Construction and application of evaluation index system of quality of specialized care for patients with craniocerebral injury undergoing tracheotomy

ZHOU Yao，NIE HongTongji Hospital，Tongji Medical College of HUST，Hubei 430030 ChinaCorresponding Author NIE Hong，E-mail：1521105603@qq.com

Keywords craniocerebral injury;tracheotomy;nursing quality;evaluation index;Delphi method;nursing satisfaction

摘要 目的：構(gòu)建顱腦損傷氣管切開病人?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并探究其臨床應(yīng)用效果。方法：通過文獻(xiàn)檢索、篩選收集與研究主題相關(guān)的文獻(xiàn)資料，基于全文閱讀法提取顱腦損傷氣管切開病人?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，按“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量模式構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿；組織專家開展函詢，結(jié)合指標(biāo)評(píng)價(jià)、專家意見對(duì)指標(biāo)進(jìn)行篩選、修訂，進(jìn)而確立最終版顱腦損傷氣管切開病人?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。2022年7月應(yīng)用顱腦損傷氣管切開病人?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，此前均采取常規(guī)護(hù)理模式。采用便利抽樣法，選取本院神經(jīng)外科2021年7月—2022年6月收治的顱腦損傷氣管切開病人為對(duì)照組，2022年7月—2023年6月收治的顱腦損傷氣管切開病人為觀察組，各55例，比較兩組病人護(hù)理效果及護(hù)理滿意度。結(jié)果：函詢結(jié)果顯示，兩輪函詢問卷回收率均為100%，專家權(quán)威程度為0.86 0.877，兩輪函詢意見肯德爾和諧系數(shù)分別為0.473（χ2=32.847，Plt;0.001）、0.548（χ2=47.028，Plt;0.001），最終形成的顱腦損傷氣管切開病人?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包含一級(jí)指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)指標(biāo)8個(gè)、三級(jí)指標(biāo)40個(gè)，變異系數(shù)為0.083～0.148。應(yīng)用結(jié)果顯示，觀察組病人康復(fù)指標(biāo)評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組，護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：基于德爾菲法構(gòu)建的顱腦損傷氣管切開病人專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有科學(xué)性與可靠性，其在臨床中的應(yīng)用能實(shí)現(xiàn)對(duì)顱腦損傷氣管切開病人專科護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)評(píng)價(jià)、改進(jìn)，可改善護(hù)理效果，有助于提升護(hù)理滿意度。

關(guān)鍵詞 顱腦損傷；氣管切開；護(hù)理質(zhì)量；評(píng)價(jià)指標(biāo)；德爾菲法；護(hù)理滿意度

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.15.017

顱腦損傷是神經(jīng)外科高發(fā)性疾病之一，是指因直接或間接外力作用而引起的腦組織損傷，病人多伴有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，根據(jù)昏迷時(shí)長(zhǎng)可分為輕型、中型、重型、特重型4類［1-2］。氣管切開是臨床顱腦損傷病人支持性療法，以緩解呼吸道阻塞風(fēng)險(xiǎn)，為臨床救治創(chuàng)造有利條件，以改善病人預(yù)后［3］。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷氣管切開病人也易并發(fā)肺部感染、導(dǎo)管阻塞及意外拔管等并發(fā)癥或不良事件，可能導(dǎo)致病人病情加重，甚至增大死亡風(fēng)險(xiǎn)，故需積極實(shí)施護(hù)理干預(yù)［4-5］。當(dāng)前，已發(fā)表文獻(xiàn)對(duì)顱腦損傷病人臨床護(hù)理的研究多集中于圍術(shù)期護(hù)理［6-8］，而氣管切開?？谱o(hù)理相關(guān)研究較少，更缺乏對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)及改進(jìn)問題的關(guān)注，未能構(gòu)建起完善的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，難以為臨床護(hù)理及護(hù)理管理提供參考。為實(shí)現(xiàn)對(duì)顱腦損傷氣管切開病人?？谱o(hù)理質(zhì)量的有效評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)，本研究基于德爾菲法構(gòu)建顱腦損傷氣管切開病人?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，探究其臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 指標(biāo)體系構(gòu)建方法

1.1.1 構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿

1.1.1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、UpToDate、MedLine、美國臨床指南網(wǎng)（AHRQ）。中文檢索詞為：神經(jīng)外科/顱腦損傷/顱腦外傷，氣管插管/氣管切開，護(hù)理/護(hù)理質(zhì)量/護(hù)理管理，評(píng)價(jià)指標(biāo)/敏感指標(biāo)。英文檢索詞為：neurosurgery/craniocerebral injury/craniocerebral trauma，tracheal intubation/tracheotomy，nursing/quality of care/nursing management、evaluation indicators/sensitivity indicators。采用以上檢索詞，在相應(yīng)數(shù)據(jù)庫實(shí)施檢索，考慮文獻(xiàn)時(shí)效性，檢索時(shí)限為2017年1月—2022年4月，檢索獲得中文文獻(xiàn)91篇、英文文獻(xiàn)34篇。

1.1.1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對(duì)象為顱腦損傷氣管切開病人；2）研究?jī)?nèi)容為氣管切開護(hù)理；3）支持下載文獻(xiàn)全文；4）文獻(xiàn)結(jié)構(gòu)完整，有證據(jù)或數(shù)據(jù)支持。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）文獻(xiàn)語言非中英文；2）文獻(xiàn)結(jié)論有明顯錯(cuò)誤或與臨床實(shí)際不符；3）約翰霍普金斯循征護(hù)理實(shí)踐評(píng)定為C級(jí)；4）與其他檢索文獻(xiàn)重復(fù)或高度相似；5）會(huì)議摘要、專利、科技報(bào)告等類型文獻(xiàn)。選取執(zhí)行組2名護(hù)士對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，先獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)，參考納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，比較2人的篩選結(jié)果，第3人介入重新閱讀有異議的文獻(xiàn)，判定其納入或排除。最終納入中文文獻(xiàn)64篇、英文文獻(xiàn)16篇。

1.1.1.3 指標(biāo)提取

組織執(zhí)行組護(hù)士再次閱讀納入文獻(xiàn)，按“獨(dú)立閱讀，提取指標(biāo)-比取結(jié)果，明確差異-共同閱讀，統(tǒng)一結(jié)果”的流程提取顱腦損傷氣管切開病人?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，得到三級(jí)指標(biāo)44個(gè)，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行整理分類，總結(jié)同類指標(biāo)共性，進(jìn)而形成上一級(jí)指標(biāo)，即二級(jí)指標(biāo)，按三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行整理，得到一級(jí)指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)指標(biāo)9個(gè)、三級(jí)指標(biāo)44個(gè)。

1.1.2 遴選函詢專家

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）工作年限≥10年；2）職稱為副高級(jí)及以上；3）研究主題相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)師、護(hù)理管理者及臨床護(hù)士；4）曾參與過函詢；5）能配合全程參與函詢。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）研究?jī)?nèi)容熟悉度調(diào)查結(jié)果≤3分；2）指標(biāo)評(píng)價(jià)全選統(tǒng)一選項(xiàng)；3）中途退出研究。

1.1.3 設(shè)計(jì)函詢問卷

函詢問卷由問卷說明、指標(biāo)評(píng)價(jià)、基礎(chǔ)信息調(diào)查3個(gè)部分組成。1）問卷說明。該部分主要介紹研究目的、填表方法、填表注意事項(xiàng)等。2）指標(biāo)評(píng)價(jià)。該部分旨在評(píng)價(jià)指標(biāo)重要性，采取Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不重要”至“非常重要”分別計(jì)1～5分［9］，指標(biāo)后均設(shè)置有意見補(bǔ)充欄，以供專家說明修訂意見。3）基礎(chǔ)信息調(diào)查。該部分旨在調(diào)查函詢專家信息，包括基礎(chǔ)信息、函詢內(nèi)容熟悉度、函詢判斷依據(jù)?；A(chǔ)信息包括：專家性別、年齡、學(xué)歷、崗位、工作年限、職稱、函詢經(jīng)歷；函詢內(nèi)容熟悉度從“非常不熟悉”至“非常熟悉”分別計(jì)1～5分［10］；函詢判斷依據(jù)包括理論分析、直觀判斷、國內(nèi)外文獻(xiàn)、臨床經(jīng)驗(yàn)，各依據(jù)對(duì)函詢判斷的影響分為，大、中、小3級(jí)［11］。

1.1.4 組織專家函詢

正式開展函詢前，與函詢組專家進(jìn)行溝通，以確定函詢方式、函詢周期，得到推薦函詢方式為電子郵件，每輪函詢周期為1周。執(zhí)行組護(hù)士2022年5月開展第1輪函詢，同一時(shí)間向函詢組專家電子郵件發(fā)放電子版函詢問卷，并致電提醒下載問卷、及時(shí)返回問卷；1周后對(duì)返回問卷內(nèi)容進(jìn)行整理，包括指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果、專家信息，結(jié)合重要性評(píng)分、變異系數(shù)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行篩選（剔除重要性評(píng)分＜3.5分、變異系數(shù)＞0.25），綜合專家意見修訂篩選后指標(biāo)，進(jìn)而形成新的函詢問卷，繼續(xù)實(shí)施函詢。若函詢結(jié)果顯示指標(biāo)意見近乎一致，則結(jié)束函詢。

1.2 指標(biāo)體系應(yīng)用方法

1.2.1 研究對(duì)象

2022年7月應(yīng)用顱腦損傷氣管切開病人?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，此前均采取常規(guī)護(hù)理模式。采用便利抽樣法，選取本院神經(jīng)外科2021年7月—2022年6月收治的顱腦損傷氣管切開病人作為對(duì)照組，選取2022年7月—2023年6月收治的顱腦損傷氣管切開病人作為觀察組，各55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)影像學(xué)檢查、病史詢問確定為顱腦損傷［12］；2）受傷至入院時(shí)間＜24 h；3）格拉斯哥昏迷評(píng)分［13］為5～12分；4）確定行氣管切開術(shù)，且術(shù)程順利；5）術(shù)后接受呼吸機(jī)治療；6）家屬已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）入組前已出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥；2）存在凝血功能障礙或血流動(dòng)力學(xué)疾病；3）持續(xù)深度昏迷病人；4）其他原因造成的肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性受累明顯病人；5）合并惡性腫瘤或重要臟器功能異常；6）因死亡、轉(zhuǎn)院中途退出研究；7）臨床資料缺失病人。對(duì)照組中，男34例，女21例；年齡為（48.30±11.74）歲；病因：跌倒13例，車禍20例，其他22例；顱腦損傷分級(jí)：輕型19例，中型23例，重型10例，特重型3例；氣道分級(jí)評(píng)估：A級(jí)8例，B級(jí)21例，C級(jí)17例，D級(jí)9例。觀察組中，男32例，女23例；年齡為（48.37±11.69）歲；病因：跌倒11例，車禍24例，其他20例；顱腦損傷分級(jí)：輕型17例，中型22例，重型12例，特重型4例；氣道分級(jí)評(píng)估：A級(jí)6例，B級(jí)22例，C級(jí)18例，D級(jí)9例。兩組性別、年齡、病因、顱腦損傷分級(jí)、氣道分級(jí)評(píng)估比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過，審批號(hào)為HEW202106-W1。

1.2.2 方法

1.2.2.1 對(duì)照組

采取常規(guī)護(hù)理模式。1）常規(guī)護(hù)理干預(yù)。遵醫(yī)囑準(zhǔn)備氣管切開手術(shù)物品；術(shù)后密切監(jiān)測(cè)病人生命體征；觀察切口情況，做好相應(yīng)護(hù)理；針對(duì)內(nèi)外套管實(shí)施管理，包括固定、通暢、清洗、消毒等；監(jiān)測(cè)病人痰液淤積情況，及時(shí)采取吸、排痰措施；開展氣道濕化護(hù)理，合理控制濕化量；評(píng)估病人并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取預(yù)防處置措施［14-15］。2）常規(guī)護(hù)理管理。護(hù)理管理人員通過臨床觀察了解氣管切開?？谱o(hù)理情況，根據(jù)科室現(xiàn)行護(hù)理制度或規(guī)范對(duì)護(hù)理操作進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄氣管切開?？谱o(hù)理問題，并通過周會(huì)議公布護(hù)理問題，要求相應(yīng)護(hù)士說明原因，確定護(hù)理改進(jìn)方法；同時(shí)，每月召開1次氣管切開?？谱o(hù)理培訓(xùn)，結(jié)合臨床出現(xiàn)的護(hù)理問題確定護(hù)理培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象，開展針對(duì)性培訓(xùn)，每次3～5個(gè)課時(shí)。

1.2.2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上，應(yīng)用顱腦損傷氣管切開病人專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，具體方法如下。1）打卡自查式護(hù)理干預(yù)。研究根據(jù)顱腦損傷氣管切開病人?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系設(shè)計(jì)氣管切開專科護(hù)理清單，清單內(nèi)容有護(hù)理項(xiàng)目、執(zhí)行打卡、問題自查。護(hù)理項(xiàng)目包括護(hù)理評(píng)估、?？谱o(hù)理操作、多方協(xié)作溝通、護(hù)理記錄4個(gè)項(xiàng)目，共有27個(gè)條目，分別為生命體征監(jiān)測(cè)、氣道使用安全評(píng)估、切口出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、氣道并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、外套管固定、氣囊充氣壓力檢測(cè)、內(nèi)套管通暢管理、堵管規(guī)范處置、內(nèi)套管定期清洗消毒、內(nèi)套管清洗消毒操作、切口每日護(hù)理、氣道濕化、口腔清潔護(hù)理、拔管指征評(píng)估、脫機(jī)規(guī)范處置、并發(fā)癥及時(shí)處理、管道接觸皮膚清潔、管道接觸處減壓敷料、痰液情況監(jiān)測(cè)、規(guī)范吸痰操作、向醫(yī)師及時(shí)報(bào)告病情、向家屬及時(shí)說明病情、向醫(yī)師及時(shí)報(bào)告并發(fā)癥病例、遵醫(yī)囑處置相關(guān)并發(fā)癥、及時(shí)書寫護(hù)理記錄、規(guī)范書寫護(hù)理記錄、護(hù)理記錄保密安全管理。執(zhí)行打卡有“Y”“N”2個(gè)選項(xiàng)，分別表示執(zhí)行、未執(zhí)行。問題自查：如執(zhí)行打卡選項(xiàng)為“N”，則護(hù)士需在對(duì)應(yīng)問題自查欄說明未執(zhí)行原因。下發(fā)顱腦損傷氣管切開病人專科護(hù)理清單至各護(hù)士，要求其按照科室氣管切開護(hù)理流程開展護(hù)理工作，包括護(hù)理評(píng)估、套管固定、套管通暢、切口護(hù)理、氣道濕化、并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理等，并在護(hù)理項(xiàng)目完成后如實(shí)記錄、打卡，對(duì)護(hù)理執(zhí)行情況做出說明；護(hù)理管理者每日檢查1次護(hù)理清單，了解護(hù)理執(zhí)行情況，提出工作要求。2）一事一糾式護(hù)理管理。根據(jù)顱腦損傷氣管切開病人?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系設(shè)計(jì)氣管切開?？谱o(hù)理評(píng)價(jià)表，包含評(píng)價(jià)項(xiàng)目、評(píng)價(jià)選項(xiàng)2個(gè)部分。評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括制度與規(guī)范、護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)、護(hù)理評(píng)估、專科護(hù)理操作、多方協(xié)作溝通和護(hù)理記錄等6個(gè)項(xiàng)目。評(píng)價(jià)選項(xiàng)有“達(dá)標(biāo)”“不達(dá)標(biāo)”“部分或偶爾達(dá)標(biāo)”3個(gè)選項(xiàng)。

護(hù)理管理者綜合臨床觀察、護(hù)士自評(píng)、病人或家屬反饋3個(gè)方面信息，采用氣管切開病人?？谱o(hù)理評(píng)價(jià)表對(duì)評(píng)價(jià)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，明確相關(guān)項(xiàng)目是否達(dá)標(biāo)，如項(xiàng)目未達(dá)標(biāo)，則聯(lián)系相關(guān)責(zé)任人，開展多方面交流會(huì)議，從護(hù)士、護(hù)理管理、護(hù)理環(huán)境、病人4個(gè)方面入手，分析未達(dá)標(biāo)原因，提出改進(jìn)方案，明確各方改進(jìn)目標(biāo)或要求，并督促其落實(shí)相關(guān)措施。

1.2.3 觀察指標(biāo)

1.2.3.1 護(hù)理效果

病人出院當(dāng)天，護(hù)士針對(duì)顱腦損傷氣管切開病人護(hù)理效果實(shí)施評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括呼吸機(jī)使用時(shí)間、置管時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率。護(hù)士通過查閱病人診療記錄、護(hù)理記錄獲取呼吸機(jī)使用時(shí)間、置管時(shí)間、住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)發(fā)生并發(fā)癥或不良事件的病例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率，常見并發(fā)癥及不良事件有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣道狹窄、出血、管道堵塞、非計(jì)劃性拔管［16］。

1.2.3.2 護(hù)理滿意度

出院前1 d，護(hù)士借助自制的顱腦損傷氣管切開病人?？谱o(hù)理滿意度問卷向病人及家屬實(shí)施調(diào)查，問卷包括護(hù)理服務(wù)態(tài)度、臨床護(hù)理操作、及時(shí)護(hù)理干預(yù)、及時(shí)信息溝通4個(gè)維度，共有20個(gè)條目，采取Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不滿意”至“非常滿意”分別計(jì)1～5分，總分為20～100分，評(píng)分高低與護(hù)理滿意度水平高低一致；該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.818。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；專家積極性采用有效問卷回收率評(píng)價(jià)，專家權(quán)威度采用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）評(píng)價(jià)，函詢意見協(xié)調(diào)采用肯德爾和諧系數(shù)評(píng)價(jià)，肯德爾和諧系數(shù)范圍為0～1。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果

2.1.1 專家基礎(chǔ)信息

函詢組共納入17名專家。男3人，女14人；年齡為（47.23±9.47）歲；工作年限為（15.28±3.19）年；學(xué)歷：本科14人，研究生3人；崗位：臨床醫(yī)師3人，護(hù)士管理者8人，臨床護(hù)士6人；職稱：副高級(jí)15人，正高級(jí)2人；函詢經(jīng)歷：1次10人，≥2次7人。

2.1.2 專家積極性

兩輪發(fā)放問卷均為17份，兩輪回收有效問卷均為17份，兩輪函詢問卷回收率均為100%。表明專家均能積極參與函詢并及時(shí)返回問卷。

2.1.3 專家權(quán)威程度

函詢結(jié)果顯示，第1輪和第2輪專家函詢內(nèi)容熟悉系數(shù)（Cs）為0.85 0.86 第1輪和第2輪函詢判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）為0.876，0.89 由公式Cr=（Ca+Cs）/2計(jì)算得到，第1輪和第2輪函詢的Cr分別為0.86 0.877。

2.1.4 函詢意見協(xié)調(diào)程度

第1輪和第2輪的函詢意見協(xié)調(diào)程度肯德爾和諧系數(shù)分別為0.473（χ2=32.847，Plt;0.001）、0.548（χ2=47.028，Plt;0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明函詢意見協(xié)調(diào)程度表現(xiàn)較好。

2.1.5 兩輪函詢指標(biāo)修訂結(jié)果

第1輪函詢剔除二級(jí)指標(biāo)1個(gè)、三級(jí)指標(biāo)5個(gè)，增加二級(jí)指標(biāo)0個(gè)、三級(jí)指標(biāo)3個(gè)，修訂二級(jí)指標(biāo)2個(gè)、三級(jí)指標(biāo)7個(gè)；第2輪函詢剔除二級(jí)指標(biāo)0個(gè)、三級(jí)指標(biāo)2個(gè)，修訂二級(jí)指標(biāo)1個(gè)、三級(jí)指標(biāo)4個(gè)，最終形成的顱腦損傷氣管切開病人?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包含一級(jí)指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)指標(biāo)8個(gè)、三級(jí)指標(biāo)40個(gè)，變異系數(shù)為0.083～0.148，見表1。

2.2 指標(biāo)體系應(yīng)用結(jié)果

2.2.1 護(hù)理效果（見表2）

2.2.2 護(hù)理滿意度（見表3）

3 討論

3.1 顱腦損傷氣管切開病人?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有科學(xué)性、可靠性

3.1.1 科學(xué)性

顱腦損傷氣管切開病人?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系科學(xué)性決定要素包含指標(biāo)體系構(gòu)建框架和構(gòu)建方法。研究采用三維質(zhì)量模式構(gòu)建指標(biāo)體系，而該理論已被廣泛應(yīng)用于各專科、單病種護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，理論應(yīng)用的可行性、有效性均得到了廣泛論證；研究采用循證方法、德爾菲法構(gòu)建指標(biāo)體系，通過循證方法能實(shí)現(xiàn)對(duì)高質(zhì)量文獻(xiàn)中有效指標(biāo)的提取、篩選，而德爾菲法能實(shí)現(xiàn)對(duì)專家意見的收集、統(tǒng)一，據(jù)此形成的指標(biāo)體系能反映領(lǐng)域主流觀點(diǎn)，具有較強(qiáng)的科學(xué)性。

3.1.2 可靠性

顱腦損傷氣管切開病人?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系可靠性決定要素包含專家積極性、專家權(quán)威性、意見一致性。函詢結(jié)果顯示，兩輪函詢問卷回收率均為100%，提示專家均能積極參與函詢，并及時(shí)返回問卷，肯定了專家積極性；本次研究函詢所選專家工作時(shí)間長(zhǎng)、學(xué)歷高、職稱高，且有豐富的函詢經(jīng)驗(yàn)，兩輪函詢Cr分別為0.86 0.877，高于普遍認(rèn)可的可接受范圍（0.7），提示專家熟悉函詢內(nèi)容，且有可靠的判斷依據(jù)，肯定了專家權(quán)威性；兩輪函詢意見肯德爾和諧系數(shù)分別為0.473（χ2=32.847，Plt;0.001）、0.548（χ2=47.028，Plt;0.001），呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，表明隨著函詢進(jìn)展，專家意見逐漸趨于一致，提示本研究構(gòu)建的顱腦損傷氣管切開病人?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系體現(xiàn)了專家觀點(diǎn)一致。

3.2 顱腦損傷氣管切開病人?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的應(yīng)用可改善護(hù)理效果，提升護(hù)理滿意度

本研究以顱腦損傷氣管切開病人專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系為指導(dǎo)，指導(dǎo)護(hù)士開展氣管切開專科護(hù)理，并據(jù)此實(shí)施護(hù)理管理，結(jié)果顯示，觀察組病人護(hù)理效果均優(yōu)于對(duì)照組，觀察組病人護(hù)理滿意度問卷評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），表明顱腦損傷氣管切開病人?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的應(yīng)用可改善護(hù)理效果，有助于提升護(hù)理滿意度。研究構(gòu)建的顱腦損傷氣管切開病人?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系覆蓋了顱腦損傷氣管切開病人護(hù)理評(píng)估、套管固定、套管通暢、切口護(hù)理、氣道濕化、并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理等多方面內(nèi)容，明確了?？谱o(hù)理項(xiàng)目及目標(biāo)，配合打卡自查式護(hù)理、一事一糾式護(hù)理管理，要求護(hù)士逐一完成清單項(xiàng)目，并通過自評(píng)、他評(píng)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，能確保套管固定、套管通暢管理、氣道濕化、套管清洗消毒等項(xiàng)目得到切實(shí)執(zhí)行，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題并督促改進(jìn)，可強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)效果，有助于降低并發(fā)癥及不良事件風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)病人康復(fù)。胡娜等［17］基于德爾菲法構(gòu)建神經(jīng)外科氣管切開重癥病人人工氣道集束化管理方案，并在臨床中進(jìn)行應(yīng)用，所形成護(hù)理方案中管理維度、感染維度內(nèi)容與本研究部分指標(biāo)一致，結(jié)果顯示，干預(yù)組病人氣管切開時(shí)間縮短、并發(fā)癥降低，證實(shí)了本研究結(jié)論；但本研究護(hù)理內(nèi)容更為全面，輔之以評(píng)價(jià)、改進(jìn)對(duì)策，能進(jìn)一步強(qiáng)化干預(yù)效果。研究要求護(hù)士根據(jù)護(hù)理清單逐項(xiàng)開展操作，督促護(hù)士切實(shí)、及時(shí)執(zhí)行護(hù)理操作，保證了護(hù)理干預(yù)的及時(shí)性；同時(shí)，研究設(shè)置了各項(xiàng)護(hù)理操作的目標(biāo)值，為氣管切開?？谱o(hù)理明確了方向，可促進(jìn)護(hù)士逐步改進(jìn)護(hù)理操作、優(yōu)化護(hù)理內(nèi)容，有助于規(guī)范護(hù)理操作；此外，指標(biāo)體系還設(shè)置了“多方協(xié)作溝通”指標(biāo)，要求護(hù)士與醫(yī)生、家屬保持有效的信息溝通，確保家屬能及時(shí)獲取病人病情信息，有助于增強(qiáng)家屬信任，進(jìn)而提升護(hù)理滿意度。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的顱腦損傷氣管切開病人?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有科學(xué)性、可靠性，其在臨床中的應(yīng)用能實(shí)現(xiàn)對(duì)顱腦損傷氣管切開病人專科護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)評(píng)價(jià)、改進(jìn)，可改善護(hù)理效果，有助于提升護(hù)理滿意度。但研究仍存在一定的局限性與不足。1）指標(biāo)提取范圍局限。研究通過文獻(xiàn)分析獲取顱腦損傷氣管切開病人?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，據(jù)此構(gòu)建指標(biāo)體系初稿，但受檢索數(shù)據(jù)庫、檢索策略及文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)的影響，最終提取所得指標(biāo)可能不同，難以保證納入指標(biāo)的全面性；未來還應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大檢索數(shù)據(jù)庫、積極優(yōu)化檢索策略、完善文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)，確保納入更多的評(píng)價(jià)指標(biāo)，以保證最終形成指標(biāo)體系內(nèi)容的全面性。2）指標(biāo)應(yīng)用取樣局限。研究?jī)H從單一醫(yī)院取樣實(shí)施研究，檢驗(yàn)顱腦損傷氣管切開病人?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的臨床應(yīng)用效果，難以保證其代表性，可能影響最終結(jié)論的可靠性；未來還應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化取樣策略，以實(shí)現(xiàn)多中心取樣，即從不同地區(qū)、醫(yī)院選取樣本實(shí)施研究，以核驗(yàn)結(jié)論。

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（收稿日期：2023-10-21；修回日期：2024-05-17）

（本文編輯薛佳）