Application of pulmonary infection prevention program based on the" Ottawa model of research use in mechanically ventilated ICU patients

WANG Yishan，RUAN Ping，ZHANG Xiaping*The First Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine，Zhejiang 310009 China*Corresponding Author ZHANG Xiaping，E-mail：18768395839@163.com

Keywords Ottawa model of research use;mechanical ventilation;pulmonary infection;prevention;effectiveness evaluation;nursing

摘要 目的：探討以渥太華研究應(yīng)用模式為指導(dǎo)的重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）機(jī)械通氣病人肺部感染預(yù)防方案的應(yīng)用效果。方法：選取浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2020年10月—2023年10月收治的200例ICU機(jī)械通氣病人為研究對象，將2020年10月—2022年4月收治的100例病人列為對照組，將2022年5月—2023年10月收治的100例病人列為觀察組。對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上給予基于渥太華研究應(yīng)用模式的ICU機(jī)械通氣病人肺部感染預(yù)防方案，比較兩組病人干預(yù)后肺部感染、預(yù)后效果及護(hù)理質(zhì)量情況。結(jié)果：干預(yù)后，觀察組病人肺部感染發(fā)生率、臨床肺部感染評分（CPIS）低于對照組，感染持續(xù)時間、機(jī)械通氣時間、ICU入住時間短于對照組，護(hù)理質(zhì)量評價表各維度得分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。結(jié)論：基于渥太華研究應(yīng)用模式的ICU機(jī)械通氣病人肺部感染預(yù)防方案可有效降低病人肺部感染發(fā)生率，緩解肺部感染狀況，改善預(yù)后效果，縮短感染持續(xù)、機(jī)械通氣和ICU入住時間，提升護(hù)理質(zhì)量，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 渥太華研究應(yīng)用模式;機(jī)械通氣;肺部感染;預(yù)防;效果評價;護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.24.032

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備的不斷進(jìn)步，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）在救治危重病人方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用^［1］。機(jī)械通氣是ICU常見的治療手段之一，幫助病人維持呼吸功能，維持氧合和通氣平衡^［2］。然而，機(jī)械通氣病人由于其抵抗力較弱，長時間使用氣管插管以及呼吸機(jī)輔助呼吸，氣道清潔功能減退，肺內(nèi)分泌物積聚，使得呼吸道易受肺外菌群侵襲，造成肺部感染^［3］。肺部感染是機(jī)械通氣病人最常見的醫(yī)院獲得性感染之一，其發(fā)生率和死亡率均較高。肺部感染的發(fā)生不僅會延長機(jī)械通氣時間和住院時間，還會導(dǎo)致病人病情惡化，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，增加病人死亡風(fēng)險^［4］。因此，尋找有效的預(yù)防策略對于減少機(jī)械通氣病人肺部感染的發(fā)生具有重要意義。渥太華研究應(yīng)用模式（Ottawamodel of research use，OMRU）是一種將研究成果轉(zhuǎn)化為實際應(yīng)用的方法論，臨床應(yīng)用取得較好的效果^［5］。OMRU認(rèn)為，將研究應(yīng)用于實踐是一個動態(tài)的、互動的過程，旨在促進(jìn)將研究成果應(yīng)用于實際臨床工作中，提高醫(yī)療質(zhì)量和病人安全^［6］。該模式強(qiáng)調(diào)將科學(xué)證據(jù)與臨床實踐相結(jié)合，通過合理的策略和方法促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員知識轉(zhuǎn)化和實踐改變^［7］。將OMRU應(yīng)用于預(yù)防機(jī)械通氣病人肺部感染中，可以幫助醫(yī)護(hù)人員更好地理解和采用最新研究成果，進(jìn)而有效提高預(yù)防措施的可行性和有效性。基于此，本研究通過對相關(guān)文獻(xiàn)的綜述，同時結(jié)合實際臨床經(jīng)驗，系統(tǒng)地總結(jié)機(jī)械通氣病人肺部感染的預(yù)防措施，并制定相應(yīng)實施計劃;通過臨床應(yīng)用以評估其在降低機(jī)械通氣病人肺部感染發(fā)生率、減少機(jī)械通氣時間以及改善病人預(yù)后方面的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2020年10月—2023年10月收治的200例ICU機(jī)械通氣病人為研究對象，將2020年10月—2022年4月收治的100例病人列為對照組，將2022年5月—2023年10月收治的100例病人列為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18歲;2）在ICU接受機(jī)械通氣治療，且通氣時間≥24 h;3）無免疫、呼吸系統(tǒng)疾病;4）臨床資料完整，知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎疾病;2）合并凝血功能障礙;3）有精神病史;4）腫瘤晚期，生命體征不穩(wěn)定;5）哺乳或妊娠階段;6）院前存在肺部感染。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（審批號：浙大一院倫審2024研第0306號-快）。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理。1）病情監(jiān)測：密切監(jiān)測血氧飽和度、呼吸頻率、心率、血壓等生命體征，每天評估病人意識狀態(tài)、喘息、咳嗽等癥狀以及痰液的顏色和性質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況;定期評估病人疼痛程度，并及時給予鎮(zhèn)痛護(hù)理。2）呼吸道管理：定期清潔呼吸道，包括口腔護(hù)理和吸痰操作，預(yù)防感染和保持呼吸道通暢;確保氣道插管穩(wěn)定并處于正確位置，檢查氣囊充氣情況，并監(jiān)測氣道壓力;檢查呼吸機(jī)和相關(guān)設(shè)備處于正常工作狀態(tài)，包括監(jiān)測潮氣量、呼吸頻率等呼吸機(jī)參數(shù)。3）氣道濕化和霧化治療：給予適當(dāng)濕化療法，如濕化氣道、霧化給藥等，維持呼吸道黏膜濕潤和保持氣道通暢;監(jiān)測濕化器和霧化器運作情況，及時更換濕化瓶、霧化罐等裝置。4）體位轉(zhuǎn)換和肢體護(hù)理：定期進(jìn)行體位轉(zhuǎn)換，預(yù)防壓力性損傷和肌肉萎縮，并促進(jìn)病人舒適度;進(jìn)行肢體護(hù)理，包括被動運動和皮膚護(hù)理，促進(jìn)血液循環(huán)和防止血栓形成。5）營養(yǎng)支持：通過靜脈或胃腸道等途徑給予營養(yǎng)支持，確保滿足病人營養(yǎng)需求;監(jiān)測病人體重、血糖水平和電解質(zhì)平衡等指標(biāo)，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。6）導(dǎo)尿管理：必要時進(jìn)行導(dǎo)尿操作，定期檢查尿液顏色、量和性狀，及時發(fā)現(xiàn)尿量減少或尿液異常情況。7）皮膚護(hù)理：定期清潔病人皮膚，尤其是插管口、導(dǎo)管穿刺點等部位，預(yù)防感染;定期更換病人床單和衣物，保持干燥和清潔。

觀察組病人在此基礎(chǔ)上采用基于OMRU的ICU機(jī)械通氣病人肺部感染預(yù)防方案。OMRU是一個用于指導(dǎo)將研究轉(zhuǎn)化為實踐的框架，包括6個核心要素，即基于證據(jù)的變革、潛在采納者、實踐環(huán)境、促進(jìn)證據(jù)應(yīng)用的干預(yù)策略、變革采納以及結(jié)果評價;分為評估、監(jiān)控和評價3個階段，具體步驟和干預(yù)內(nèi)容如下。

1.2.1 肺部感染預(yù)防方案實施流程

1.2.1.1 評估階段

1）基于證據(jù)的變革：檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，如PubMed、EMbase等，以及機(jī)構(gòu)和學(xué)會等網(wǎng)站篩選與機(jī)械通氣病人肺部感染預(yù)防相關(guān)的文獻(xiàn)，包括指南、專家共識等，掌握當(dāng)前的最佳實踐證據(jù)，收集關(guān)于預(yù)防機(jī)械通氣病人肺部感染的最新研究成果。2）潛在采納者：明確醫(yī)療團(tuán)隊中的潛在采納者，包括醫(yī)生、護(hù)士和其他相關(guān)醫(yī)務(wù)人員;通過問卷調(diào)查收集醫(yī)療團(tuán)隊成員的意見和需求;并進(jìn)行面對面訪談和小組討論，獲取醫(yī)療團(tuán)隊成員對于預(yù)防病人肺部感染的認(rèn)知和態(tài)度以及意見和建議。3）實踐環(huán)境：觀察和檢查ICU設(shè)施和設(shè)備，評估是否滿足病人肺部感染預(yù)防要求;調(diào)查醫(yī)療團(tuán)隊成員專業(yè)背景和培訓(xùn)水平，了解其在預(yù)防肺部感染方面的知識和技能，評估是否需要進(jìn)一步教育和培訓(xùn);考慮醫(yī)療政策、質(zhì)量要求等內(nèi)外部環(huán)境因素對于預(yù)防機(jī)械通氣病人肺部感染的影響，是否需要對其進(jìn)行調(diào)整以支持預(yù)防方案實施;確定資源缺口，明確是否需要增加人員、改進(jìn)培訓(xùn)計劃或更新設(shè)備。

1.2.1.2 監(jiān)控階段

1）根據(jù)最新預(yù)防指南和操作技巧，確定需要培訓(xùn)的知識點和技能要求，制定培訓(xùn)計劃;準(zhǔn)備培訓(xùn)材料，包括幻燈片、視頻、手冊等，確保培訓(xùn)材料簡明清晰，易于理解和應(yīng)用，用于介紹最新預(yù)防指南和操作技巧;提供視頻教程、示范視頻或在線學(xué)習(xí)平臺等相關(guān)的資源;組織培訓(xùn)會議，包括講座、小組討論、案例分析等，邀請專家或有經(jīng)驗的醫(yī)療團(tuán)隊成員進(jìn)行講解和演示。2）個性化支持：與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一對一指導(dǎo)，幫助其理解和應(yīng)用預(yù)防方案;及時詢問醫(yī)護(hù)人員在實踐中的反饋和建議，促進(jìn)其對預(yù)防方案的應(yīng)用。3）定期評估和回顧：利用問卷調(diào)查、考試或模擬操作等方式評估醫(yī)護(hù)人員預(yù)防方案方面知識水平和技能的掌握程度;定期組織經(jīng)驗共享會議，邀請醫(yī)護(hù)人員分享實施預(yù)防方案中的成功經(jīng)驗和困難;設(shè)立激勵和獎勵機(jī)制，激發(fā)醫(yī)護(hù)人員積極性和主動性，鼓勵其積極實施預(yù)防方案。

1.2.1.3 評價階段

1）變革采納：設(shè)計問卷調(diào)查醫(yī)療團(tuán)隊對預(yù)防方案的接受程度、態(tài)度和意見，問卷包括方案內(nèi)容、培訓(xùn)效果、實施難度等問題;對醫(yī)療團(tuán)隊關(guān)鍵成員進(jìn)行開放式或半結(jié)構(gòu)式訪談，充分表達(dá)醫(yī)療團(tuán)隊想法;開設(shè)電子郵件反饋渠道，鼓勵醫(yī)護(hù)人員提供反饋意見和改進(jìn)建議。2）結(jié)果評價：收集和監(jiān)測機(jī)械通氣病人肺部感染發(fā)生率，通過觀察和記錄感染病例數(shù)和頻率評估方案對預(yù)防感染的影響;關(guān)注感染相關(guān)指標(biāo)，通過記錄發(fā)生率和嚴(yán)重程度評估預(yù)防方案效果;關(guān)注病人住院時間、氣管插管時間、感染時間等結(jié)局指標(biāo)，評估預(yù)防方案對改善病人疾病結(jié)局的影響。

1.2.2 肺部感染預(yù)防方案實施方法

1）提供教育和培訓(xùn)：提供系統(tǒng)性培訓(xùn)，包括機(jī)械通氣操作技術(shù)、肺部感染識別和預(yù)防措施等，確保醫(yī)護(hù)人員了解正確操作步驟和最佳實踐;向病人及家屬提供有關(guān)機(jī)械通氣和預(yù)防肺部感染的健康教育，包括如何保持呼吸機(jī)設(shè)備清潔、鼓勵病人主動咳嗽、使用正確咳出物收集方法等。2）嚴(yán)格執(zhí)行感染控制措施：醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守洗手和手衛(wèi)生規(guī)范，包括在接觸病人前后、操作呼吸機(jī)前后、處理咳出物等情況下進(jìn)行洗手;醫(yī)護(hù)人員在與機(jī)械通氣病人接觸時應(yīng)佩戴個人防護(hù)裝備，如帽子、口罩、手套和隔離衣等;對ICU病房進(jìn)行定期清潔和消毒，特別是呼吸機(jī)設(shè)備、監(jiān)護(hù)儀等，確保設(shè)備正確使用和定期維護(hù)。3）優(yōu)化機(jī)械通氣管理：根據(jù)最新機(jī)械通氣管理規(guī)則和指南優(yōu)化機(jī)械通氣參數(shù)和使用策略，減少導(dǎo)致肺部感染的風(fēng)險因素;定期檢查和更換呼吸機(jī)管路和其他相關(guān)設(shè)備，確保其完整性和無菌性;呼吸道管理包括正確選擇插管尺寸和位置，定期撤除或更換插管，定期清洗氣道等;氣道濕化和霧化治療主要通過濕化氣道和霧化藥物來促進(jìn)氣道分泌物的清除;體位轉(zhuǎn)換和肢體護(hù)理包括定期進(jìn)行體位轉(zhuǎn)換，通過肢體護(hù)理促進(jìn)氣道通暢，減少分泌物滯留;利用動態(tài)氣囊干預(yù)技術(shù)調(diào)整氣囊充氣壓力，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷;口腔護(hù)理時將病人頭部抬高30～45°，定期清潔口腔、牙齒和鼻腔，避免誤吸和食道反流以及呼吸機(jī)管道頻繁拔、插。4）監(jiān)測和評估效果：定期收集機(jī)械通氣病人肺部感染發(fā)生率及相關(guān)并發(fā)癥數(shù)據(jù)，以評估預(yù)防措施的護(hù)理效果;基于監(jiān)測結(jié)果和反饋意見，定期評估和修改預(yù)防方案，以提高其有效性和適應(yīng)性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肺部感染情況

1）肺部感染評判標(biāo)準(zhǔn)：通過收集病人痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，若培養(yǎng)結(jié)果顯示陽性，且體溫gt;38 ℃，伴有肺部濕啰音，則診斷為肺部感染;2）臨床肺部感染評分（Clinical Pulmonary Infection Score，CPIS）^［8］：用于評價病人肺部感染狀況，包括體溫、氣道分泌物、白細(xì)胞計數(shù)、X線胸片、氧合情況、氣管分泌物培養(yǎng)6個條目，每個條目計0～2分，總分0～12分，得分越高表示肺部感染情況越嚴(yán)重。

1.3.2 預(yù)后效果

預(yù)后效果包括感染持續(xù)時間、機(jī)械通氣時間及ICU入住時間3個指標(biāo)。

1.3.3 護(hù)理質(zhì)量

采用自制的護(hù)理質(zhì)量評價表對兩組病人干預(yù)后護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評價。該量表包括消毒管理、病房管理、呼吸道管理、日常護(hù)理4個維度，每個維度計0～10分，得分越高表明護(hù)理質(zhì)量越好。

1.4 資料收集方法

本研究于病人入院后通過查閱病歷、醫(yī)療記錄和護(hù)理記錄等方式收集一般資料;于病人入住ICU至出院前采用肺部感染評判標(biāo)準(zhǔn)和CPIS評估病人的肺部感染情況以及預(yù)后效果，預(yù)后效果相關(guān)指標(biāo)在病人治療護(hù)理過程中監(jiān)測并記錄;護(hù)理質(zhì)量由經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員于病人出院前通過觀察護(hù)理操作、與病人及家屬交流、查閱護(hù)理記錄等方式進(jìn)行評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗;定性資料用例數(shù)和百分比（%）表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組病人肺部感染情況比較（見表2）

2.2 兩組病人預(yù)后效果比較（見表3）

2.3 干預(yù)后兩組病人護(hù)理質(zhì)量比較（見表4）

3 討論

3.1 基于OMRU的肺部感染預(yù)防方案對ICU機(jī)械通氣病人的應(yīng)用價值

ICU機(jī)械通氣引起的肺部感染是指在機(jī)械通氣過程中，由于人工氣道的插管和呼吸機(jī)的使用，導(dǎo)致細(xì)菌和其他病原體進(jìn)入呼吸道而引發(fā)感染的情況。有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，ICU機(jī)械通氣病人肺部感染發(fā)生率較高，占所有ICU感染的30%～50%，不僅會延長病人住院時間、增加醫(yī)療費用，還會導(dǎo)致病人病情加重，增加死亡風(fēng)險^［9］。OMRU旨在促進(jìn)將研究成果應(yīng)用于實際臨床工作中，以提高醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。該模式強(qiáng)調(diào)將科學(xué)證據(jù)與臨床實踐相結(jié)合，通過合理的策略和方法促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員知識轉(zhuǎn)化和實踐改變^［10］。在預(yù)防ICU機(jī)械通氣病人肺部感染中，OMRU的應(yīng)用可以幫助醫(yī)護(hù)人員制定有效預(yù)防策略，改善病人預(yù)后。其作用機(jī)制可分為以下方面：1）OMRU將最新研究成果與臨床實踐相結(jié)合，為醫(yī)護(hù)人員提供最新科學(xué)證據(jù)。在肺部感染預(yù)防方案中，OMRU提供關(guān)于機(jī)械通氣病人感染風(fēng)險因素、預(yù)防措施和治療方案最新研究證據(jù)，幫助醫(yī)護(hù)人員制定有效的預(yù)防策略^［11］。2）OMRU強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊合作和溝通，通過定期團(tuán)隊會議和交流，確保各部門信息共享和協(xié)作。在肺部感染預(yù)防方案中，OMRU促進(jìn)醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師和感染控制人員之間的合作，確保各個環(huán)節(jié)預(yù)防措施得到有效執(zhí)行^［12］。3）OMRU將科學(xué)證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床指南和流程，為醫(yī)護(hù)人員提供具體操作指導(dǎo)。在肺部感染預(yù)防方案中，OMRU提供機(jī)械通氣病人感染預(yù)防的具體指南和流程，如手衛(wèi)生、呼吸機(jī)管路和設(shè)備清潔等，幫助醫(yī)護(hù)人員實施有效的預(yù)防措施^［13］。4）OMRU強(qiáng)調(diào)質(zhì)量改進(jìn)和評估，通過收集和分析數(shù)據(jù)，評估臨床實踐效果，并進(jìn)行必要改進(jìn)。在肺部感染預(yù)防方案中，OMRU通過監(jiān)測感染發(fā)生率和預(yù)防措施執(zhí)行情況，評估預(yù)防方案效果，并根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行改進(jìn)^［14］。

3.2 基于OMRU的肺部感染預(yù)防方案對ICU機(jī)械通氣病人的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人肺部感染發(fā)生率及CPIS得分低于對照組，且感染持續(xù)時間、機(jī)械通氣時間、ICU入住時間短于對照組，護(hù)理質(zhì)量評價表中各維度得分均高于對照組（P＜0.05），提示基于OMRU的ICU機(jī)械通氣病人肺部感染預(yù)防方案可有效降低病人肺部感染的發(fā)生，緩解肺部感染狀況，改善預(yù)后效果，提升護(hù)理質(zhì)量。分析原因在于：該預(yù)防方案強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和教育，使其了解最佳實踐和操作規(guī)范。通過提高醫(yī)護(hù)人員技能和知識水平，更好地執(zhí)行感染控制措施和機(jī)械通氣管理策略，減少操作不當(dāng)?shù)陌l(fā)生，從而降低感染風(fēng)險^［15］。此外，該預(yù)防方案強(qiáng)調(diào)綜合評估和監(jiān)測肺部感染相關(guān)指標(biāo)，如CPIS、感染持續(xù)時間、機(jī)械通氣時間和ICU入住時間等。通過定期評估和監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題，及早干預(yù)，以提供最佳護(hù)理措施，進(jìn)而改善預(yù)后，這與叢悅等^［16］在基于OMRU的血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防方案及持續(xù)性效果評價研究中的結(jié)果一致，均表明OMRU可有效改善病人預(yù)后。

4 小結(jié)

綜上所述，基于OMRU的肺部感染預(yù)防方案應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣病人的臨床護(hù)理中，可有效降低其肺部感染的發(fā)生，緩解肺部感染狀況，改善預(yù)后效果，縮短感染持續(xù)、機(jī)械通氣和入住ICU時間，提升護(hù)理質(zhì)量。

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（收稿日期：2024-01-14;修回日期：2024-09-28）

（本文編輯趙奕雯）