Construction of cardiac rehabilitation case management scheme for patients with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention

YANG Hong，SUN Yunhua*，CHEN Xi，HUANG Zishan，LI Yu，LI YuemengYan′an Hospital Affiliated to Kunming Medical University，Yunnan 650051 China*Corresponding Author SUN Yunhua，E-mail：284497258@qq.com

Keywords case management;coronary heart disease;percutaneous coronary intervention;cardiac rehabilitation;evidence-based nursing

摘要 目的：構(gòu)建冠心病病人經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）術(shù)后心臟康復(fù)個案管理方案。方法：基于個案管理理念通過文獻(xiàn)查閱及小組成員討論構(gòu)建冠心病病人PCI術(shù)后個案管理方案初稿，選取云南省15名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行2輪德爾菲專家咨詢，根據(jù)專家意見和預(yù)試驗(yàn)構(gòu)建冠心病病人PCI術(shù)個案管理方案。結(jié)果：最終形成的冠心病病人PCI術(shù)后心臟康復(fù)個案管理方案包括6個一級指標(biāo)、30個二級指標(biāo)和48個三級指標(biāo)，涉及冠心病病人藥物、飲食、運(yùn)動、心理/睡眠、戒煙5個方面。結(jié)論：本研究構(gòu)建的冠心病病人PCI術(shù)后心臟康復(fù)個案管理方案可以滿足護(hù)理健康的發(fā)展需求，具有科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性、實(shí)用性和可操作性，能為提高冠心病PCI術(shù)后病人的心臟康復(fù)提供參考。

關(guān)鍵詞 個案管理;冠心病;經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù);心臟康復(fù);循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.24.020

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease，CHD）簡稱冠心病，是指冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞，從而造成心肌缺血、缺氧等心臟病癥狀^［1］。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)迅速、效果顯著的特點(diǎn)。因此，被大量運(yùn)用在冠心病的治療上。但心臟支架植入的手術(shù)方式只能解決血管機(jī)械性狹窄的問題，無法延緩動脈粥樣硬化的過程^［2］。冠心病病人PCI術(shù)后存在自我管理意識差、服藥依從性低、血壓和血糖控制不佳、心血管不良事件發(fā)生率高、再入院率高等問題，為了從根本上緩解危險(xiǎn)因素，保障冠狀動脈的順暢，減少并發(fā)癥，病人需要從早期開始進(jìn)行心臟康復(fù)。而個案管理是一種新型醫(yī)療管理模式^［3-4］，其在癌癥、糖尿病、高血壓等慢性病管理中取得了可靠的效果^［5-6］。本研究旨在構(gòu)建冠心病病人PCI術(shù)后心臟康復(fù)個案管理方案，為優(yōu)化冠心病病人PCI術(shù)后心臟康復(fù)指導(dǎo)、提高病人心臟康復(fù)的依從性提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

本研究個案管理小組成員包括心內(nèi)科?？漆t(yī)生2名、心內(nèi)科?？谱o(hù)士2名、運(yùn)動康復(fù)師1名、營養(yǎng)師1名、心理咨詢師1名和護(hù)理學(xué)研究生1名，研究小組成員均具有5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，小組成員對冠心病PCI術(shù)后病人的用藥、飲食、運(yùn)動、心理、戒煙進(jìn)行討論，初步構(gòu)建個案管理方案，并由心內(nèi)科?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施，并對病人的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和反饋。

1.2 初步擬定個案管理方案

結(jié)合個案管理模式在冠心病中的應(yīng)用確立循證問題。以“coronary heart disease”“coronary artery disease”“nurse case management”“case management”“case manager”“percutaneous coronary intervention”“cardiac rehabilitation”“self-management ability”為英文關(guān)鍵詞，以冠心病、個案管理、個案管理師、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、心臟康復(fù)、自我管理能力為中文關(guān)鍵詞，計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Springer、FMRS、Web of Science、MedLine等數(shù)據(jù)庫;查找相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行全面的文獻(xiàn)回顧，并收集冠心病PCI術(shù)后心臟康復(fù)的證據(jù)。本研究小組成員在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上參考《中國心臟康復(fù)與二級預(yù)防指南2018精要》^［7］和《中國心血管健康與疾病報(bào)告2022》^［8］，以個案管理的6個步驟為主線，心臟康復(fù)五大處方為內(nèi)容，歸納并整合最佳證據(jù)，形成冠心病病人PCI術(shù)后心臟康復(fù)個案管理方案初稿。

1.3 德爾菲專家函詢

1.3.1 遴選函詢專家

根據(jù)研究內(nèi)容和實(shí)際需要，本研究選取云南省15名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行函詢。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）護(hù)理專業(yè)要求從事臨床護(hù)理、心血管病?？谱o(hù)理、心血管病介入護(hù)理等專業(yè);其他專家包括運(yùn)動康復(fù)、營養(yǎng)指導(dǎo)、心理咨詢等相關(guān)專業(yè)。2）副高級及以上職稱，本科及以上學(xué)歷。3）相關(guān)領(lǐng)域工作時間≥5年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及科研能力，熟知冠心病病人的治療和護(hù)理等。4）自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期參加類似研究者。15名函詢專家中，包括2名冠心病介入治療醫(yī)師、9名心血管內(nèi)外科及心血管病重癥護(hù)理專家、1名營養(yǎng)學(xué)專家、1名運(yùn)動康復(fù)專家、1名戒煙指導(dǎo)專家、1名心理咨詢專家組。其中，男4人，女11人;高級職稱3人，副高級職稱12人。

1.3.2 編制專家函詢問卷

專家函詢問卷內(nèi)容主要包括：1）專家知情同意書;2）專家基本情況調(diào)查表，包括專家姓名、性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限等;3）個案管理方案評審表，采用Likert 5級評分法對條目的合理性進(jìn)行評分，“非常不合理”“不合理”“一般”“合理”“非常合理”分別對應(yīng)1、2、3、4、5分;4）意見修改欄。專家對個案管理模式在冠心病病人PCI術(shù)后心臟康復(fù)相關(guān)內(nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)進(jìn)行打分。

1.3.3 實(shí)施專家函詢

本研究共進(jìn)行2輪專家函詢，在函詢前1周由研究小組成員提前與各位專家進(jìn)行電話聯(lián)系，取得知情權(quán)后于2021年11月—12月采用電子郵件方式進(jìn)行專家函詢，邀請專家對個案管理方案提出增減建議。本研究小組成員及時將第1輪專家函詢問卷的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和匯總，并在2周內(nèi)將統(tǒng)計(jì)結(jié)果反饋給各位專家，進(jìn)行第2輪專家咨詢。本研究小組成員根據(jù)第2輪專家函詢結(jié)果確定冠心病病人PCI術(shù)后心臟康復(fù)個案管理方案終稿。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人錄入和統(tǒng)計(jì)分析。專家積極程度用問卷回收有效率和建議提出率表示。專家權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，其來自專家的自我評價。Cr主要由專家對問題的判斷依據(jù)和專家對問題的熟悉程度2個因素決定，前者用判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）表示，后者用熟悉程度系數(shù)（Cs）表示。Cr=（Ca+Cs）/2。以變異系數(shù)（CV）和肯德爾和諧系數(shù)表示專家意見的協(xié)調(diào)程度。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度

2輪專家函詢均發(fā)放問卷15份，回收15份，問卷回收有效率均為100%。第1輪專家函詢時有9名專家提出建議，建議提出率為60.0%;第2輪專家函詢時有4名專家提出建議，建議提出率為26.7%。說明納入專家對本研究內(nèi)容較為關(guān)注，參與度較高，積極性良好。

2.2 專家權(quán)威程度

本研究專家的Ca為0.93，Cs為0.85，故專家的Cr=（Ca+Cs）/2=（0.93+0.85）/2=0.89，gt;0.70表示專家權(quán)威程度高。2輪函詢各指標(biāo)協(xié)調(diào)程度的CV分別為0.25～0.30，0.05～0.11。2輪函詢的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.267（χ2=16.00，P=0.003）、0.381（χ2=22.86，Plt;0.001），專家意見基本趨于一致。

2.3 修改內(nèi)容

15名專家對冠心病病人PCI術(shù)后心臟康復(fù)個案管理方案的內(nèi)容提出了建設(shè)性意見，見表1。此外，為了驗(yàn)證修訂稿的科學(xué)性、可行性和可操作性，本研究選取2021年12月—2022年1月昆明市某三級甲等醫(yī)院10名冠心病PCI術(shù)后病人為研究對象進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，護(hù)理過程中研究者及時與病人溝通，了解病人感受，針對病人意見，個案管理小組成員進(jìn)行討論，最終納入3條修訂內(nèi)容：1）藥物執(zhí)行階段，老年病人由于記憶力下降容易出現(xiàn)藥物的漏服、錯服，推薦病人使用藥物提醒器或者分裝盒進(jìn)行藥物提醒。2）飲食執(zhí)行階段，病人表示對于食物的計(jì)量方法不清楚，推薦其使用一些簡單的計(jì)量方法，如1個啤酒瓶蓋約為6 g的鹽，15?；ㄉ准s為10 mL油等簡單計(jì)量方法。3）運(yùn)動執(zhí)行階段，病人表示對于運(yùn)動方式的選擇不夠清楚，推薦其進(jìn)行的運(yùn)動方式包括慢走、太極、游泳、跳廣場舞等。

2.4 德爾菲專家函詢結(jié)果（見表2）

3 討論

3.1 冠心病病人PCI術(shù)后心臟康復(fù)個案管理方案構(gòu)建的重要性

冠心病的治療是一個長久的過程，此類病人出院后心臟康復(fù)的依從性較差，參與率較低^［13］。個案管理作為新型的慢性病管理方式，主要包括收案、評估、計(jì)劃、實(shí)施、評價和反饋6個步驟^［14］。本研究對冠心病PCI術(shù)后病人進(jìn)行藥物、飲食、運(yùn)動、心理/睡眠、戒煙等心臟康復(fù)指導(dǎo)，可以提高其心臟康復(fù)的依從性，與傳統(tǒng)的心臟康復(fù)相比，個案管理模式下的心臟康復(fù)方案更加強(qiáng)調(diào)干預(yù)措施的個性化、動態(tài)化和持續(xù)性，更能促進(jìn)病人樹立健康信念，堅(jiān)持健康行為，更加關(guān)注病人的生理、心理和社會需求，是新時代護(hù)理健康的發(fā)展需求。把個案管理模式與冠心病PCI術(shù)后二級預(yù)防相結(jié)合，可以改善病人的健康信念，提升其心臟康復(fù)的參與率，進(jìn)而建立健康的生活方式，不斷提高生活品質(zhì)，增強(qiáng)其疾病恢復(fù)信心。個案管理小組通過為病人制定管理措施可以有效提升護(hù)士冠心病二級預(yù)防的理論、知識和技能水平，促進(jìn)心臟康復(fù)事業(yè)向精細(xì)化發(fā)展;這與李慶印等^［15-16］倡導(dǎo)的心血管?？谱o(hù)理發(fā)展方向一致。

3.2 冠心病病人PCI術(shù)后心臟康復(fù)個案管理方案構(gòu)建的科學(xué)性

本研究首先成立個案管理小組，由個案管理小組查閱相關(guān)文獻(xiàn)、收集科學(xué)證據(jù)并進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，確立管理方案的初稿;為了驗(yàn)證方案的科學(xué)性、可行性和可操作性，進(jìn)行2輪德爾菲專家函詢，并選取了10例病人進(jìn)行預(yù)調(diào)查。結(jié)果顯示，函詢專家的Cr為0.89，表明專家權(quán)威程度較高^［17］。2輪函詢各指標(biāo)協(xié)調(diào)程度的CV分別為0.25～0.30，0.05～0.11;肯德爾和諧系數(shù)分別為0.267（χ2=16.00，P=0.003）、0.381（χ2=22.86，Plt;0.001），表明2輪函詢后專家意見基本趨于一致^［18］。本研究共進(jìn)行了2輪專家函詢，分別發(fā)放15份問卷，專家函詢問卷回收有效率均為100%。第1輪專家函詢有9名專家提出建議，建議提出率為60.0%;第2輪專家函詢有4名專家提出建議，建議提出率為26.7%，說明專家對該研究較為關(guān)注，參與度較高且積極性良好。此外，本研究還根據(jù)專家函詢和預(yù)調(diào)查驗(yàn)結(jié)果對16個條目進(jìn)行了修訂，最終形成了冠心病病人PCI術(shù)后心臟康復(fù)個案管理方案終稿。因此，此方案的構(gòu)建過程具有科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

3.3 冠心病病人PCI術(shù)后心臟康復(fù)個案管理方案的可操作性

冠心病病人PCI術(shù)后心臟康復(fù)個案管理方案主要關(guān)注冠心病病人PCI術(shù)后的生活質(zhì)量，而個案管理模式是一種新型的慢性病管理模式，臨床應(yīng)用中更強(qiáng)調(diào)病人的生物-心理-社會健康理念，優(yōu)于傳統(tǒng)心臟康復(fù)，能為病人提供更優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理服務(wù)。本研究基于循證理念以個案管理的6個步驟為主線，從冠心病心臟康復(fù)的五大處方（藥物、飲食、運(yùn)動、心理/睡眠、戒煙）出發(fā)，為病人制定個性化、動態(tài)化、持續(xù)性的護(hù)理措施。該方案的制定始終秉承以病人為中心的服務(wù)理念，充分利用醫(yī)療和社會資源，為病人提供最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。個案管理小組通過為病人制定個性化的管理措施，促使病人主動參與到疾病二級預(yù)防的管理中，更好地控制其危險(xiǎn)因素，改善心功能，進(jìn)而提高生存質(zhì)量。莊英等^［19］的研究發(fā)現(xiàn)，冠心病病人個案管理模式可以提高其心臟康復(fù)效果，改善病人生存質(zhì)量和不良心理問題，提高護(hù)理滿意度，降低醫(yī)療成本。史春璐等^［20］的研究也發(fā)現(xiàn)對冠心病病人實(shí)施個案管理能穩(wěn)定病人心功能，降低再入院率，提高病人自我效能。因此，冠心病病人PCI術(shù)后心臟康復(fù)個案管理方案的施行有助于提高病人的參與度和積極性，具有科學(xué)性和可操作性。

3.4 展望

個案管理作為一種新型的服務(wù)模式，符合時代愿景和我國國情。如今，我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，老齡化問題也更加嚴(yán)重，冠心病等疾病的出現(xiàn)更為常見。而冠心病的治療是一個長久的過程，病人出院后心臟康復(fù)的依從性較差，參與率較低，本研究通過多元化構(gòu)建冠心病病人PCI術(shù)后心臟康復(fù)方案，由主管醫(yī)生、主管護(hù)士、運(yùn)動康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等共同幫助病人一起完成藥物、飲食、運(yùn)動、心理/睡眠、戒煙、建立健康生活方式等一系康復(fù)計(jì)劃，這種程序化、針對性、人性化、協(xié)作化的管理機(jī)制可以更好地引導(dǎo)病人了解冠心病危險(xiǎn)因素，優(yōu)化病人的生活習(xí)慣，提升依從性，從而更快地恢復(fù)健康。對病人而言，病人全程參與疾病的決策和管理，可以提高病人對疾病的認(rèn)知、提高照顧技巧和依從性。對醫(yī)護(hù)人員而言，更加全面參與醫(yī)療工作的始終，完成對病人從生理到心理、從生物醫(yī)學(xué)到社會醫(yī)學(xué)的多方面全程化和綜合性的服務(wù)和關(guān)愛，有利于雙方主動、有效互動，更好地詮釋對生命意義的尊重。對社會而言，可以緩解我國人口老齡化、心血管疾病發(fā)病年輕化及預(yù)防基礎(chǔ)薄弱等問題帶來的巨大壓力，符合《國務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國行動的意見》^［21］中提出的以疾病為中心向以健康為中心的轉(zhuǎn)變，是“大健康”背景下的必然趨勢^［22-23］，符合時代愿景和我國國情。

4 小結(jié)

本研究基于個案管理的理論框架，運(yùn)用循證方法及專家咨詢等手段，構(gòu)建了針對冠心病病人PCI術(shù)后心臟康復(fù)的管理方案。該方案在指標(biāo)構(gòu)建上具備科學(xué)性、合理性及可操作性，且緊密貼合臨床實(shí)際。其主要涵蓋冠心病病人PCI術(shù)后心臟康復(fù)的藥物管理、營養(yǎng)指導(dǎo)、運(yùn)動康復(fù)、心理/睡眠干預(yù)及戒煙管理5個處方內(nèi)容，為冠心病病人PCI術(shù)后心臟康復(fù)工作提供了一定的科學(xué)理論依據(jù)。

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（收稿日期：2024-02-20;修回日期：2024-11-26）

（本文編輯趙奕雯）