[摘要]"目的"分析影響中晚期胃癌患者預(yù)后的危險因素，為識別高危人群、指導(dǎo)臨床治療提供依據(jù)。方法"回顧性分析2017年1月至2021年12月于舟山市中醫(yī)院住院的282例中晚期胃癌患者的臨床資料，通過電話隨訪和定期復(fù)查等方式獲得患者的生存結(jié)局。采用Kaplan-Meier法對總生存（overall"survival，OS）進行分析，采用單因素及多因素COX回歸模型分析臨床特征對中晚期胃癌患者OS的影響。結(jié)果"282例中晚期胃癌患者的中位OS為10.0個月。單因素分析結(jié)果顯示，是否一線化療、是否中藥治療、體質(zhì)量指數(shù)（body"mass"index，BMI）、卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky"performance"status，KPS）評分、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平、白蛋白（albumin，Alb）水平均是患者生存預(yù)后的影響因素（Plt;0.05）；多因素COX回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，是否一線化療、BMI、KPS評分、Alb水平均是影響患者OS的獨立危險因素（Plt;0.05）。結(jié)論"BMI、Alb水平、KPS評分和一線化療均是預(yù)測中晚期胃癌患者預(yù)后的獨立危險因素，加強營養(yǎng)管理可能是改善中晚期胃癌患者生存結(jié)局的重要方式。

[關(guān)鍵詞]"中晚期胃癌；生存分析；危險因素；COX回歸

[中圖分類號]"R735.2""""""[文獻標(biāo)識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.22.016

Retrospective"analysis"of"prognostic"factors"in"patients"with"advanced"gastric"cancer

DUAN"Zhendong1，"HU"Junhua1，"LIU"Zhongliang1，"ZHOU"Jing2

1.Department"of"Oncology，"Zhoushan"Hospital"of"Traditional"Chinese"Medicine，"Zhoushan"316000，"Zhejiang，"China;"2.Hepatology"Department"of"Integrated"Traditional"Chinese"and"Western"Medicine，"Ningbo"No.2"Hospital，"Ningbo"315010，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"analyze"the"risk"factors"affecting"the"prognosis"of"patients"with"advanced"gastric"cancer，"so"as"to"provide"evidence"for"identifying"high-risk"populations"and"guiding"clinical"treatment."Methods"The"clinical"data"of"282"patients"with"advanced"gastric"cancer"who"admitted"to"Zhoushan"Hospital"of"Traditional"Chinese"Medicine"from"January"2017"to"December"2021"were"retrospectively"analyzed."The"survival"outcome"of"patients"was"obtained"by"telephone"follow-up"and"regular"review."Kaplan-Meier"method"was"used"to"analyze"the"overallnbsp;survival"（OS）."Univariate"and"multivariate"COX"regression"models"were"used"to"analyze"the"effects"of"clinical"features"on"OS"in"patients"with"advanced"gastric"cancer."Results"The"median"OS"of"282"patients"with"advanced"gastric"cancer"was"10.0"months."Univariate"analysis"showed"that"first-line"chemotherapy，"traditional"Chinese"medicine"treatment，"body"mass"index"（BMI），"Karnofsky"performance"status"（KPS）"score，"hemoglobin"（Hb）"and"albumin"（Alb）"were"significantly"correlated"with"the"survival"of"patients"with"advanced"gastric"cancer"（Plt;0.05）."Multivariate"COX"regression"models"analysis"showed"that"first-line"chemotherapy，"BMI，"KPS"score"and"Alb"were"independent"risk"factors"affecting"the"survival"of"patients"with"advanced"gastric"cancer"（Plt;0.05）."Conclusion"BMI，"Alb，"KPS"score"and"first-line"chemotherapy"are"independent"risk"factors"for"predicting"the"prognosis"of"patients"with"advanced"gastric"cancer，"indicating"nutrition"management"may"be"an"important"way"to"improve"the"outcome"of"patients"with"advanced"gastric"cancer.

[Key"words]"Advanced"gastric"cancer;"Survival"analysis;"Risk"factor;"COX"regression

胃癌在中國位居第三大惡性腫瘤，發(fā)病率為28.68/10萬，死亡率為20.87/10萬，嚴(yán)重危害國民健康[1]。胃癌發(fā)病具有隱匿性，臨床癥狀與胃潰瘍、慢性胃炎等疾病高度相似，多數(shù)患者確診時已屬晚期。研究顯示超過70%的胃癌患者初診時已伴有遠處轉(zhuǎn)移或為局部晚期，且高達60%的胃癌根治術(shù)后患者仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[2-3]。中晚期胃癌的治療方法有限，目前仍以化療為主，部分類型可聯(lián)合分子靶向治療和免疫治療，但研究發(fā)現(xiàn)接受曲妥珠單抗聯(lián)合化療的晚期胃癌患者2年生存率不足25%[4]。因此，了解中晚期胃癌患者生存預(yù)后的影響因素，有針對性地進行早期干預(yù)對該類患者具有積極的臨床意義。研究顯示淋巴浸潤、腫瘤直徑、腫瘤分化程度是影響晚期胃癌患者生存結(jié)局的獨立危險因素[5-6]，但中晚期胃癌患者臨床病理標(biāo)本獲取困難，尋找更為直觀、可行的影響因素有利于進一步評估中晚期患者預(yù)后，制定臨床治療方案。營養(yǎng)狀態(tài)是評估胃癌患者臨床結(jié)局的重要指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic"nutritional"index，PNI）是影響局部晚期胃癌患者總生存（overall"survival，OS）和無病生存的獨立危險因素[7]。體質(zhì)量指數(shù)（body"mass"index，BMI）是反映機體營養(yǎng)狀態(tài)最常見、最便利的指標(biāo)，體質(zhì)量減輕是根治術(shù)后患者生存預(yù)后的獨立危險因素[8]；然而當(dāng)前尚缺乏關(guān)于BMI與中晚期胃癌患者預(yù)后相關(guān)性的研究。因此，本研究主要探討B(tài)MI與中晚期胃癌患者生存預(yù)后的相關(guān)性，為臨床應(yīng)用BMI評估中晚期胃癌預(yù)后提供證據(jù)。

1""資料與方法

1.1""納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床和細胞學(xué)或病理學(xué)證實的ⅢB～Ⅳ期胃癌患者；患者及家屬愿意配合隨訪；臨床資料完整；有隨訪電話和地址；接受中藥治療患者連續(xù)使用中藥復(fù)方（28d/周期）或中藥注射劑（14d/周期）至少2個周期。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他原發(fā)腫瘤者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病等其他基礎(chǔ)疾病者；合并嚴(yán)重精神疾病者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：電話無法聯(lián)系或不在本院繼續(xù)隨訪者；其他非疾病因素死亡者（如自殺、車禍、溺水等）。

1.2""研究方法

采用回顧性調(diào)查分析方法，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)檢索2017年1月至2021年12月于舟山市中醫(yī)院住院的胃癌患者，根據(jù)上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出合格的中晚期胃癌患者。本研究經(jīng)舟山市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[倫理審批號：（2024）倫審第（02）號]。收集患者隨訪資料，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky"performance"status，KPS）評分、手術(shù)史、化療史、中藥治療情況、病理分型、人類表皮生長因子受體2（human"epidermal"growth"factor"receptor"2，HER2）、癌胚抗原（carcinoembryonic"antigen，CEA）、白細胞（white"blood"cell，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，Alb）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine"aminotransferase，ALT）、總膽紅素（total"bilirubin，TBIL）、隨訪時間、生存結(jié)局等。

1.3""隨訪

采用電話隨訪和來院復(fù)診的方式，對患者確診晚期時間、身高和體質(zhì)量、臨床檢驗指標(biāo)、治療史、KPS評分、生存狀態(tài)、死亡時間進行隨訪。隨訪截止時間為2021年12月31日；隨訪終點為患者失訪、死亡或隨訪截止。

1.4""數(shù)據(jù)管理

采用Microsoft"Excel軟件記錄隨訪信息并建立數(shù)據(jù)庫，對有關(guān)信息進行編碼賦值。

1.5""統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS"26.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。生存曲線采用Kaplan-Meier生存分析函數(shù)獲得；采用單因素和多因素COX回歸模型分析臨床特征對中晚期胃癌患者OS的影響。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""患者的臨床資料

共納入300例中晚期胃癌患者，隨訪過程中脫落18例，最終282例患者完成隨訪。其中，男200例，女82例；年齡23～85歲，平均（55.00±1.35）歲。消瘦（BMIlt;18.5kg/m2）102例，體質(zhì)量正常（18.5kg/m2≤BMIlt;24.0kg/m2）144例，超重（BMI≥24.0kg/m2）36例；低分化癌191例，中高分化癌91例；印戒細胞癌37例，非印戒細胞癌245例；HER2陽性82例，HER2陰性200例。截止2021年12月31日，死亡患者211例，存活率為25.18%。

2.2""中晚期胃癌患者生存相關(guān)臨床病理因素的單因素分析

282例患者的中位OS為10.0個月，見圖1。單因素分析結(jié)果顯示，是否一線化療、是否中藥治療、BMI、KPS評分、Hb水平、Alb水平均是患者生存預(yù)后的影響因素（Plt;0.05）。年齡、性別、吸煙史、飲酒史、病理類型、分化程度、HER2、CEA、WBC、ALT、TBIL等與生存預(yù)后無相關(guān)性，見表1。

2.3""中晚期胃癌患者生存相關(guān)風(fēng)險的多因素分析

將單因素分析中篩選出的生存預(yù)后相關(guān)的風(fēng)險因素作為自變量納入COX回歸模型中。分析結(jié)果顯示，是否一線化療、BMI、KPS評分、Alb水平均是影響患者OS的獨立危險因素（Plt;0.05），見表2。其中，一線化療、BMI≥18.5kg/m2、KPS評分≥70分、Alb≥38.0g/L的中晚期胃癌患者的中位OS較非一線化療、BMIlt;18.5kg/m2、KPS評分lt;70分、Alblt;38.0g/L的患者顯著延長（Plt;0.05），見圖2。

3""討論

中晚期胃癌的治療方式有限，療效較差，死亡率高。本研究發(fā)現(xiàn)，除一線化療、KPS評分外，BMI和Alb亦是影響中晚期胃癌患者生存預(yù)后的重要因素。胃癌是常見的消化道腫瘤，在疾病進程中常伴有不同程度的營養(yǎng)缺乏，嚴(yán)重者出現(xiàn)惡病質(zhì)。營養(yǎng)狀態(tài)與中晚期胃癌的治療療效、臨床預(yù)后顯著相關(guān)[9]。BMI、Alb、脂肪厚度、骨骼肌含量等是衡量機體營養(yǎng)狀態(tài)的主要指標(biāo)。BMI是影響中晚期胃癌治療療效和生存結(jié)局的重要因素。一項分析中晚期胃癌雷莫西尤單抗二線治療療效的多中心臨床研究顯示，BMIlt;18.5kg/m2患者的無進展生存（progress"free"survive，PFS）和OS較BMI≥18.5kg/m2的患者顯著縮短，且BMI是影響患者PFS和OS的獨立危險因素[10]。另外，研究證實BMI與中晚期胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著相關(guān)，BMI較高患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低[11]。本研究發(fā)現(xiàn)BMI是影響中晚期胃癌患者生存預(yù)后的獨立危險因素，BMI≥18.5kg/m2的患者生存期顯著延長，且死亡風(fēng)險降低75.2%。有研究報道聯(lián)合BMI的臨床風(fēng)險預(yù)測模型具有更高的指導(dǎo)價值，惡病質(zhì)指數(shù)合并低BMI、Ⅲ～Ⅳ期的胃癌患者臨床預(yù)后最差[12]。因此，繼續(xù)深入研究BMI與中晚期胃癌患者預(yù)后的相關(guān)性，明確中晚期胃癌患者最佳BMI范圍，能更好地指導(dǎo)臨床治療，有望進一步改善中晚期胃癌患者的臨床預(yù)后。

血清Alb是評估患者營養(yǎng)狀態(tài)的另一重要指標(biāo)，接受阿帕替尼治療的轉(zhuǎn)移性胃癌患者的Alb水平與預(yù)后顯著相關(guān)。高水平Alb患者的疾病控制率較高，低水平Alb預(yù)示阿帕替尼治療后PFS縮短[13]。本研究結(jié)果與文獻報道一致，Alb≥38.0g/L的中晚期胃癌患者的OS較Alblt;38.0g/L患者顯著延長，死亡風(fēng)險降低50.5%。用于評估機體營養(yǎng)狀態(tài)的皮下脂肪、骨骼肌含量等指標(biāo)同樣被證實與中晚期胃癌患者預(yù)后關(guān)系密切。接受新輔助治療的進展期胃癌患者皮下脂肪較厚者OS顯著延長，且皮下脂肪厚度是影響患者OS和無病生存的獨立危險因素[9]。骨骼肌含量與中晚期胃癌患者化療療效顯著相關(guān)，化療期間常導(dǎo)致骨骼肌含量減少，而骨骼肌質(zhì)量指數(shù)降低是影響中晚期胃癌患者一線化療后生存結(jié)局的不良預(yù)后因素[14]。此外，骨骼肌含量與胃癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后無復(fù)發(fā)生存顯著相關(guān)，骨骼肌含量較高的患者肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目較少，且術(shù)后復(fù)發(fā)時間延長[15]。

營養(yǎng)狀態(tài)對中晚期胃癌患者的預(yù)后具有顯著影響?；熎陂g的膳食干預(yù)可顯著延長中晚期胃癌患者的治療持續(xù)時間[16]。通過膳食補充、營養(yǎng)支持等方法，改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者治療反應(yīng)率，是當(dāng)前延長中晚期胃癌患者生存期的重要方法。但BMI受腫瘤負荷、腹水、水腫、腸梗阻等影響，無法全面代表患者的營養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)合BMI、Alb、皮下脂肪和骨骼肌含量等多指標(biāo)檢測，可更加全面、客觀評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

綜上，營養(yǎng)狀態(tài)是影響中晚期胃癌患者生存預(yù)后的重要因素，定期監(jiān)測BMI、Alb、脂肪含量及骨骼肌含量，全面評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，加強營養(yǎng)管理，對改善中晚期胃癌患者預(yù)后具有重要價值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–01–02）

（修回日期：2024–07–02）