)，也與肝聯(lián)系密切，依靠肝氣調(diào)達(dá)按時(shí)泄溢。

“天癸”對(duì)沖任、胞宮起著促進(jìn)和調(diào)節(jié)作用，從功能上看，天癸與垂體前葉產(chǎn)生促性腺激素（FSH、LH）、生長(zhǎng)素、催乳素的作用十分相似[29]。秦曉晨[30]認(rèn)為天癸是神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)，或解釋為下丘腦-垂體-性腺軸[31]，而現(xiàn)代研究中FSH、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)及下丘腦-垂體-性腺軸的作用也非常相似[32]。雌激素能夠抑制破骨細(xì)胞的作用，使骨吸收能力下降，若下丘腦-垂體-性腺軸的功能減退，雌激素分泌下降，導(dǎo)致骨代謝平衡失調(diào)，使破骨細(xì)胞的骨吸收能力大于成骨細(xì)胞的骨形成能力，致使全身骨量減少，發(fā)生代謝性骨病，由此可知天癸與PMOP的發(fā)病有著非常重要的聯(lián)系[33-35]。

3.2 天癸竭-沖任衰共致PMOP

《內(nèi)經(jīng)·骨空論》提及：“沖脈者……并少陰之經(jīng)，挾齊上行……”。當(dāng)腎氣充盛，通過腎氣的推動(dòng)作用，才能使“太沖脈盛”，而腎精又能滋養(yǎng)天癸，使天癸通過沖任與胞宮產(chǎn)生聯(lián)系[36]?！捌咂呷蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。女子衰老后天癸竭，腎氣衰，而肝腎同源，使得太沖衰、任脈虛。趙一星等[37]指出，女子二七先由腎滋生腎氣，腎氣充盛而產(chǎn)生天癸。隨著機(jī)體衰老，天癸先枯竭，然后導(dǎo)致腎氣衰敗，腎氣衰敗無力充養(yǎng)骨骼而產(chǎn)生PMOP，其本源在于天癸竭，若能延緩天癸枯竭或能在一定程度上預(yù)防PMOP[36]。清錢國(guó)賓提出：“經(jīng)本于腎，旺于沖任兩脈，腎氣盛，然后沖任通盛，方能系胞”，其相反，指出腎氣衰敗致使天癸將竭，而天癸竭又加重腎氣衰敗，使腎氣無法發(fā)揮其推動(dòng)作用，故而水不涵木，肝腎陰虛。肝臟疏泄失常，腎氣無力推動(dòng)，故而影響沖任二脈，使其無法充養(yǎng)胞宮，最終導(dǎo)致女子絕經(jīng)。女子在絕經(jīng)以后，由于天癸已枯，使得腎精更虧，而腎精虧又是導(dǎo)致PMOP發(fā)生的基本緣由[38]。

4 基于現(xiàn)代研究，從“天癸-沖任”論治肝腎陰虛型PMOP

4.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于PMOP的治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于PMOP的治療非常有限，多用雌激素、鈣劑、雙磷酸鹽等抑制骨吸收，用激素、氧化物等推動(dòng)骨形成，然而激素的長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)增加心臟病及其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)，而其他藥物價(jià)格偏高且副作用較大[39-40]，故中醫(yī)藥在治療PMOP上更有潛力和優(yōu)勢(shì)。

4.2 從沖任論治PMOP

宋代醫(yī)家陳自明有云：“婦人病有……，皆有沖任勞損所致”，女性疾病與沖任勞損密切相關(guān)，故應(yīng)以腎肝脾為基礎(chǔ)，調(diào)補(bǔ)沖任，沖任調(diào)和，氣血通暢，才使胞宮得以濡養(yǎng)，使雌激素的水平提高，減少破骨細(xì)胞的形成，促進(jìn)成骨細(xì)胞的分化來抵御PMOP。例如李巖等[41]以“精血”理論治療PMOP，并提出補(bǔ)腎填精以滋沖任、健脾益氣以強(qiáng)沖任、疏肝養(yǎng)血以調(diào)沖任，來提高圍絕經(jīng)期以及絕經(jīng)期女性體內(nèi)的雌激素水平，改善她們的生活質(zhì)量。

4.3 從單味中藥調(diào)天癸來論治PMOP

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，越來越多的研究者通過補(bǔ)腎中藥調(diào)節(jié)患者體內(nèi)雌激素水平或抑制破骨細(xì)胞的分化來直接作用于“天癸竭”的病機(jī)來治療PMOP。例如補(bǔ)益肝腎常用藥物淫羊藿、骨碎補(bǔ)、山萸肉等，還有養(yǎng)血滋陰的熟地黃，逐瘀通經(jīng)的牛膝，活血化瘀的續(xù)斷、當(dāng)歸等單味中藥提取物對(duì)于治療骨質(zhì)疏松癥有著明顯的療效[42-43]。

Xu等[44]研究表明，淫羊藿擁有類雌激素樣機(jī)制，通過生物利用度預(yù)測(cè)和類藥性評(píng)價(jià)，顯示淫羊藿通過直接調(diào)控11個(gè)雌激素相關(guān)靶點(diǎn)和5個(gè)雌激素相關(guān)通路上的一組靶蛋白發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松作用。韓林靜等[45]通過研究得出熟地黃的有效成分能作用于IGF1、VEGFA等核心蛋白，通過PI3K-Akt、MAPK等信號(hào)通路來發(fā)揮調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡及其雌激素應(yīng)答的作用，從而防治骨質(zhì)疏松癥。Song等[46]研究顯示牛膝多糖通過抑制rankl誘導(dǎo)的c-Fos和NFATc1基因的蛋白表達(dá)和RANKL誘導(dǎo)的NFATc1轉(zhuǎn)錄活性來預(yù)防骨質(zhì)丟失。從地黃中提取的梓醇、地黃甙等通過調(diào)節(jié)IGF-1/PI3K/mTOR信號(hào)通路來促進(jìn)骨形成，這表明，地黃被證明是一種有前途的對(duì)抗骨質(zhì)疏松癥的候選藥物[47]。

4.4 中藥復(fù)方治療肝腎陰虛型PMOP的研究進(jìn)展

中藥復(fù)方對(duì)于肝腎陰虛型PMOP的治療也越加豐富。仇湘中教授認(rèn)為治療PMOP應(yīng)該“從肝論治”，單獨(dú)補(bǔ)腎效果欠佳，而肝腎同補(bǔ)，則可事半功倍[48]。仇教授認(rèn)為PMOP患者絕大多數(shù)以肝腎陰虛型為主，自擬補(bǔ)肝壯骨湯，臨床療效顯著。楊淮葉等[49]通過更年骨堅(jiān)方聯(lián)合鮭降鈣素來治療肝腎陰虛型PMOP患者，并觀察患者血清瘦蛋白、骨鈣素、雌二醇的水平來確定其療效，結(jié)果顯示更年骨堅(jiān)方聯(lián)合鮭降鈣素能增加骨強(qiáng)度、提升骨密度，并改善患者體內(nèi)雌激素水平及疼痛癥狀，且用藥安全性較高。李倫莘等[50]研究顯示，服用六味地黃丸的患者血清β-CTX水平均較未治療時(shí)明顯下降，血清β-CTX水平下降提示骨轉(zhuǎn)換率減慢，進(jìn)一步延緩了人體的骨量丟失，所以六味地黃丸能夠有效降低肝腎陰虛型PMOP患者骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平，提升骨密度，提升患者的幸福指數(shù)。

5 總結(jié)與展望

PMOP病因復(fù)雜，其發(fā)病機(jī)制與多種因素密切相關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于PMOP的治療方法非常復(fù)雜，但是效果都不甚理想。中醫(yī)中藥基于“肝腎同源”的思想，從天癸-沖任的角度來論述，在補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、填精血的同時(shí)，充盈天癸、調(diào)理沖任，從而更好地發(fā)揮療效。天癸在腎的滋養(yǎng)下滋生，在肝的調(diào)攝下運(yùn)行，通過沖任二脈抵達(dá)胞宮發(fā)揮其作用，天癸作用機(jī)理可能與下丘腦-垂體-性腺軸密切相關(guān)，而PMOP的發(fā)病可能是下丘腦-垂體-性腺軸的衰老，引起人體內(nèi)雌激素水平下降并誘發(fā)了破骨細(xì)胞的活性，抑制成骨細(xì)胞活性，使骨吸收速度大于骨形成而發(fā)生的病變。因此，如若能通過現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究充分認(rèn)識(shí)天癸的作用機(jī)制，通過滋補(bǔ)天癸或延長(zhǎng)天癸枯竭，可能能達(dá)到預(yù)防或緩解PMOP的作用。

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（收稿日期：2023-10-13） （本文編輯：陳韻）

①甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 甘肅 蘭州 730000

②甘肅省中醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科 甘肅 蘭州 730000

通信作者：李紅專