楊學(xué)敏

【摘要】 目的 探討不同方法治療子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠（CSP）的臨床效果， 并加以分析。方法 回顧性分析57例CSP患者的臨床資料。結(jié)果 53例患者清宮前使用甲氨蝶呤（MTX）聯(lián)合米非司酮治療， 45例清宮后3 d內(nèi)順利出院， 成功率為84.9%；2例因術(shù)前B超提示妊娠囊直徑>6 cm， 子宮下段厚度<2 mm， 予行陰式瘢痕妊娠切除術(shù)同時行刮宮術(shù)， 手術(shù)過程順利， 術(shù)后4 d出院；2例因術(shù)前輔助檢查提示漿膜層不連續(xù)， 不排除植入膀胱可能， 予術(shù)前使用MTX、米非司酮后行開腹手術(shù)順利切除瘢痕妊娠組織。結(jié)論 治療CSP的方法有多種， 清宮術(shù)前使用MTX、米非司酮是治療瘢痕妊娠的有效方法， 但需要根據(jù)CSP的分型、癥狀的嚴(yán)重程度等做出合適的選擇。

【關(guān)鍵詞】 瘢痕妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮；剖宮產(chǎn)術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.055

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP指受精卵著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處， 是一種特殊類型異位妊娠。近年隨著剖宮產(chǎn)數(shù)量及剖宮產(chǎn)率的增加， 瘢痕妊娠發(fā)病率呈上升趨勢。隨著陰道超聲和彩色血流多普勒的發(fā)展， 越來越多的 CSP病例被報(bào)道出來， 甚至有文獻(xiàn)認(rèn)為發(fā)生率高達(dá)6.1%[1]。CSP存在潛在子宮破裂和大出血的風(fēng)險(xiǎn)， 其并發(fā)癥兇險(xiǎn)且胎盤容易侵襲膀胱和深部組織， 一般推薦妊娠早期盡早終止妊娠， 終止妊娠的方法包括保守治療（藥物治療）、手術(shù)治療及聯(lián)合治療（藥物治療聯(lián)合手術(shù)治療、介入治療聯(lián)合手術(shù)治療）等， 治療方法的選擇很大程度上取決于癥狀的嚴(yán)重程度、人絨毛膜促性腺激素（HCG）的水平及醫(yī)務(wù)工作者的業(yè)務(wù)水平。近年認(rèn)為CSP的分型是治療方式選擇的重要依據(jù)。MTX、米非司酮是治療CSP的常用藥物， 但由于單純保守治療成功率低、住院時間長[2]， 本研究中治療CSP主要采取聯(lián)合治療的方式， 對57例CSP患者的臨床療效進(jìn)行回顧分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

回顧性分析2014年 1月～2015年12月東莞市婦幼保健院住院診治的57例CSP患者的臨床資料， 年齡22～39歲， 平均年齡（28.9±3.5）歲 ；距前次剖宮產(chǎn)時間16個月～7年， 平均（19.7±21.4）個月；10例有2次剖宮產(chǎn)史， 2例有3次剖宮產(chǎn)史。其中54例有停經(jīng)史， 3例因?yàn)椴溉槠谠陆?jīng)未完全恢復(fù)而無明顯停經(jīng)史； 33例患者有停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血， 均少于月經(jīng)量。血HCG值為800～280000 mIU/ml。均符合超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔與頸管內(nèi)均未見孕囊， 可見內(nèi)膜線；②妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁宮頸內(nèi)口水平或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處；③妊娠囊或包塊位于子宮峽部前壁與膀胱之間， 子宮下段肉壁肌層變薄或連續(xù)性中斷； ④彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋養(yǎng)層周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號， 脈沖多普勒顯示高速低阻血流信號， 與正常早期妊娠血流相似；⑤附件區(qū)未探及包塊， 均無明顯盆腔積液。CSP分為Ⅰ型 ：瘢痕處子宮漿肌層最薄處>3 mm；Ⅱ型：瘢痕處子宮漿肌層最薄處為1～3 mm， 胎囊包塊不凸或略凸向膀胱；Ⅲ型：瘢痕處肌層厚度<1 mm， 包塊明顯突向膀胱 [3]。

2 結(jié)果

2. 1 53例患者B超引導(dǎo)下清宮前3 d使用MTX聯(lián)合米非司酮治療， 45例清宮后3 d內(nèi)順利出院， 成功率為84.9%；5例清宮時發(fā)覺胎物與子宮下段粘連緊密， 術(shù)后予MTX保守治療成功， 其中3例術(shù)后約1個月行宮腔鏡術(shù)切除殘留物， 均成功治愈；3例清宮時出血較多， 約500～700 ml， 予鉗夾宮頸止血， 同時使用藥物縮宮素、垂體后葉素等止血， 1例因出血難以止住， 急診行開腹手術(shù)切除子宮下段瘢痕妊娠組織， 2例

出血逐漸減少， 術(shù)后予保守治療成功1例、因胎物殘留宮腔鏡手術(shù)治愈1例。

2. 2 2例因術(shù)前B超提示妊娠囊直徑>6 cm， 子宮下段厚度<2 mm， 孕囊周圍血流信號豐富， 妊娠囊明顯突向膀胱， 予行陰式瘢痕妊娠切除術(shù)同時行刮宮術(shù)， 手術(shù)過程順利， 術(shù)后4 d出院。

2. 3 2例因術(shù)前B超、磁共振（MR）輔助檢查提示漿膜層不連續(xù)， HCG>10萬mIU/ml， B超可見心血管搏動， 不排除絨毛植入膀胱可能， 予術(shù)前肌內(nèi)注射MTX 50 mg/m2、米非司酮150 mg頓服后次日行開腹手術(shù)順利切除瘢痕妊娠組織。

3 討論

一般認(rèn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)改變了子宮的生理解剖結(jié)構(gòu)， 切口處肌層、內(nèi)膜破壞， 瘢痕組織增生， 內(nèi)部血液供應(yīng)少， 受精卵在此著床、生長， 為了獲得充足的營養(yǎng)， 其可能侵入子宮肌層發(fā)生植入， 甚至穿透子宮漿膜層植入膀胱[4]。瘢痕組織也能幫助受精卵的植入， 子宮肌層和纖維組織形成的瘢痕凹陷可廣泛地包繞孕囊 [5]。

目前臨床上治療方法包括：①藥物保守治療：多采用MTX聯(lián)合米非司酮， MTX是一種葉酸拮抗劑， 可以干擾 DNA合成及細(xì)胞分裂， 從而起到殺胚作用。米非司酮與內(nèi)源性孕酮競爭受體， 可導(dǎo)致內(nèi)源性前列腺素釋放， 增加子宮肌對前列腺素敏感性， 可作用于下丘腦、垂體， 使黃體萎縮而起到殺胚作用。MTX聯(lián)合米非司酮應(yīng)用CSP的藥物保守治療有較好的臨床療效， 但使用 MTX治療缺點(diǎn)是治療周期長， 需反復(fù)抽血和B超檢查， HCG 下降至正常需2～8周， 且無法完全避免大出血的發(fā)生， 不能修復(fù)瘢痕處的缺陷。②手術(shù)治療：對于Ⅰ型CSP可藥物治療后在超聲監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)；手術(shù)治療包括病灶切除術(shù)， 如開腹是傳統(tǒng)的手術(shù)術(shù)式， 效果確切， 但切口較大， 恢復(fù)時間長。腹腔鏡對于手術(shù)技巧、手術(shù)水平要求較高， 適用于病情穩(wěn)定、孕囊凸向腹腔和膀胱生長的患者。謝洪哲等[6]報(bào)道， 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院采用經(jīng)陰道切除子宮瘢痕妊娠取得成功， 效果顯著， 術(shù)后恢復(fù)快， 可修補(bǔ)子宮切口缺陷， 對防止術(shù)后瘢痕憩室有益；文獻(xiàn)報(bào)道[7]陰式手術(shù)對于妊娠組織穿透子宮漿膜層、植入膀胱也有確切的療效。③介入治療聯(lián)合清宮術(shù)或?qū)m腔鏡電切術(shù)：Rosch等于1972年首次報(bào)道應(yīng)用超選擇性動脈栓塞技術(shù)治療胃腸道出血獲得成功之后， 此微創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用于婦產(chǎn)科疾病。范光升等[8]對15例CSP患者先行子宮動脈栓塞術(shù)， 術(shù)后24～48 h內(nèi)在腹腔鏡監(jiān)視下行清宮術(shù)， 手術(shù)過程順利。④聯(lián)合治療：本院開展的53例患者采用B超引導(dǎo)下清宮前3 d使用MTX聯(lián)合米非司酮治療， 治愈率高， 是一種確切可行的方法， 但有賴于合理的掌握指征[9-11]。

CSP發(fā)生機(jī)制可能與手術(shù)引起的子宮內(nèi)膜損傷、修復(fù)不全、血供減少、剖宮產(chǎn)切口愈合不良、內(nèi)膜及肌層缺損等有關(guān)， 剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP的發(fā)病隨剖宮產(chǎn)率的增高而呈上升趨勢， 降低剖宮產(chǎn)率、做好避孕是預(yù)防CSP的關(guān)鍵[12， 13]。對于有剖宮產(chǎn)史婦女， 如有生育要求， 最好相隔2年再懷孕；除剖宮產(chǎn)外， 導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷形成瘢痕的手術(shù)還有子宮肌瘤剔除、人工流產(chǎn)、節(jié)育器嵌鈍、盆腔感染等。CSP并發(fā)癥的預(yù)防應(yīng)做到早診斷、早到有資質(zhì)的醫(yī)院治療， 要選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?、指?dǎo)患者采取合理避孕[14]。有子宮瘢痕史的高危孕婦， 在妊娠早期應(yīng)進(jìn)行陰道超聲檢查， 一旦明確診斷， 及時終止妊娠， 術(shù)后加強(qiáng)避孕， 積極維護(hù)女性生殖健康。

本研究結(jié)果顯示， 53例患者清宮前使用MTX聯(lián)合米非司酮治療， 45例清宮后 3 d內(nèi)順利出院， 成功率為 84.9%；2例因術(shù)前 B超提示妊娠囊直徑 >6 cm， 子宮下段厚度 <2 mm， 予行陰式瘢痕妊娠切除術(shù)同時行刮宮術(shù)， 手術(shù)過程順利， 術(shù)后 4 d出院；2例因術(shù)前輔助檢查提示漿膜層不連續(xù)， 不排除植入膀胱可能， 予術(shù)前使用MTX、米非司酮后行開腹手術(shù)順利切除瘢痕妊娠組織。

綜上所述， 清宮術(shù)前使用MTX、米非司酮是治療瘢痕妊娠的有效方法， 但需要根據(jù) CSP的分型、癥狀的嚴(yán)重程度等做出合適的選擇。

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[收稿日期：2016-02-26]