摘要“理-法-方-藥”是傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治的核心臨床思維模式。吳偉教授在傳承國醫(yī)大師鄧鐵濤教授“五診十綱”理論基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“病-理-法-方-藥”是現(xiàn)代中醫(yī)臨床診療程式，衷中參西，病證結(jié)合，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞病-理-法-方-藥；辨病辨證辨治；中醫(yī)診療程式

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.17.036

“理-法-方-藥”是傳統(tǒng)中醫(yī)的臨床思維模式。辨證是中醫(yī)診療疾病的根本，“以證統(tǒng)病”是其中關(guān)鍵，但現(xiàn)代臨床僅僅“以證統(tǒng)病”，難以滿足中醫(yī)臨床的需要。吳偉教授傳承中醫(yī)學(xué)的中醫(yī)臨床思維，在國醫(yī)大師鄧鐵濤教授“五診十綱”理論基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“病-理-法-方-藥”作為中醫(yī)臨床的典型診療程式。在吳偉教授的臨床診療過程中，“辨病、辨證、施治”三者邏輯明晰、運(yùn)用靈活，受益匪淺，現(xiàn)總結(jié)如下。

1中醫(yī)“理-法-方-藥”思維模式

1.1內(nèi)涵與優(yōu)勢

“理-法-方-藥”作為傳統(tǒng)中醫(yī)診治疾病的基本思維方法，是中醫(yī)臨床進(jìn)行辨證論治的指導(dǎo)思想。辨證論治是基于病人四診信息，審“理”以明病機(jī)，而后確定治法的過程，此即所謂“法隨證立”［1］。而治療方案的確定乃是基于治法的選擇，治法一旦確定，則“方從法出”“以法組方”“方以藥成”順理成章?！袄?法-方-藥”作為傳統(tǒng)中醫(yī)臨床診療的基本思維過程，是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下對人體功能失調(diào)做出病理概括，從而確立治法，最終指導(dǎo)選方用藥的模式［2］。吳偉教授指出“理-法-方-藥”當(dāng)是中醫(yī)臨床實(shí)踐的核心診療思維，其優(yōu)勢在于普適性強(qiáng)、診療效率高，運(yùn)用得當(dāng)可完成大部分臨床病例的診療。

1.2“以證統(tǒng)病”的局限性

吳偉教授指出，“理-法-方-藥”依賴于“證”的確立，往往容易導(dǎo)致“以證統(tǒng)病”的情況?！白C”是對疾病處于某一階段的病理概括，是可變的；“病”則包含疾病病機(jī)本質(zhì)及轉(zhuǎn)化演變、轉(zhuǎn)歸預(yù)后的全過程特征，是不變的。在臨床診療中，過分強(qiáng)調(diào)或孤立運(yùn)用“辨證論治”“理-法-方-藥”的思維模式會存在以下局限性［3-4］：1）只強(qiáng)調(diào)“證”的識別，而缺乏對“病”的鑒別，病與證分離，導(dǎo)致臨床辨病與辨證脫節(jié)；2）常因“證”的共性而掩蓋“病”的特性，治法及方藥難以針對“病”的特征性病機(jī)與證候，而僅是抓住“病”的表象，因此不能達(dá)到最佳臨床療效；3）對于“無癥可辨”病人，可能因缺乏足夠的四診信息而無法準(zhǔn)確辨證，進(jìn)而影響遣方用藥；4）容易發(fā)生漏診誤診；5）難以制定“病”的診療指南或?qū)＜夜沧R；6）即使能改善病人癥狀，亦會因?qū)Α安　钡年P(guān)注不足而不能客觀評估治法方藥對病的療效。

2“病-理-法-方-藥”是現(xiàn)代中醫(yī)診療程式

國醫(yī)大師鄧鐵濤教授與時(shí)俱進(jìn)，晚年倡導(dǎo)“五診十綱”，即在八綱辨證的基礎(chǔ)上辨“已病”“未病”，在中醫(yī)四診中加上“查”（輔助檢查）［5］。這在傳承中醫(yī)優(yōu)勢診療思維的基礎(chǔ)上，突出病證結(jié)合思維，兼顧“以病統(tǒng)證”，可進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)治未病的優(yōu)勢。吳偉教授在繼承鄧鐵濤教授“五診十綱”理論基礎(chǔ)上，從臨床實(shí)踐出發(fā)，提出在辨病的前提下進(jìn)行辨證，強(qiáng)調(diào)辨病、辨證相結(jié)合，在傳統(tǒng)中醫(yī)“理-法-方-藥”臨床思維的基礎(chǔ)上，總結(jié)出“病-理-法-方-藥”的現(xiàn)代中醫(yī)診療程式。

2.1首要辨病

中醫(yī)認(rèn)為疾病是致病因素作用于人體，使機(jī)體的陰陽、臟腑功能失衡的異常狀態(tài)。病名指對疾病全過程的特點(diǎn)和規(guī)律做出的概括和總結(jié)［2］。辨“病”即通過對疾病的診斷性認(rèn)識得出病名的過程。古代醫(yī)家以辨病為先，張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中均將辨病置于首位，強(qiáng)調(diào)“以病為綱”，例如“辨太陽病脈證并治”“胸痹心痛短氣病脈證治”等，先對該病的特點(diǎn)和規(guī)律進(jìn)行總結(jié)和歸納，再進(jìn)行具體“理-法-方-藥”的闡述。對于病與證的關(guān)系，吳偉教授特別贊賞宋代朱朧在《類證活人書》的觀點(diǎn)：“因名識病，因病識證，如暗得明，胸中曉然，無復(fù)疑慮，而處病不差。”清代徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論》也提出“欲識病者，必先識病之名?！?/p>

進(jìn)入現(xiàn)代，更應(yīng)首辨疾病?，F(xiàn)代醫(yī)家趙錫武說“有病始于證，而證必附于病，所舍病談證，則皮之不存，毛將焉附？”。“辨病為先”有利于把握病勢，即疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后的病情發(fā)展過程，把握疾病各階段基本病機(jī)及治療法則［6］。如辨病“胸痹真心痛病”明確，在把握其發(fā)展進(jìn)程的全局基礎(chǔ)上，可于急性期辨證針對熱毒血瘀標(biāo)實(shí)證候?yàn)橹?，于恢?fù)期則以虛實(shí)夾雜證為主。中醫(yī)治未病，包括“未病先防”“既病防變”“瘥后防復(fù)”三個(gè)主要方面，吳偉教授在此基礎(chǔ)上擴(kuò)展為五項(xiàng)原則，治其“未、發(fā)、傳、變、復(fù)”。只有先辨病，把握疾病發(fā)展的病勢，才能進(jìn)一步辨證防治，截?cái)嗖∏樽兓?，防止疾病傳變。因此，“?理-法-方-藥”的中醫(yī)診療程式是要在中西醫(yī)辨病的基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)“理-法-方-藥”的辨別。以胸痹心痛病為例，首先辨病，四診判虛實(shí)寒熱，西醫(yī)冠狀動脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影及冠狀動脈造影確定屬冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。然后該病的辨證和遣方用藥應(yīng)在冠心病的前提下進(jìn)行，假如排除冠狀動脈病變所致，病機(jī)證候迥然不同。

2.2以病統(tǒng)證

一旦“病”確立，就會有與之對應(yīng)的、相對固定的病機(jī)、證候。疾病病機(jī)特點(diǎn)具有共同性，但每個(gè)病人亦具有個(gè)性和特異性?！安?理-法-方-藥”診療程式以病統(tǒng)證，可兼顧病的共性與個(gè)體的特異性，據(jù)此進(jìn)行強(qiáng)針對性的治療，有利于提高臨床療效。徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論》中記載：“一病必有主方，一病必有主藥”。在辨病的前提下進(jìn)行“理-法-方-藥”的判別與選擇，選用主方主藥，加辨證用藥，可提高療效。如胸痹心痛病（冠心?。?，辨證其基本病機(jī)為血瘀證，法則為活血化瘀，在此基礎(chǔ)上以陳可冀院士主導(dǎo)制定的《冠心病血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)》及《國際血瘀證診斷指南》指導(dǎo)辨證［7-8］，根據(jù)血瘀的程度不同，適當(dāng)選用和血、活血、破血之藥；根據(jù)氣滯、痰濁之實(shí)不同，在冠心Ⅱ號方的基礎(chǔ)上合用血府逐瘀湯或瓜蔞薤白白酒湯［9-10］；又或有氣虛血瘀、氣滯痰濁選用愈梗通瘀湯……國醫(yī)大師鄧鐵濤教授根據(jù)嶺南地區(qū)氣候特點(diǎn)提出“心脾相關(guān)”理論指導(dǎo)冠心病的辨治，以溫膽湯作為基礎(chǔ)用方進(jìn)行加減［11-12］；吳偉教授主張用清熱活血方治療經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后和急性冠脈綜合征病人［13-14］，均是“以病統(tǒng)證”及“病-理-法-方-藥”診療程式的典型體現(xiàn)。

“病-理-法-方-藥”程式指導(dǎo)下，辨證可進(jìn)一步微觀化、具體化、準(zhǔn)確化。正如張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》的霍亂診斷中寫道：“用顯微鏡審查此病（霍亂）之菌，系彎曲桿菌……至于細(xì)審此病之涼熱百不失一，當(dāng)參霍亂方及霍亂治法篇，自能臨證無誤?！眹t(yī)大師鄧鐵濤教授曾指出現(xiàn)代檢測技術(shù)是中醫(yī)望診的延伸?！安?理-法-方-藥”程式使中醫(yī)望診得到延伸，以宏微觀結(jié)合的方式優(yōu)化診療過程。如辨病為胸痹心痛（冠心?。?，使用冠狀動脈造影技術(shù)可直觀察得心脈閉阻，因此其證素中必然含有血瘀證，其次再根據(jù)臨床癥狀結(jié)合舌脈特點(diǎn)，辨其氣血陰陽之虛損，或兼有氣滯、痰濁、熱毒何種之實(shí)，即可做到完善的疾病與證型的判斷。由此可見，“病-理-法-方-藥”程式實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病、中醫(yī)病名與辨治方藥、現(xiàn)代藥理研究相結(jié)合的有機(jī)整合。

2.3據(jù)證定法

“病-理-法-方-藥”可使“同病異治”和“異病同治”理論更明晰?！巴‘愔巍焙汀爱惒⊥巍?，首先提出病的異同，即先辨病?！巴‘愔巍笔恰巴‘愖C異治”，在同病的前提下辨別異證，以及三因制宜下確定異治方案?！爱惒⊥巍笔恰爱惒⊥C同治”，但不同疾病的相同證型雖治法相似，但在“方藥”選用時(shí)多有差異，這是由于治法及方藥需兼顧“病”的特征性，即不同的疾病，其病位、病因、嚴(yán)重程度、兼證均有所不同［15-16］。另外，由于疾病處于發(fā)展中，異病的同證現(xiàn)象也不斷變化。譬如同是腎陽虛證，冠心病和腎病綜合征的主癥就不同，雖同證，治法有相似之處，但不完全相同，選方用藥的偏向也大相徑庭。因此，“證”只用于定“法”，最終“治”方案的確立還需考慮“病”的特征，以策萬全。

3小結(jié)

中醫(yī)的現(xiàn)代化發(fā)展必須堅(jiān)持傳承精華、守正創(chuàng)新。吳偉教授“病-理-法-方-藥”程式符合現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境下中醫(yī)的臨床思維模式，強(qiáng)調(diào)“首先辨病”及“以病統(tǒng)證”“病證結(jié)合”，使辨病、辨證、施治三者次序明晰，結(jié)合得當(dāng)，有助于提高中醫(yī)臨床診療效率，推動中醫(yī)臨床的現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展。

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（收稿日期：2023-04-14）

（本文編輯鄒麗）