摘要目的：探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）聯(lián)合四肢聯(lián)動康復(fù)訓(xùn)練對腦梗死病人神經(jīng)、運動功能及生活自理能力的影響。方法：選取2020年1月—2022年12月我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的126例腦梗死病人作為研究對象，按照簡單化隨機法分為rTMS組、康復(fù)訓(xùn)練組及聯(lián)合組，每組42例。3組均給予常規(guī)康復(fù)治療，其中rTMS組進行rTMS治療，康復(fù)訓(xùn)練組進行四肢聯(lián)動康復(fù)訓(xùn)練，聯(lián)合組進行rTMS聯(lián)合四肢聯(lián)動康復(fù)訓(xùn)練，比較3組治療前與治療3個月后神經(jīng)功能缺損程度［美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）］、肢體功能［運動功能量表（Brunnstrom）與功能性步行量表（Holden）］、生活自理能力［日常生活能力量表（AHSMARE-Ⅱ）與巴塞爾指數(shù)（Barthel）］、平衡功能［Berg平衡功能評定法（BBS）］及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療后，3組NIHSS評分較治療前降低，且聯(lián)合組低于rTMS組及康復(fù)訓(xùn)練組，rTMS組低于康復(fù)訓(xùn)練組（P＜0.05）。治療后，3組Brunnstrom分級均較治療前改善（P＜0.05），rTMS組與康復(fù)訓(xùn)練組Brunnstrom分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），聯(lián)合組Brunnstrom分級改善優(yōu)于rTMS組與康復(fù)訓(xùn)練組（P＜0.05）。治療后，3組Holden分級均較治療前改善（P＜0.05），rTMS組與康復(fù)訓(xùn)練組Holden分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），聯(lián)合組Holden分級改善優(yōu)于rTMS組與康復(fù)訓(xùn)練組（P＜0.05）。治療后，3組AHSMARE-Ⅱ及Barthel指數(shù)評分均較治療前升高，聯(lián)合組治療后AHSMARE-Ⅱ及Barthel指數(shù)評分均高于rTMS組及康復(fù)訓(xùn)練組，rTMS組治療后AHSMARE-Ⅱ評分高于康復(fù)訓(xùn)練組（P＜0.05）。治療后，3組BBS評分均較治療前升高，且聯(lián)合組治療后BBS評分高于rTMS組及康復(fù)訓(xùn)練組，rTMS組BBS評分高于康復(fù)訓(xùn)練組（P＜0.05）。3組病人不良反應(yīng)癥狀均較輕微且均無癲癇癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：rTMS聯(lián)合四肢聯(lián)動康復(fù)訓(xùn)練能明顯提高腦梗死病人神經(jīng)功能、運動功能及生活自理能力。

關(guān)鍵詞腦梗死；經(jīng)顱磁刺激；四肢聯(lián)動康復(fù)訓(xùn)練；運動能力

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.17.032

腦梗死（cerebral infarct，CI）是一種缺血性腦卒中，是由病人腦部血液循環(huán)出現(xiàn)供血、供氧異?；蛘系K，從而引發(fā)腦組織局部出現(xiàn)缺血性軟化或壞死癥狀，進而誘發(fā)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)功能異?；蛉睋p的疾?。?］。據(jù)統(tǒng)計，截至2018年我國患缺血性腦卒中的人群占全部腦卒中病人的70%以上，由于腦梗死病因復(fù)雜，受動脈粥樣硬化、心源性栓塞、動脈閉塞或遺傳等多種因素影響，且易致病人腦組織病變壞死，并對病人生命健康產(chǎn)生巨大威脅，因此腦梗死的臨床治療及護理干預(yù)意義重大［2］。由于皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦干束等受損，腦梗死病人可能會出現(xiàn)肢體偏癱、偏身感覺障礙或偏盲等，臨床針對改善腦梗死病人神經(jīng)、運動功能及生活能力，多以康復(fù)訓(xùn)練方案進行相應(yīng)治療，以改善病人生活質(zhì)量［3］。四肢聯(lián)動康復(fù)訓(xùn)練是一種借助四肢康復(fù)訓(xùn)練儀對病人四肢進行康復(fù)訓(xùn)練的方法，其可有效提高病人四肢運動功能，強化肌肉力量、平衡能力與協(xié)調(diào)能力，促進肢體血液循環(huán)及神經(jīng)再生，可有效改善腦梗死病人神經(jīng)功能及運動能力［4］。重復(fù)性經(jīng)顱磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）治療通過磁信號持續(xù)性經(jīng)顱骨刺激大腦神經(jīng)，使局部大腦皮質(zhì)功能產(chǎn)生興奮，可增強腦皮質(zhì)突觸間聯(lián)系，誘導(dǎo)皮質(zhì)可塑性改變，促進病人運動功能恢復(fù)［5］。據(jù)報道，兩種治療方案均能起到良好的治療效果［6］，且兩者各具優(yōu)勢，聯(lián)合兩種方案對改善腦梗死病人預(yù)后有積極作用。本研究探究rTMS聯(lián)合四肢聯(lián)動康復(fù)訓(xùn)練對腦梗死病人神經(jīng)功能及運動能力的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2020年1月—2022年12月我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的126例腦梗死病人作為研究對象，按照簡單化隨機法分為rTMS組、康復(fù)訓(xùn)練組及聯(lián)合組，每組42例。rTMS組，男24例，女18例；年齡40～80（61.42±6.31）歲；病程2周至12個月（7.32±2.02）個月；梗死部位：左側(cè)24例，右側(cè)18例?？祻?fù)訓(xùn)練組，男22例，女20例；年齡41～79（60.23±6.18）歲；病程2周至12個月（7.15±2.43）個月；腦梗死部位：左側(cè)25例，右側(cè)17例。聯(lián)合組，男21例，女21例；年齡在40～81（60.78±6.06）歲；病程2周至12個月（7.37±2.50）個月；腦梗死部位：左側(cè)22例，右側(cè)20例。3組病人性別、年齡、病程等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2納入與排除標準

納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［7］中的診斷標準，確診為腦梗死；病情穩(wěn)定；存在運動障礙與平衡功能障礙；配合治療且簽署知情同意書者。排除標準：合并惡性腫瘤；有骨折手術(shù)史；其他因素致機體嚴重損傷或畸形；不配合治療或脫落者。

1.3方法

1）所有腦梗死病人入院后均采取常規(guī)臨床治療，如改善血糖、血壓、血脂治療，抗血小板凝聚治療及腦營養(yǎng)支持等，并予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。2）rTMS組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進行rTMS刺激治療：采用經(jīng)顱磁治療儀（豫械注準20182090839，SC-JL-4000），根據(jù)病人病情選擇刺激靶點，上肢運動功能障礙選擇初級運動區(qū)M1；下肢運動障礙選擇初級運動區(qū)Cz后1 cm；認知障礙或失眠等選擇背外側(cè)前額葉。具體步驟：醫(yī)師指導(dǎo)病人取平臥位或坐位，以3.0 Hz的刺激頻率、80%運動閾值的強度進行6 000次脈沖，持續(xù)20 min，每日1次，每周連續(xù)刺激5 d后休息2 d，以14 d為1個療程，持續(xù)治療3個月。3）康復(fù)訓(xùn)練組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進行四肢聯(lián)動康復(fù)訓(xùn)練：采用四肢聯(lián)動康復(fù)儀（粵械注準20172190217，HNT-LE-E001A）實施治療。具體步驟：醫(yī)師指導(dǎo)病人取坐位，通過健肢帶動患肢進行上肢屈伸運動及下肢踩踏車運動，隨后進行模擬日常行走康復(fù)運動；病人肌力等級達到3級后可調(diào)整患肢帶動健肢運動；指導(dǎo)病人借助儀器進行上下肢旋轉(zhuǎn)運動與軀干左右擺動運動，以加強核心力量；病人可自己完成以上運動后，適當(dāng)開展抗阻力康復(fù)訓(xùn)練，循序增加運動阻力，包括上肢屈伸運動、下肢踩踏運動、軀干旋轉(zhuǎn)及擺動運動等；四肢康復(fù)訓(xùn)練每次30 min，每日1次，每周訓(xùn)練5 d后休息2 d，以14 d為1個療程，持續(xù)治療7個療程（約3個月）。4）聯(lián)合組同時進行rTMS治療聯(lián)合四肢聯(lián)動康復(fù)訓(xùn)練。3組均于完成3個月后觀察臨床療效。

1.4觀察指標

1）神經(jīng)功能恢復(fù)情況：治療前后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）［8］評估神經(jīng)功能恢復(fù)情況，該量表包括意識水平、視野、面部表情、肢體運動能力、語言、神經(jīng)等10個方面，共36分，分值與神經(jīng)功能損傷程度成正比。2）肢體功能：治療前后采用運動功能量表（Brunnstrom）［9］與功能性步行量表（Holden）［10］進行評估，其中Brunnstrom量表分級根據(jù)病人上肢-手-下肢進行分級評價，分別為1～6級，等級與康復(fù)程度成正比；采用Holden量表分級對病人步行功能進行分級評價，分別為0～5級，等級與康復(fù)程度成正比。3）生活自理能力：治療前后采用日常生活能力量表（AHSMARE-Ⅱ）［11］與巴塞爾指數(shù)（Barthel）［12］評估生活自理能力，其中AHSMARE-Ⅱ評分包括生活、嗜好、用藥、飲食4個維度，共計20分，分數(shù)與自我管理能力成正比；采用Barthel評分對病人生活自理能力進行評價，共100分，評分與自理能力成正比。4）平衡功能：治療前后采用Berg平衡功能評定法（Berg Balance Scale，BBS）［13］評估平衡能力，該量表包括14個項目，每項0～4分，共計56分，分值與平衡能力成正比。5）不良反應(yīng)：統(tǒng)計3組病人隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生率，包括頭暈、癲癇、頭痛等。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用單因素方差分析、LSD-t檢驗或配對t檢驗。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。等級資料比較采用多組秩和檢驗（Kruskal-Wallis檢驗）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.13組NIHSS評分比較

治療后，3組NIHSS評分較治療前降低，且聯(lián)合組低于rTMS組及康復(fù)訓(xùn)練組，rTMS組低于康復(fù)訓(xùn)練組（P＜0.05）。詳見表1。

2.23組Brunnstrom分級比較

治療后，3組Brunnstrom分級均較治療前改善（P＜0.05），rTMS組與康復(fù)訓(xùn)練組Brunnstrom分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），聯(lián)合組Brunnstrom分級改善優(yōu)于rTMS組（Z＝6.179，P＝0.013）與康復(fù)訓(xùn)練組（Z＝7.148，P＝0.008）。詳見表2。

2.33組Holden分級情況比較

治療后，3組Holden分級均較治療前改善（P＜0.05），rTMS組與康復(fù)訓(xùn)練組Holden分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），聯(lián)合組Holden分級改善優(yōu)于rTMS組（Z＝6.540，P＝0.011）與康復(fù)訓(xùn)練組（Z＝7.354，P＝0.007）。詳見表3。

2.43組AHSMARE-Ⅱ及Barthel指數(shù)評分比較

治療后，3組AHSMARE-Ⅱ及Barthel指數(shù)評分均較治療前升高，且聯(lián)合組AHSMARE-Ⅱ及Barthel指數(shù)評分高于rTMS組及康復(fù)訓(xùn)練組，rTMS組AHSMARE-Ⅱ評分高于康復(fù)訓(xùn)練組（P＜0.05）。詳見表4。

2.53組BBS評分比較

治療后，3組BBS評分均較治療前升高，且聯(lián)合組BBS評分高于rTMS組及康復(fù)訓(xùn)練組，rTMS組BBS評分高于康復(fù)訓(xùn)練組（P＜0.05）。詳見表5。

2.63組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

rTMS組出現(xiàn)1例輕度頭暈，2例輕度頭痛，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.14%；康復(fù)訓(xùn)練組出現(xiàn)1例輕度頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.38%；聯(lián)合組出現(xiàn)2例輕度頭暈，2例輕度頭痛，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.52%。3組病人癥狀均較輕微且均無癲癇癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3討論

腦梗死作為一類常見的腦血管疾病，具有起病急、病情重、病死率高等特點，即使病人通過搶救脫離生命危險，多數(shù)也會因腦組織局部病變壞死或缺血等，造成腦梗死后遺癥，出現(xiàn)癱瘓、認知障礙等，并對病人及其家屬生活質(zhì)量造成極大影響［14］。臨床常通過指導(dǎo)病人進行運動康復(fù)訓(xùn)練、電刺激治療等改善病人預(yù)后，其中rTMS治療是一種電刺激物理療法，其通過電磁脈沖場透過顱骨作用于大腦中樞神經(jīng)，刺激大腦皮質(zhì)神經(jīng)突觸產(chǎn)生電位差，導(dǎo)致刺激部位神經(jīng)異常興奮，強化大腦神經(jīng)元連接，重塑神經(jīng)［15］。四肢聯(lián)動康復(fù)訓(xùn)練是近年針對腦梗死后遺癥治療的新方法，其主要通過四肢聯(lián)動康復(fù)儀實施治療，其中以上肢帶動下肢、健側(cè)肢帶動患側(cè)肢，可有效提升病人的運動協(xié)調(diào)能力，身體擺動、轉(zhuǎn)動及阻力訓(xùn)練等可有效增強病人核心力量、強化平衡能力，多項強化訓(xùn)練可利于促進患肢血液循環(huán)及腦部神經(jīng)重塑，預(yù)防出現(xiàn)肌肉萎縮或肌無力等發(fā)生。目前針對腦梗死后功能障礙，多聯(lián)合不同康復(fù)手段治療以強化治療效果［16］。本研究針對腦梗死病人，將rTMS及四肢聯(lián)動康復(fù)聯(lián)合用于其康復(fù)期治療，發(fā)現(xiàn)效果較單一康復(fù)治療方案顯著。

本研究中，rTMS治療、四肢聯(lián)動康復(fù)治療及兩種方案聯(lián)合治療后，3組NIHSS評分明顯改善，且聯(lián)合組優(yōu)于其余兩組，說明rTMS聯(lián)合四肢聯(lián)動康復(fù)可有效改善病人神經(jīng)功能。分析可知，rTMS可通過調(diào)節(jié)磁脈沖場頻率，優(yōu)化左右腦平衡，有效提高大腦神經(jīng)中樞興奮程度，優(yōu)化大腦皮質(zhì)神經(jīng)突觸間聯(lián)系與神經(jīng)重塑，促進神經(jīng)信號傳遞；四肢聯(lián)動康復(fù)訓(xùn)練則通過對病人四肢進行強化訓(xùn)練，鍛煉其運動能力，改善其大腦協(xié)調(diào)水平，對病人神經(jīng)功能也可起到一定改善作用；而rTMS聯(lián)合四肢聯(lián)動康復(fù)訓(xùn)練可在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上實施物理刺激，對病人神經(jīng)功能恢復(fù)具有促進作用，可有效提高康復(fù)訓(xùn)練效果，強化病人運動能力［17］。

腦梗死病人神經(jīng)功能的損傷會進一步導(dǎo)致其運動功能出現(xiàn)障礙，進而影響其正常生活起居，若病人長期臥床，其肢體會因供血不足等發(fā)生萎縮或肌無力，使腦梗死后遺癥惡化［18］。本研究對3組病人運動功能、生活能力及平衡能力進行評估，結(jié)果顯示，3組治療后各項指標均明顯改善，聯(lián)合組運動功能、生活能力及平衡能力改善均明顯優(yōu)于rTMS組與康復(fù)訓(xùn)練組，說明聯(lián)合治療可有效改善病人運動能力。分析可知，四肢聯(lián)動康復(fù)訓(xùn)練通過相應(yīng)器械可使病人四肢得到有效鍛煉，在醫(yī)師給予科學(xué)合理的運動方案指導(dǎo)下，病人的運動能力得到明顯恢復(fù)，且四肢肌肉在每日康復(fù)訓(xùn)練后都可得到強化，癱瘓肢體血管血流情況也可得到有效改善；在此基礎(chǔ)上行rTMS，可以刺激病人大腦皮層神經(jīng)突觸間的信號傳遞，重塑神經(jīng)功能，強化病人運動感知能力；當(dāng)病人神經(jīng)興奮時，可隨之帶動全身肌肉收縮，提高肌肉力量，提升病人運動能力［19］。因此，兩種方案聯(lián)用可有效改善病人運動能力與自理能力，提高其生活質(zhì)量。對比3組病人不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，均有少數(shù)病人出現(xiàn)輕微頭痛、頭暈等，對治療影響較小，證實該方案安全可靠。

綜上所述，rTMS結(jié)合四肢聯(lián)動康復(fù)訓(xùn)練能顯著提高腦梗死病人神經(jīng)功能、運動功能及生活自理能力。

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（收稿日期：2024-02-21）

（本文編輯鄒麗）