【摘" 要】

目的：探討翻轉(zhuǎn)課堂模式聯(lián)合基于問題的學(xué)習(xí)教學(xué)法在兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）造口護(hù)理帶教中的應(yīng)用效果。方法：將2020年4月1日～2021年12月1日54名護(hù)理實(shí)習(xí)生作為對照組，實(shí)施常規(guī)帶教方式；將2022年1月1日～12月1日54名護(hù)理實(shí)習(xí)生作為研究組，在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式聯(lián)合基于問題的學(xué)習(xí)教學(xué)法。比較兩組干預(yù)前后自主學(xué)習(xí)能力、對臨床帶教的評(píng)價(jià)、考評(píng)成績及患兒家屬對護(hù)理實(shí)習(xí)生的滿意度。結(jié)果：干預(yù)后，研究組自主學(xué)習(xí)能力、對臨床帶教的評(píng)價(jià)、考核成績及患兒家屬滿意度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式聯(lián)合基于問題的學(xué)習(xí)教學(xué)法在PICU造口護(hù)理帶教中應(yīng)用效果顯著，能夠有效地提高護(hù)理實(shí)習(xí)生的自主學(xué)習(xí)能力、對臨床帶教的評(píng)價(jià)、考評(píng)成績及患兒家屬滿意度。

【關(guān)鍵詞】

翻轉(zhuǎn)課堂；基于問題的學(xué)習(xí)教學(xué)法；兒科重癥監(jiān)護(hù)室；學(xué)習(xí)能力；滿意度

中圖分類號(hào)：R192.6" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.17.050" 文章編號(hào)：1006-7256（2024）17-0157-03

近幾年，隨著兒科急診的迅速發(fā)展，許多醫(yī)院相繼設(shè)立了兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU），對降低重癥新生兒病死率起重要作用，是現(xiàn)代醫(yī)院不可或缺的一部分［1］。小兒造口是一種對患兒實(shí)施的外科手術(shù)，目的是建立一條將人體內(nèi)臟或器官與外界環(huán)境連接的新通道，一般情況下被用來治療消化、呼吸、腎臟系統(tǒng)疾病或提高生活質(zhì)量。對小兒造口手術(shù)而言，做好術(shù)后護(hù)理工作非常重要，具體工作內(nèi)容：定期更換造口袋，對造口周邊皮膚進(jìn)行清潔和消毒，監(jiān)測并處理有無異?；蚋腥聚E象等。大部分PICU患兒病情較嚴(yán)重，所以需要24 h專人看護(hù)。因此，對護(hù)理人員護(hù)理技術(shù)和危機(jī)處理能力要求很高。此外，與患兒交流不便在一定程度上增加護(hù)理難度；護(hù)理實(shí)習(xí)生對臨床專業(yè)技能掌握程度不夠成熟，處理突發(fā)事件的能力不夠，故十分有必要對PICU的護(hù)理實(shí)習(xí)生進(jìn)行能力培訓(xùn)。傳統(tǒng)的帶教方法，側(cè)重于理論知識(shí)，忽視護(hù)理實(shí)習(xí)生的整體能力，未激發(fā)求知欲，致使帶教效果不佳。翻轉(zhuǎn)課堂指學(xué)生根據(jù)教師授課內(nèi)容安排，自主預(yù)習(xí)內(nèi)容，在課堂中進(jìn)行討論交流、在線測試、協(xié)作探究、解決問題等，使學(xué)生能夠積極地參與到學(xué)習(xí)過程中，以加強(qiáng)學(xué)生對授課內(nèi)容的了解和掌握［2］。突出“以學(xué)生為本”，著重培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)并解決問題的能力，提高學(xué)生的自學(xué)能力。基于問題的學(xué)習(xí)教學(xué)法是一種以主要問題為中心，由學(xué)生查閱有關(guān)的知識(shí)，收集資料，發(fā)現(xiàn)并提出問題，繼而進(jìn)行討論問題的一種教學(xué)方式，該方式目標(biāo)是激發(fā)學(xué)生對學(xué)習(xí)的興趣，讓學(xué)生學(xué)會(huì)利用自己所掌握的知識(shí)解決問題，培養(yǎng)自己臨床思維能力，從而提升學(xué)習(xí)效率，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合［3］。而患兒群體較特殊，且需要基于明確辨別需求、主動(dòng)掌握術(shù)后需求的前提下開展術(shù)后造口護(hù)理要點(diǎn)，因此，如何引導(dǎo)實(shí)習(xí)生在護(hù)理工作中抓住工作重點(diǎn)，尋找關(guān)鍵問題，這是當(dāng)前護(hù)理教學(xué)中亟須解決的難題。2022年1月1日～12月1日，我們對54名護(hù)理實(shí)習(xí)生實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式聯(lián)合基于問題的學(xué)習(xí)教學(xué)法，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料" 選取2020年4月1日～2022年12月1日進(jìn)行實(shí)習(xí)的護(hù)生為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全日制本科應(yīng)屆畢業(yè)生且處于實(shí)習(xí)階段者；②研究對象及家屬均知情者；③能夠較好地配合帶教老師安排者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診心理疾??；②因故需要中途結(jié)束實(shí)習(xí)無法完成研究；③在校期間未完成學(xué)校安排的專業(yè)技能考試者。將2020年4月1日～2021年12月1日護(hù)理實(shí)習(xí)生為對照組，2022年1月1日～12月1日護(hù)理實(shí)習(xí)生為研究組。因兩組持續(xù)干預(yù)時(shí)間為1個(gè)月，為避免組間沾染的發(fā)生，當(dāng)入組的研究對象收集資料時(shí)間距離月末時(shí)間＜1個(gè)月后，停止納入本組研究對象，2022年1月1日（對照組）不再納入新的研究對象。對照組54名，男19名（35.19%）、女35名（64.81%），年齡19～22（21.03±0.87）歲；入科技能考核成績（78.09±7.16）分。研究組54名，男22名（40.74%）、女32名（59.26%），年齡20～22（21.37±0.54）歲；入科技能考核成績（80.09±6.81）分。兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則［4］。

1.2" 方法

1.2.1" 對照組" 采取常規(guī)的教學(xué)方式。護(hù)理實(shí)習(xí)生與帶教老師共同看管患兒，在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行日常護(hù)理，根據(jù)教學(xué)大綱要求，帶教老師以視頻、PPT等方式播放造口護(hù)理操作演示片，講解操作要求、明確操作重點(diǎn)并進(jìn)行臨床示教。授課過程以教師講解為主導(dǎo)，每周進(jìn)行2次授課，在實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行護(hù)理查房，同時(shí)進(jìn)行理論及操作的考核。

1.2.2" 研究組" 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式聯(lián)合基于問題的學(xué)習(xí)教學(xué)法。首先成立專項(xiàng)培訓(xùn)小組，組員由9名護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)10年以上的主管護(hù)師構(gòu)成，負(fù)責(zé)護(hù)理實(shí)習(xí)生的帶教工作。①將實(shí)習(xí)生與研究小組成立微信群，由帶教老師通過PICU造口的癥狀及篩選進(jìn)行歸類，選擇典型病例，將授課內(nèi)容如患兒造口的特點(diǎn)；哪類疾病需要進(jìn)行造口手術(shù)；患兒造口并發(fā)癥類型如皮膚與造口黏膜分離、造口脫出、造口回縮等；并發(fā)癥出現(xiàn)原因；患兒造口并發(fā)癥的護(hù)理方法如出現(xiàn)皮膚與黏膜分離時(shí)，需用生理鹽水清洗傷口護(hù)膚粉，再用藻酸鹽和防漏膏在造口袋貼合時(shí)使用；適當(dāng)修剪造口袋底盤等；盡量做到造口袋與造口的貼合、如何對造口袋進(jìn)行更換、如何對造口袋周圍皮膚清潔消毒等。以講義形式分發(fā)給實(shí)習(xí)生，并將具體的患兒病例（如患兒腸造口的特點(diǎn)及相關(guān)圖像資料等）上傳至微信群。實(shí)習(xí)生閱讀所上傳的資料，并針對該病例要點(diǎn)（術(shù)后恢復(fù)狀況、造口護(hù)理注意要點(diǎn)）、造口檢查以及下一步需要護(hù)理和可能出現(xiàn)并發(fā)癥自行查閱資料進(jìn)行準(zhǔn)備。實(shí)習(xí)生根據(jù)病例提前做好準(zhǔn)備，在進(jìn)入病房后能夠?qū)⒗碚撆c實(shí)際相結(jié)合，從而更好地掌握患兒造口方面的知識(shí)。②進(jìn)入臨床帶教時(shí)，帶教教師指導(dǎo)實(shí)習(xí)生通過造口觀察、體格檢查等方法，完成對患兒造口情況及恢復(fù)情況的判斷。教師總結(jié)授課內(nèi)容，實(shí)習(xí)生討論課前微信群發(fā)布的資料并提出疑問。教師對較普遍的問題進(jìn)行解答，現(xiàn)場演示個(gè)別問題，并且將討論的病例讓實(shí)習(xí)生討論護(hù)理計(jì)劃及護(hù)理措施，在討論結(jié)束后制訂總結(jié)性個(gè)案護(hù)理計(jì)劃。③臨床培訓(xùn)老師將實(shí)習(xí)生考核成績交給培訓(xùn)小組，培訓(xùn)小組分析、總結(jié)實(shí)習(xí)生成績，將試卷出現(xiàn)問題做成PPT，集中對所有實(shí)習(xí)生進(jìn)行翻轉(zhuǎn)課堂；每名實(shí)習(xí)生對視頻中不理解或自己在練習(xí)考試過程中遇到的問題相互討論或提問，相互請教學(xué)習(xí)操作技巧。最后由培訓(xùn)小組對實(shí)習(xí)生操作練習(xí)中的共性問題，以PPT的形式集中進(jìn)行講解并現(xiàn)場演示，個(gè)別問題進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)。④技能抽考。在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對每名實(shí)習(xí)生在需要掌握的操作如造口袋的更換、造口周圍皮膚的護(hù)理等操作中，以抽簽的形式任意抽取兩項(xiàng)進(jìn)行考核。

1.3" 觀察指標(biāo)" ①自主學(xué)習(xí)能力：使用肖樹芹等［5］設(shè)計(jì)的自主學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià)量表，該量表Cronbach′s α為0.994，具有較好的信效度。量表內(nèi)容包括4個(gè)維度、共34個(gè)條目，使用Likert 5點(diǎn)計(jì)分法。量表得分與自主學(xué)習(xí)能力呈正相關(guān)。②對臨床教學(xué)評(píng)價(jià)：以本科室自我研究的教學(xué)評(píng)價(jià)調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)研，Cronbach′s α為0.835。該調(diào)查表內(nèi)容共10個(gè)條目，分別計(jì)1～10分，滿分100分，得分高低與臨床教學(xué)滿意度呈正相關(guān)。③臨床觀察指標(biāo)：護(hù)理實(shí)習(xí)生出科時(shí)，采用百分制對兩組實(shí)習(xí)生進(jìn)行理論、實(shí)踐與綜合成績的考核。其中0～59分為不合格，60～79分為良好，80～100分為優(yōu)秀。④滿意度調(diào)查：在實(shí)習(xí)生出科的3 d內(nèi)，對兩組實(shí)習(xí)生護(hù)理的患兒家屬展開問卷填寫工作。問卷Cronbach′s α為0.878。滿意度分為滿意、較滿意和不滿意。滿意度（%）=（滿意例數(shù)+較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組干預(yù)前后自主學(xué)習(xí)能力評(píng)分比較" 見表1。

2.2" 兩組實(shí)習(xí)生對臨床教學(xué)評(píng)價(jià)比較" 見表2。

2.3" 兩組實(shí)習(xí)護(hù)生考評(píng)成績比較" 見表3。

2.4" 兩組患兒家屬對實(shí)習(xí)生滿意度比較" 見表4。

3" 討論

PICU是針對年齡在出生28 d至18周歲，處于危急狀態(tài)的患兒進(jìn)行救治的科室。伴隨著人們生活水平的不斷提升，對醫(yī)護(hù)人員護(hù)理技能和職業(yè)素養(yǎng)的要求越來越高［6］。造口治療是一種常用的治療手段，主要用于治療肛腸先天性畸形、腹腔廣泛感染等危重急腹癥的常見手術(shù)方式，是將腸管的一端或兩端引到體表，以形成一個(gè)開口或者袢，用于排泄糞便以減輕腸梗阻、促進(jìn)腸疾病痊愈等［7］。因此，如何做好造口及造口周圍皮膚評(píng)估管理尤為重要［8］。但因?yàn)?PICU的特殊性，專業(yè)性強(qiáng)、護(hù)理強(qiáng)度大等特點(diǎn)，對護(hù)士的理論知識(shí)、臨床操作技能和綜合素質(zhì)都有較高的要求，因此，PICU的臨床帶教工作顯得非常重要。翻轉(zhuǎn)課堂是一種改變傳統(tǒng)教學(xué)模式的方式，老師將所學(xué)內(nèi)容記錄下來，繼而上傳至實(shí)習(xí)生，讓實(shí)習(xí)生預(yù)習(xí)，在課堂上集中答疑解惑［9］。基于問題的學(xué)習(xí)法主要是充分發(fā)揮實(shí)習(xí)生的主觀能動(dòng)性，用授課所需內(nèi)容，讓實(shí)習(xí)生成為課堂的主要人員，完成被動(dòng)學(xué)習(xí)至主動(dòng)探索的轉(zhuǎn)變，積極提出問題從而解決并掌握這一知識(shí)，采用合作和自主探究的方式進(jìn)行學(xué)習(xí)，使其在發(fā)現(xiàn)解決問題及對結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)的過程中，提高自學(xué)能力［10］。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組自主學(xué)習(xí)能力優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示研究組自主學(xué)習(xí)能力干預(yù)后明顯較好。這是因?yàn)檠芯拷M在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合基于問題的學(xué)習(xí)教學(xué)法對護(hù)理實(shí)習(xí)生進(jìn)行帶教，在進(jìn)入科室前帶教老師將造口的授課知識(shí)（特點(diǎn)、造口手術(shù)適應(yīng)癥如食道閉鎖、肛門閉鎖、胎糞性腸梗阻等、并發(fā)癥類型及出現(xiàn)原因、并發(fā)癥護(hù)理方法等）提前上傳至微信教學(xué)群，并且針對具體患兒病例及術(shù)后造口恢復(fù)和并發(fā)癥產(chǎn)生狀況，讓實(shí)習(xí)生進(jìn)行討論，提前做好知識(shí)儲(chǔ)備，提高自主學(xué)習(xí)的能力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組對臨床帶教的評(píng)價(jià)優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合基于問題的學(xué)習(xí)教學(xué)法能提高實(shí)習(xí)生滿意度。這是因?yàn)樵趯?shí)習(xí)生進(jìn)入臨床提前，掌握患兒造口相關(guān)的知識(shí)，并且在實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床上針對性的分析病例，近距離觀察患兒造口，讓所學(xué)理論知識(shí)與實(shí)際相結(jié)合，更加熟練掌握相關(guān)知識(shí)，將實(shí)習(xí)生提出的疑難問題如造口護(hù)理是否需要特殊護(hù)理、造口術(shù)后如何進(jìn)行日常活動(dòng)、造口患兒家屬是否產(chǎn)生不良情緒如內(nèi)疚、護(hù)理知識(shí)缺乏帶來恐慌等進(jìn)行解答，增強(qiáng)教學(xué)的多樣性與趣味性，同時(shí)拉近師生距離，提高實(shí)習(xí)生對帶教的滿意度。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組考核成績優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合基于問題的教學(xué)方法，提高實(shí)習(xí)生對知識(shí)的掌握度。這是因?yàn)閷⒒純涸炜谛枰寄苋缭炜诖母鼡Q及造口周圍皮膚的清理等技能進(jìn)行考核，并在教學(xué)時(shí)以幻燈片演示的方式進(jìn)行講解，做到個(gè)別問題個(gè)別指導(dǎo)，對理論與實(shí)際操作的雙重掌握，增進(jìn)對知識(shí)的了解度。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組護(hù)理的患兒家屬對實(shí)習(xí)生的滿意度高于對照組（P＜0.05），提示翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合基于問題的學(xué)習(xí)教學(xué)法可提高護(hù)理實(shí)習(xí)生的職業(yè)技能與素養(yǎng)。這是因?yàn)閷?shí)習(xí)生將熟練掌握造口護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，對患兒進(jìn)行針對性的病例分析，在家屬咨詢病情時(shí)可以告知并進(jìn)行健康教育，如患兒造口護(hù)理因造口位置相近，需要同時(shí)安放多個(gè)造口袋防漏；患兒造口術(shù)后日?；顒?dòng)時(shí)如上學(xué)時(shí)應(yīng)預(yù)先多備一套衣物及造口袋，與授課老師提前溝通等；洗澡時(shí)做好造口皮膚周圍的清潔與消毒，并保持造口周圍干燥，增強(qiáng)患兒家屬對實(shí)習(xí)生的信任與滿意度。

綜上所述，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式聯(lián)合基于問題的學(xué)習(xí)教學(xué)法在PICU造口護(hù)理帶教中應(yīng)用效果顯著，能夠有效提高護(hù)理實(shí)習(xí)生的自主學(xué)習(xí)能力、對臨床帶教的評(píng)價(jià)，提升考評(píng)成績及患兒家屬滿意度。但本研究還存在不足，例如并非大樣本的研究，且未對更多相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行探討，在今后研究中將會(huì)針對性改進(jìn)，使研究結(jié)果更客觀、科學(xué)。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：譚" 峰" 2023-11-16收稿