摘要目的：探討血清淀粉樣蛋白A（SAA）對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病人院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法：選取2013年3月—2022年9月于我院心內(nèi)科住院治療的STEMI病人890例作為研究對(duì)象，根據(jù)出院時(shí)病人生存情況分為死亡組（73例）和存活組（817例）；根據(jù)病人入院時(shí)SAA水平分為低水平SAA組（SAA＜54 mg/L，786例）和高水平SAA組（SAA≥54 mg/L，104例）。分析病人院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析SAA預(yù)測(cè)病人院內(nèi)死亡的價(jià)值。結(jié)果：死亡組年齡、心肌梗死嚴(yán)重程度（Killip）分級(jí)≥Ⅲ級(jí)比例、左主干病變率、全球急性冠狀動(dòng)脈事件（GRACE）評(píng)分及血肌酐（Cr）、心率（HR）、氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）、SAA水平高于存活組，平均動(dòng)脈壓（MBP）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Cox回歸分析顯示，SAA為病人院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高水平SAA組病人NT-proBNP、CK-MB峰值、cTnI峰值及MACCE、心源性死亡、院內(nèi)死亡發(fā)生率高于低水平SAA組，LVEF低于低水平SAA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。SAA預(yù)測(cè)STEMI病人院內(nèi)死亡曲線下面積為0.829，敏感度為82.19%，特異度為77.23%。結(jié)論：入院時(shí)SAA表達(dá)水平升高為STEMI病人院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞ST段抬高型心肌梗死；血清淀粉樣蛋白A；院內(nèi)死亡；危險(xiǎn)因素；預(yù)測(cè)價(jià)值

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.17.023

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動(dòng)脈病變導(dǎo)致的心肌缺血性壞死，是心血管內(nèi)科常見的致命性急危重癥。全球每年約有700萬(wàn)人發(fā)生AMI，其中急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是最嚴(yán)重的AMI亞型［1-2］。STEMI多發(fā)生于冠狀動(dòng)脈突然閉塞，致死率較高。隨著近年來(lái)胸痛中心的建立，顯著縮短了STEMI病人的確診時(shí)間和再灌注治療時(shí)間，院內(nèi)死亡率有所降低但仍不容樂(lè)觀［3-4］。

早期評(píng)估STEMI病情程度和轉(zhuǎn)歸，有利于及時(shí)進(jìn)行分層管理，對(duì)改善病人的預(yù)后具有重要意義。心肌組織的破壞可導(dǎo)致急性期反應(yīng)蛋白的明顯變化［5］，血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）是一種與動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）聯(lián)系緊密的高度敏感的急性期反應(yīng)蛋白，具有誘導(dǎo)凝血活性和促進(jìn)血栓形成的作用，SAA是AS性疾病急性期風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的關(guān)鍵途徑［6］，其表達(dá)水平升高可促進(jìn)急性心血管不良事件和并發(fā)癥的發(fā)生［7］，在冠心病預(yù)后評(píng)估中具有重要價(jià)值。本研究探討SAA對(duì)STEMI病人院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2013年3月—2022年9月于我院心內(nèi)科住院治療的STEMI病人890例作為研究對(duì)象，其中男512例，女378例，年齡60～80（69.09±8.56）歲。根據(jù)出院時(shí)病人生存情況分為死亡組（73例）和存活組（817例）。根據(jù)病人入院時(shí)SAA水平分為低水平SAA組（SAA＜54 mg/L，786例）和高水平SAA組（SAA≥54 mg/L，104例）。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)

1）典型胸痛癥狀：持續(xù)性劇烈和壓榨性胸痛＞30 min，入院時(shí)發(fā)病12 h以內(nèi)；2）心電圖改變：ST段弓背向上型抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV或胸前導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.2 mV；3）肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、肌紅蛋白、肌鈣蛋白等心肌損傷標(biāo)記物顯著升高，≥正常值2倍；4）STEMI的診斷符合第3次全球心肌梗死統(tǒng)一定義［8］和《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［9］。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)

1）急慢性感染、免疫及炎癥性疾??；2）腫瘤、血液及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?）肝、腎功能不全；4）近期使用糖皮質(zhì)激素和免疫調(diào)節(jié)劑；5）貧血、營(yíng)養(yǎng)不良，近期腦血管意外、外傷史、手術(shù)史；6）參加藥物臨床試驗(yàn)，臨床資料不完整者。

1.3方法

收集病人一般臨床資料，包括性別、年齡、合并疾病、吸煙史、血壓、心率、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、心肌梗死嚴(yán)重程度（Killip）分級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、血管病變支數(shù)和部位、全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）評(píng)分、治療方式和藥物使用情況。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均為病人入院后24 h內(nèi)檢測(cè)。SAA檢測(cè)方法為乳膠增強(qiáng)免疫比濁法。采用荷蘭Philips iE33心血管超聲診斷儀檢測(cè)LVEF。氨基末端B型利鈉肽前體（N-terminalpro-B-typenatriureticpeptide，NT-proBNP）、CK-MB、肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）等心肌損傷標(biāo)志物連續(xù)檢測(cè)后，確定峰值。院內(nèi)主要不良心腦血管事件（majoradverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）包括死亡、非致命性心肌梗死、再次血運(yùn)重建、腦卒中。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)或四分位間距［M（Q75，Q25）］表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素和多因素Cox回歸分析危險(xiǎn)因素，受試者工作特征（ROC）曲線分析預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1死亡組與存活組臨床資料比較

死亡組年齡、Killip分級(jí)≥Ⅲ級(jí)比例、左主干病變比例、心率（HR）、GRACE評(píng)分及血肌酐（Cr）、NT-proBNP、CK-MB、cTnI、SAA水平高于存活組，平均動(dòng)脈壓（MBP）、LVEF低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2STEMI病人院內(nèi)死亡影響因素的Cox回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、MBP、HR、Killip分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、GRACE評(píng)分、LVEF、SAA為病人院內(nèi)死亡的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。詳見表2。

2.3不同SAA水平STEMI病人心肌損傷指標(biāo)、心功能、院內(nèi)MACCE發(fā)生率比較

高水平SAA組病人NT-proBNP、CK-MB峰值、cTnI峰值及MACCE、心源性死亡、院內(nèi)死亡發(fā)生率高于低水平SAA組，LVEF低于低水平SAA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.4SAA對(duì)STEMI病人院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線結(jié)果顯示，以54 mg/L為最佳截?cái)嘀?，SAA預(yù)測(cè)STEMI病人院內(nèi)死亡曲線下面積為0.829［95%CI（0.845，0.909）］，敏感度為82.19%，特異度為77.23%。詳見圖1。

3討論

早期對(duì)梗死血管進(jìn)行充分持續(xù)的再灌注是 STEMI治療的有效手段，包括藥物溶栓與PCI術(shù)，獲得完全血運(yùn)重建后不僅能有效緩解心肌缺血癥狀，還能使病死率明顯降低，然而不同醫(yī)院STEMI院內(nèi)死亡率差異較大［10-12］。及時(shí)對(duì)每例病人進(jìn)行個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，是確保治療效果的重要前提。充分了解病人死亡的危險(xiǎn)因素，對(duì)制定有效的治療策略發(fā)揮關(guān)鍵作用。

炎癥在心血管疾病發(fā)生和進(jìn)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用。檢測(cè)血液循環(huán)中炎性心臟標(biāo)志物具有操作性強(qiáng)、獲取容易、成本低、敏感性高、結(jié)果可重復(fù)等優(yōu)勢(shì)，有助于對(duì)AS性疾病進(jìn)展的早期監(jiān)測(cè)，可在早期診斷、危險(xiǎn)分層、預(yù)后評(píng)估等方面提供重要信息。但傳統(tǒng)標(biāo)志物已不能完全解釋和預(yù)測(cè)其發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，應(yīng)用價(jià)值存在一定的局限性。SAA是一種由肝臟產(chǎn)生的非特異性炎癥產(chǎn)物，來(lái)自載脂蛋白家族，其合成由炎癥感染、創(chuàng)傷、組織壞死等有害刺激觸發(fā)，是最為敏感的新型炎癥標(biāo)志物之一。與急性期蛋白的傳統(tǒng)標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白相比，SAA對(duì)微弱炎癥刺激的敏感度更高，在循環(huán)血液中濃度上升更早。在慢性炎癥的情況下，SAA表達(dá)水平也會(huì)明顯升高。研究發(fā)現(xiàn)，SAA是炎癥期間HDL-C重塑的標(biāo)志物，可通過(guò)置換HDL-C中的載脂蛋白A1，改變HDL-C的蛋白質(zhì)組性質(zhì)而影響膽固醇代謝［13-14］，導(dǎo)致膽固醇外流功能受損。有研究表明，SAA通過(guò)誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β分泌而促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）蛋白多糖合成，從而增強(qiáng)與LDL-C的結(jié)合能力，導(dǎo)致更多的LDL-C滯留于血管壁，進(jìn)而加速AS性斑塊的形成進(jìn)程；SAA還可通過(guò)促進(jìn)炎癥反應(yīng)加劇AS進(jìn)展，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，促使斑塊形成［15］；SAA刺激基質(zhì)降解酶表達(dá)水平增加，導(dǎo)致斑塊的不穩(wěn)定而促使急性冠脈綜合征的發(fā)生［16］；SAA還能直接誘導(dǎo)趨化性細(xì)胞因子產(chǎn)生，增加血管通透性，激活免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)。炎癥激活后，SAA可誘導(dǎo)紅細(xì)胞凝集以及血小板活化聚集，在啟動(dòng)凝血系統(tǒng)和導(dǎo)致血栓形成中發(fā)揮直接作用［17］，從而增加AS急性期風(fēng)險(xiǎn)。SAA與AS性疾病的嚴(yán)重程度獨(dú)立相關(guān)，且這種關(guān)聯(lián)性不受其他生化指標(biāo)等混雜因素影響［18］。SAA可通過(guò)促AS、促炎癥和促血栓形成等多種生物學(xué)作用而導(dǎo)致心血管病負(fù)擔(dān)［19］。

本研究結(jié)果表明，以54 mg/L為最佳截?cái)嘀担咚絊AA組病人NT-proBNP、CK-MB峰值、cTnI峰值及MACCE、心源性死亡、院內(nèi)死亡發(fā)生率明顯高于低水平SAA組，LVEF明顯低于低水平SAA組，表明SAA表達(dá)水平與心功能損害和惡化程度相關(guān)。既往研究顯示，SAA表達(dá)水平與冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分呈正相關(guān)，急性冠脈綜合征組與穩(wěn)定性心絞痛組其表達(dá)水平存在顯著差異，提示SAA因其敏感而客觀的AP蛋白的獨(dú)特性質(zhì)，可作為冠心病危險(xiǎn)分層的新型預(yù)測(cè)因子，在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中有一定應(yīng)用前景［20］。

本研究結(jié)果顯示，STEMI病人住院期間病死率除了受SAA水平的影響外，還受年齡、MBP、HR、Killip分級(jí)、GRACE評(píng)分、LVEF等多種危險(xiǎn)因素的影響。若SAA結(jié)合以上因素來(lái)進(jìn)行STEMI病人的院內(nèi)死亡預(yù)測(cè)，可能會(huì)使結(jié)果更加精準(zhǔn)。吸煙是影響冠心病病人住院期間死亡的危險(xiǎn)因素［21］，在本研究中，死亡組與存活組吸煙比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與樣本量有關(guān)。

綜上所述，SAA表達(dá)水平升高為STEMI病人院內(nèi)死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，對(duì)SAA高水平表達(dá)的STEMI病人應(yīng)制定獨(dú)立的防范和應(yīng)對(duì)措施，密切關(guān)注病人病情變化，以有效降低院內(nèi)死亡率。SAA預(yù)測(cè)STEMI病人院內(nèi)近期死亡的最佳閾值尚有待于大樣本、多中心的臨床研究。SAA與STEMI病人遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系，尚有待于長(zhǎng)期的隨訪研究。

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（收稿日期：2023-02-18）

（本文編輯鄒麗）