摘" "要：公立醫(yī)院成本管理不僅是醫(yī)院內部經濟管理效率提升的重要工具，也是控制醫(yī)療費用上漲過快的關鍵因素。依照公立醫(yī)院成本核算指導手冊對醫(yī)院成本核算及控制進行梳理回顧，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院成本管理中存在核算精準度不高、核算結果應用不廣、控制覆蓋不全等問題。因此，通過建立醫(yī)院、科室、病組間成本控制指標體系，加強成本標桿管理，降低社會層面醫(yī)療費用，并提出部門協(xié)同、基礎工作規(guī)范、成本控制關口前移等建議措施，從而加強醫(yī)院成本全覆蓋、全過程管理。

關鍵詞：公立醫(yī)院；成本控制；控制指標；標桿管理

中圖分類號：F230；R197.32" " " "文獻標志碼：A" " " 文章編號：1673-291X（2024）12-0067-04

2023年12月5日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局綜合司、國家疾控局綜合司聯(lián)合印發(fā)《公立醫(yī)院成本核算指導手冊》，共分十一章。該手冊明確了成本核算單元設置及數(shù)據(jù)采集等基礎工作，在科室成本、診次成本、床日成本的基礎上推進到醫(yī)療服務項目成本及病種成本和DRG成本核算，進一步規(guī)范了公立醫(yī)院成本核算工作，推動了成本核算工作做深、做實、做細。醫(yī)院成本控制不僅是醫(yī)院內部降低運行費用、提高醫(yī)院運營效率的需要，也是醫(yī)療服務定價的基礎。醫(yī)院整體層面的成本控制可以降低社會層面醫(yī)療費用壓力，提高醫(yī)療資源服務效率。

一、公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀

醫(yī)療行業(yè)從供求市場雙方來看，需方具有就診患者多、服務流程長的特點，供方則具有服務項目多、專業(yè)性強的特點。經濟學上無論是項目、病種還是患者收入與支出匹配分析都不易對應，所以醫(yī)院成本管理難度大。穆宇紅通過對公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀進行分析，提出加強成本控制意識、提高信息化水平等建議[1]。醫(yī)院成本管理目前在實踐中普遍存在以下共性問題。

（一）管理協(xié)同較弱，成本核算精準度不高

根據(jù)醫(yī)院成本核算規(guī)范的要求，目前大多數(shù)醫(yī)院由財務部門主導開展了科室層面成本核算，通過管理部門、醫(yī)輔部門、醫(yī)技部門三級分攤，核算臨床科室全成本及診次成本、床日成本。臨床、醫(yī)技及其他管理部門介入不深，分攤方法、口徑不統(tǒng)一，核算結果精準度不高。項目成本及病種成本核算由于服務項目及病種數(shù)量多、人員費用涉及面廣、費用計算分攤不準確而未全面推開，雖在部分專科醫(yī)院取得一定結果，但多數(shù)醫(yī)院目前未進行大范圍、實質性項目成本及病種成本核算。

（二）事后核算為主，成本結果應用不佳

多數(shù)醫(yī)院成本核算與績效計算分離，績效計算僅考慮到科室直接成本層面且取數(shù)口徑與成本核算中數(shù)據(jù)通常存在較大差異，全成本核算未與績效掛鉤，成本管理結果應用不佳、約束力弱。醫(yī)療服務項目定價成本核算與日常成本核算“兩張皮”現(xiàn)象普遍存在，上報醫(yī)保部門的項目定價成本核算數(shù)據(jù)與日常醫(yī)院成本核算數(shù)據(jù)差異較大，且二者結果及應用相分離，不同醫(yī)院間上報成本差別較大。

（三）成本控制方法單一，覆蓋范圍不全

成本控制通常在績效計算中通過收減支、藥占比、耗占比及其他單項考核指標體現(xiàn)，整體成本控制措施較少，個人及科室層面成本控制意識不強，臨床科室對成本關注度遠不如工作量及醫(yī)療收入。成本控制及考核未覆蓋行政后勤部門，行政后勤人員績效與成本基本無關聯(lián)，成本控制普遍未開展，且措施不足。

二、公立醫(yī)院成本管理原則

醫(yī)院成本管理既要遵循成本管理通用原則，也要結合行業(yè)公益性要求高、專業(yè)化程度高等特殊性，體現(xiàn)成本控制醫(yī)院內部、外部不同管理要求。

（一）全面性

從管理對象上看，醫(yī)院成本管理應當覆蓋全院所有科室，包括臨床醫(yī)技及行政后勤管理部門；從內容上看，醫(yī)院成本管理應當包括人員費用、物資消耗、折舊及攤銷、其他費用等全部內容。

（二）及時性

從流程上，醫(yī)院成本管理涵蓋成本規(guī)劃、成本決策、成本控制及成本分析全過程，應當在人員招聘、資產購置、物資采購等成本發(fā)生之前就做好規(guī)劃控制，在成本發(fā)生后應及時歸集反映并落實到績效考核中及時反饋，以確保成本控制事前、事中、事后全流程及時管理。

（三）重要性

成本管理同樣要注意二八定律，遵循重要性進行管理。對費用金額大的成本支出要進行重點管理、精確核算；金額小的費用項目可相對簡化管理。醫(yī)院成本85%—95%集中在人員支出、藥品耗材等物資消耗上，對其應進行重點把控。

（四）效益性

成本核算分析結果應當與績效評價掛鉤，通過績效激勵及約束加強成本控制力度，提高成本控制意識。醫(yī)院內部績效核算要與科室成本管理水平、結果相掛鉤，獎優(yōu)罰劣，從而激發(fā)科室成本管理動力。醫(yī)院外部，如財政部門、行業(yè)主管部門在對醫(yī)院績效考核時也要加強成本管理要求，對成本管理較好、醫(yī)療資源使用效率高的醫(yī)院在資金分配、績效考核中給予獎勵，引導醫(yī)院持續(xù)降低成本，控制醫(yī)療費用上漲勢態(tài)。

三、公立醫(yī)院成本管理比較指標體系

醫(yī)院成本管理不僅是醫(yī)院內部降本增效、提高經濟管理效益的需要，更是社會層面控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療資源利用效率的需求。肖蕾[2]等在公立醫(yī)院成本核算微觀、中觀和宏觀3個層次提出內化成本效益理念、強化應用需求牽引、增強政府職能部門協(xié)作配合等建議。公立醫(yī)院應當提高成本管理工作站位，不能局限于控制支出來提高內部經濟管理效益，而應著眼于醫(yī)療資源效益最大化的需要。要通過全體醫(yī)院的成本控制，降低社會層面醫(yī)療費用，讓有限的醫(yī)療資源服務更多患者、發(fā)揮更大的保障作用，切實履行民生保障功能。

各級地方醫(yī)療主管部門應當加強本地區(qū)公立醫(yī)院成本控制，從主管部門層面通過指標對比、績效考核等推動醫(yī)院成本控制。通過地區(qū)間、醫(yī)院間成本數(shù)據(jù)的監(jiān)測和分析有助于提高醫(yī)療資源整體效益發(fā)揮。按照成本內容分析，設計相應指標體系；通過同地區(qū)不同醫(yī)院間數(shù)據(jù)分析，量化評價，引導醫(yī)院加強成本控制。

結合醫(yī)院財務分析、公立醫(yī)院績效考核，對醫(yī)院成本中占比高的人員、物資進行重點分析及成本管控；按財務會計取數(shù)計算指標并進行醫(yī)院間橫向比較，加強醫(yī)院間成本控制效果。地區(qū)行業(yè)主管部門可定期收集醫(yī)療機構成本控制指標，通過不同醫(yī)療機構數(shù)據(jù)對比，引導醫(yī)院進行針對性成本控制。將成本控制效果較好、控制指標數(shù)據(jù)優(yōu)異的醫(yī)療機構作為地區(qū)行業(yè)標桿，行業(yè)主管部門通過標桿管理促進行業(yè)成本降低，通過標桿推廣及示范引領，帶動地區(qū)性行業(yè)成本控制，進而實現(xiàn)醫(yī)療費用控制的目的。

通過人員費用成本考核指標，進一步加強人員成本管理，優(yōu)化人員費用結構，避免行政后勤人員冗余，提高人均業(yè)務量。通過物資費用成本考核指標，進一步降低物資消耗，細化到病組級別的藥品及耗材考核，以有效降低住院次均費用，減輕醫(yī)保及患者壓力（見表1）。

四、加強公立醫(yī)院成本管理的對策建議

醫(yī)院成本管理要在遵循常規(guī)成本管理原則、要求基礎上，符合衛(wèi)生健康行業(yè)的特點，注意與臨床醫(yī)療管理相結合，充分發(fā)揮業(yè)財融合的優(yōu)勢才能取得切實效果。

（一）提高成本管理站位，加強部門協(xié)同

醫(yī)院成本核算復雜，成本管理內容多、流程長，僅靠財務或運營部門收效甚微，只有建立統(tǒng)一管理、部門協(xié)同的機制才能真正做好成本管理工作。手冊中明確了成本核算工作領導小組、職能部門、兼職成本核算員三個層次的管理體系，醫(yī)院應結合自身實際細化落實工作要求，搭建成本管理架構，明確各方職責，注重部門協(xié)同聯(lián)動。臨床科室兼職成本核算員是整個成本管理，尤其是成本核算的重要一環(huán)，他們對于各類成本核算能夠提供基于業(yè)務的科學分攤動因。只有加強對兼職成本核算員的經濟管理培訓，真正培養(yǎng)出一批懂財務、懂臨床的業(yè)財融合型人才，才能在臨床診療環(huán)節(jié)區(qū)分各項成本核算關鍵點數(shù)據(jù)記錄及計算，確保成本核算準確性。

（二）加強基礎工作規(guī)范，提高成本核算準確性

醫(yī)院成本核算尤其是項目和病種成本核算數(shù)據(jù)量大、成本動因分析復雜，要組織財務、運營、醫(yī)務、護理、醫(yī)保及臨床科室對核算分攤方案進行反復論證，根據(jù)科室性質、成本內容、金額大小等分別采用作業(yè)成本、當量系數(shù)、參數(shù)分配等方法核算成本。同時，還要注意做好基礎工作規(guī)范，建立各系統(tǒng)間統(tǒng)一基礎檔案。醫(yī)院HIS、財務、物資、人力、績效等系統(tǒng)間應建立統(tǒng)一的科室設置、人員歸類、物資分類等基礎檔案信息庫，保證各類數(shù)據(jù)分類一致、數(shù)量與金額相符。財務、物資、病案、后勤等數(shù)據(jù)采集部門要按成本核算方案確定的口徑定時上報各類數(shù)據(jù)，并確保數(shù)據(jù)真實準確。

（三）成本控制關口前移

成本核算是對已經發(fā)生的費用支出進行歸集、計算，成本管理應當關口前移，在人力招聘、物資采購等資源消耗之前就進行評估、決策，加強事前控制。對醫(yī)院人員招聘應進行充分論證，分析醫(yī)院及科室目前人員數(shù)量、費用、結構，結合未來業(yè)務開展，從人均業(yè)務量、新技術引入、人員儲備等指標進行量化評估，避免人浮于事。人員招聘要符合醫(yī)院實際需求及行業(yè)發(fā)展人才儲備，不能因人設崗；重要人才引進須經專家委員會論證，必要時可引入外部專家評議機制，確保人才管理工作的嚴肅性、專業(yè)性。陸充等對醫(yī)療機構高值醫(yī)用耗材集采與管理進行了探討[3]。李小芳從內部控制角度對公立醫(yī)院物資采購進行了調研分析[4]。藥品耗材類物資成本通常占醫(yī)院總成本的50%左右，醫(yī)院應加強物資采購環(huán)節(jié)成本控制，參照集采帶量采購模式降低醫(yī)院物資成本。對普通低耗類物資，按五金百貨類、布類、印刷品、維修材料等引入基礎供應商，同類商品控制品牌不超過兩個，通過帶量采購降低采購價格，實行單價及總價雙限原則，加強年度內價格動態(tài)管理，通過比價加強供應價格實時控制。對可收費醫(yī)療耗材，應當在醫(yī)保平臺目錄內進行二次談價，以降低采購成本。楊錦欣等認為，醫(yī)院固定資產成本管理不到位[5]。醫(yī)院應加強固定資產全生命周期管理，加強設備購置論證，建立“需求論證—價格/參數(shù)論證—招標采購”三分離的設備采購內部控制。通過回收期測算等設備購置經濟量化評價，加強使用過程中多部門調劑、資產共用管理原則，加強設備維修保養(yǎng)，延長使用壽命，降低固定資產單位使用成本。

（四）績效引導、定額控制多方式相結合

績效核算中通過成本扣除、藥占比、耗占比等專項指標考核是加強成本控制的重要手段，通過績效核算，利用杠桿引導臨床科室加強物資消耗成本控制，以降低物資使用支出。另外，應注意行政后勤部門成本考核，通過“分類管理、專項控制、總額監(jiān)督”的原則對行政后勤部門物資消耗進行專項控制。梳理行政后勤部門物資領用及消耗情況，按照部門自用、服務全院、疫情防護等將專項物資分為“科室統(tǒng)一管理、科室歸口管理、專項物資管理”三類進行專項控制，建立考核標準并定期考核，考核結果要與部門績效掛鉤。通過三年左右專項成本管理，基本可以確定醫(yī)院行政后勤物資消耗定額控制標準，加強成本標準化管理，控制行政后勤部門物資消耗支出，進一步降低全院運行成本并增強成本控制意識。

（五）業(yè)財融合，推動臨床路徑開展

醫(yī)院成本核算尤其是病種成本核算，必須建立在臨床路徑規(guī)范的基礎之上。賴鳳郭[6]等以人為主線劃分醫(yī)院六種基本作業(yè)庫，建立作業(yè)模型計算項目成本，在此基礎上以臨床路徑為基礎計算確定病種成本。醫(yī)院應當由醫(yī)務科牽頭，各科室針對常見病、多發(fā)病、優(yōu)勢病種等開展臨床路徑管理，合理規(guī)范藥品、耗材等物資支出，形成相對穩(wěn)定的物資消耗控制標準。通過臨床路徑規(guī)范，建立時間順序的治療項目組合，在推動疾病標準化治療的同時，也有助于病種成本按項目疊加歸集，實現(xiàn)收支匹配分析，使成本控制更具針對性、操作性。

五、結束語

公立醫(yī)院成本管理不僅事關醫(yī)院內部經濟管理，還事關社會層面醫(yī)療服務定價、醫(yī)療費用控制，事關“醫(yī)?；肌比嚼婢?。醫(yī)院應建立部門協(xié)同、信息協(xié)同機制，加強成本核算、分析，完善績效引導及定額控制，通過醫(yī)院間成本指標比較，實施標桿成本管理，實現(xiàn)社會層面醫(yī)療成本控制以降低醫(yī)療費用，切實履行公立醫(yī)院民生保障職責。

參考文獻：

[1]" "穆宇紅.公立醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀與思考[J]．財會學習，2022（21）：99-101.

[2]" "肖蕾，張媚.面向決策應用的公立醫(yī)院成本核算機遇、挑戰(zhàn)及策略研究[J].中國衛(wèi)生經濟，2023，42（1）：73-76.

[3]" "陸充，孟祥輝，張璐璐.醫(yī)療機構高值醫(yī)用耗材集采與管理探討[J].醫(yī)院管理論壇，2022，39（2）：10，14-16.

[4]" "李小芳.基于內部控制的公立醫(yī)院物資采購調研分析[J].財經界，2021（16）：95-96.

[5]" "楊錦彤，耿寅，李旭穎，等.成本視角下公立醫(yī)院固定資產管理調查研究[J].中國衛(wèi)生經濟，2023，42（1）：86-89.

[6]" "賴鳳郭，賴妍，王也方.醫(yī)保支付方式改革背景下作業(yè)成本法在公立醫(yī)院成本管理中的應用[J].中國醫(yī)院管理，2023，43（9）：47-52.

The Current Situation and Countermeasures of Cost Management in Public Hospitals

HE Yan

（Hospital of Chengdu University of TCM， Chengdu 610072， China）

Abstract： Public hospital cost management is not only important tool to improve economic management efficiency but also key factors to reduce medical expenses. There are some common problems such as Inaccurate cost accounting， insufficient coverage of cost control. This article establish cost control index evaluation system in order to improve benchmark management， reduce medical expenses.This article provide suggestions such as departmental collaboration， clinical pathway implementation， checkpoint forward based on cost accounting guide.

Key words： Public hospital; Cost control; Control index; Benchmark management

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