【摘" 要】

目的：探討基于Miller金字塔能力模型的可視化教學(xué)在手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生無菌技術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法：將2022年7月1日～2023年7月31日收治的72名手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生隨機(jī)分為 12個(gè)批次，偶數(shù)批次護(hù)生納入干預(yù)組（37名），奇數(shù)批次護(hù)生納入對照組（35名）。對照組采用傳統(tǒng)臨床教學(xué)法，干預(yù)組在采用基于Miller金字塔能力模型的可視化教學(xué)；完成4周培訓(xùn)實(shí)習(xí)后，比較兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐表現(xiàn)、無菌技術(shù)理論、操作成績及教學(xué)滿意度。結(jié)果：干預(yù)組無菌技術(shù)規(guī)范性、器械傳遞準(zhǔn)確性、手術(shù)配合主動(dòng)性及臨床實(shí)踐表現(xiàn)總分與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；干預(yù)組理論成績、操作成績均高于對照組（Plt;0.01），實(shí)習(xí)護(hù)生在可視性、輕松性、啟發(fā)性、自主性方面評分及整體教學(xué)滿意度評分均高于對照組（Plt;0.01）。結(jié)論：Miller金字塔能力模型結(jié)合可視化教學(xué)應(yīng)用在手術(shù)室無菌知識與技術(shù)教學(xué)中提高了實(shí)習(xí)護(hù)生理論、操作考核成績，增進(jìn)臨床實(shí)踐表現(xiàn)，提升教學(xué)滿意度。

【關(guān)鍵詞】

Miller金字塔；可視化；實(shí)習(xí)護(hù)生；手術(shù)室；無菌技術(shù)

中圖分類號：R192.6" 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.17.048" 文章編號：1006-7256（2024）17-0151-04

無菌技術(shù)是護(hù)理實(shí)習(xí)生手術(shù)室實(shí)習(xí)大綱中必須掌握的基礎(chǔ)技能之一［1］。目前，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實(shí)習(xí)護(hù)生手術(shù)室無菌知識總體知曉率不理想，約為87.6%［2］。有研究指出［3］，傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式通常為“跟崗跟學(xué)”，教學(xué)內(nèi)容不完整、不同質(zhì)，護(hù)生無法全面掌握無菌知識，難以樹立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臒o菌觀念。因此，如何幫助護(hù)生快速完整地掌握手術(shù)室無菌規(guī)范，是手術(shù)室臨床護(hù)理教學(xué)的重要任務(wù)。Miller金字塔理論［4］將臨床學(xué)習(xí)過程分為專業(yè)理論知識、知識應(yīng)用、操作表現(xiàn)和工作表現(xiàn)4個(gè)階段，該原理重視在真實(shí)醫(yī)療環(huán)境的能力發(fā)展?？梢暬虒W(xué)是通過不同的視覺表現(xiàn)手法呈現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容的一種方法，其特點(diǎn)在于利用直觀準(zhǔn)確、生動(dòng)靈活的畫面建立類似臨床實(shí)際場景［5］?；诖耍狙芯拷Y(jié)合Miller金字塔模型與可視化教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，立足臨床實(shí)際，在手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生帶教中應(yīng)用Miller金字塔模型聯(lián)合可視化教學(xué)法創(chuàng)設(shè)類真實(shí)工作場景，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料" 采用便利抽樣法，選取2022年7月1日～2023年7月31日收治的72名手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：全日制大專以上；首次進(jìn)入手術(shù)室實(shí)習(xí)；知情同意并愿意參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：專升本護(hù)生，手術(shù)室實(shí)習(xí)時(shí)間lt;4周，因個(gè)人原因無法完成培訓(xùn)者。將手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生隨機(jī)分成 12個(gè)批次進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行為期4周實(shí)習(xí)，每批5～7名；偶數(shù)批次護(hù)生納入干預(yù)組37名，奇數(shù)批次護(hù)生納入對照組35名。對照組男7名、女28名，年齡（20.54±0.88）歲；干預(yù)組男6名、女31名，年齡（20.69±0.73）歲。兩組護(hù)生在性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2" 方法

1.2.1" 手術(shù)室無菌技術(shù)教學(xué)構(gòu)建

1.2.1.1" 整合無菌技術(shù)內(nèi)容" 無菌技術(shù)是手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生需要掌握的最基本、最重要內(nèi)容，無菌技術(shù)知識點(diǎn)分散、各項(xiàng)操作細(xì)節(jié)繁多，無菌觀念融合不足，為幫助學(xué)生全面掌握手術(shù)室無菌規(guī)范，建立整體無菌觀念，需要科學(xué)地組織教學(xué)內(nèi)容，使其能完整、系統(tǒng)、規(guī)范地引導(dǎo)學(xué)生建構(gòu)無菌技術(shù)的知識體系。無菌技術(shù)內(nèi)容參考人民衛(wèi)生出版社出版的《外科護(hù)理學(xué)》［6］教材、《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》［7］，將“外科手消毒、鋪無菌手術(shù)臺、穿脫手術(shù)衣、無菌器械包、手術(shù)器械傳遞”五部分內(nèi)容根據(jù)Miller金字塔能力模型進(jìn)行整合，使單項(xiàng)無菌操作與手術(shù)室工作內(nèi)容有機(jī)契合，并形成系統(tǒng)的知識結(jié)構(gòu)，見圖1。

1.2.1.2" 基于Miller金字塔能力模型設(shè)計(jì)無菌技術(shù)教學(xué)方案" 在Miller金字塔能力理論模型指導(dǎo)下，結(jié)合可視化教學(xué)方法，創(chuàng)建“專業(yè)理論知識－知識應(yīng)用－操作表現(xiàn)－工作表現(xiàn)”教學(xué)方案，即教師按照能力發(fā)展層級，以漫畫教學(xué)講授理論知識、視頻解析專業(yè)知識、場景觀摩模擬操作、跟臺實(shí)操形式有序開展，在逐層深入的可視化教學(xué)過程中建構(gòu)無菌技術(shù)知識體系，并通過理論測驗(yàn)、思維導(dǎo)圖、單項(xiàng)操作、視頻綜合考核對每個(gè)層級能力進(jìn)行考核，加強(qiáng)學(xué)生無菌知識與技能。見圖2。

1.2.1.3" 可視化教學(xué)資源建設(shè)" 教學(xué)團(tuán)隊(duì)根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，以臨床工作過程為線索，為學(xué)生構(gòu)建為最直觀、浸潤性的學(xué)習(xí)資源：①漫畫微課，在組合教學(xué)內(nèi)容基礎(chǔ)上，配套開發(fā)涵蓋“外科手消毒、鋪無菌手術(shù)臺、穿脫手術(shù)衣、無菌器械包、手術(shù)器械傳遞”無菌技術(shù)知識、操作的漫畫微課，呈現(xiàn)重點(diǎn)知識、易忽略操作細(xì)節(jié)，為幫助學(xué)生理論知識轉(zhuǎn)化創(chuàng)造教學(xué)條件。②標(biāo)準(zhǔn)操作視頻，選取科室操作最優(yōu)秀護(hù)士作為操作示范者，錄制上述5項(xiàng)操作流程，每項(xiàng)操作均按知識點(diǎn)分小節(jié)呈現(xiàn)，以便于教學(xué)解析。③學(xué)生演練視頻，該資源主要包括學(xué)生視頻綜合考核中出現(xiàn)操作錯(cuò)誤的視頻及優(yōu)秀展示視頻，這些視頻為教師提供課堂上生動(dòng)活潑的實(shí)例，也為學(xué)生提供互相學(xué)習(xí)的拓展資源。

1.2.2" 教學(xué)方法" 對照組采用傳統(tǒng)授課方式教學(xué)，根據(jù)實(shí)習(xí)大綱，由教學(xué)組長對無菌技術(shù)相關(guān)理論知識進(jìn)行集中講解，由資深護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一示范講解，護(hù)生分組練習(xí)。干預(yù)組分為專業(yè)理論知識（3學(xué)時(shí)）、專業(yè)知識應(yīng)用（3學(xué)時(shí)）兩個(gè)階段，于進(jìn)入手術(shù)室第1天完成，模擬操作表現(xiàn)（6學(xué)時(shí)）于進(jìn)入手術(shù)室第2天完成，工作場景演練于進(jìn)入手術(shù)室第3天開始至出科不低于60學(xué)時(shí)。a.專業(yè)理論知識。由教學(xué)組長采用集中培訓(xùn)方式進(jìn)行講授，課堂上將漫畫微課恰當(dāng)融入教學(xué)過程中，即在講解每一項(xiàng)操作前配以漫畫微課的播放，結(jié)合漫畫微課展現(xiàn)的相關(guān)注意點(diǎn)進(jìn)行逐步講解。b.專業(yè)知識應(yīng)用。在理論知識培訓(xùn)后，教學(xué)護(hù)士運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)操作視頻解析每項(xiàng)操作步驟、注意事項(xiàng)，并播放2～3個(gè)學(xué)生操作視頻，由學(xué)生討論分析操作中的錯(cuò)誤，每項(xiàng)操作解析討論時(shí)間約為30 min，其中視頻解析15 min，討論15 min。c.模擬操作表現(xiàn)。分為現(xiàn)場觀摩、復(fù)盤分析、模擬演練3個(gè)環(huán)節(jié)，由教學(xué)護(hù)士帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)入手術(shù)間現(xiàn)場觀摩1臺完整手術(shù)讓場景更貼近臨床，觀摩結(jié)束后帶教護(hù)士帶領(lǐng)學(xué)生通過回顧手術(shù)過程，針對手術(shù)護(hù)士操作表現(xiàn)進(jìn)行復(fù)盤。通過現(xiàn)場感受、技術(shù)對比，再進(jìn)行分組練習(xí)操作、指導(dǎo)。d.工作場景演練。在完成術(shù)前3個(gè)階段培訓(xùn)及各階段考核合格后，進(jìn)入跟臺實(shí)操教學(xué)環(huán)節(jié)。由帶教護(hù)士選擇1臺簡單手術(shù)（闌尾炎、疝修補(bǔ)）讓學(xué)生上臺練習(xí)，經(jīng)歷真實(shí)的手術(shù)流程；手術(shù)結(jié)束后，帶教護(hù)士肯定護(hù)生正確做法，利用啟發(fā)式提問引導(dǎo)護(hù)生發(fā)現(xiàn)自身不足和需要改進(jìn)的地方。學(xué)生跟臺實(shí)操合格，繼續(xù)獨(dú)立完成手術(shù)操作，帶教護(hù)士從旁監(jiān)督指導(dǎo)。

1.3" 評價(jià)指標(biāo)" ①臨床實(shí)踐表現(xiàn)：參考相關(guān)文獻(xiàn)［8］，由教學(xué)組長采用自制《學(xué)生臨床實(shí)踐測評表》跟臺評分，該表包括無菌技術(shù)規(guī)范性（10個(gè)條目）、器械傳遞準(zhǔn)確性（10個(gè)條目）、手術(shù)配合主動(dòng)性（5個(gè)條目）3個(gè)維度，共25個(gè)條目，每個(gè)條目錯(cuò)誤計(jì)0分，正確計(jì)1分，總分0～25分。該測評表由4名專家（2名手術(shù)室副主任護(hù)師、1名護(hù)理學(xué)教授、1 名統(tǒng)計(jì)學(xué)專家）審核修訂，量表Cronbach′s α為0.775，KMO 值為0.740，表明信效度可靠。②理論考試：出科前1 d，由教學(xué)組統(tǒng)一組織進(jìn)行考核，理論知識考核內(nèi)容包括手術(shù)室無菌規(guī)范、無菌技術(shù)操作步驟及注意事項(xiàng)等，以選擇題、判斷題為主要題型，滿分100 分，90分以上為合格。③無菌操作技能考核：出科前1 d，考核外科手消毒、穿無菌手術(shù)衣、無接觸式戴無菌手套、鋪無菌手術(shù)臺、傳遞手術(shù)器械5項(xiàng)，滿分100 分，90 分以上為合格。評分標(biāo)準(zhǔn)參考手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南。④教學(xué)滿意度：參照相關(guān)文獻(xiàn)［9］，自制教學(xué)滿意度調(diào)查表，量表包括教學(xué)可視性、輕松 性、啟發(fā)性、自主性4個(gè)維度，采用數(shù)字標(biāo)尺測評，0分為非常不滿意、10分為非常滿意，學(xué) 生根據(jù)自己的學(xué)習(xí)體驗(yàn)從0～10分任選數(shù)值，得分0～40分，評分越高表示教學(xué)滿意度越好。量表Cronbach′s α為0.733，KMO值為0.80，具有良好信效度。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐表現(xiàn)、理論考試及技能考核成績得分、對臨床教學(xué)效果的評價(jià)得分采用x±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組護(hù)生臨床實(shí)踐表現(xiàn)比較" 見表1。

2.2" 兩組護(hù)生理論與技能考核成績比較" 見表2。

2.3" 兩組護(hù)生教學(xué)滿意度比較" 見表3。

3" 討論

為幫助實(shí)習(xí)護(hù)生全面掌握手術(shù)室無菌技術(shù)，本研究團(tuán)隊(duì)積極創(chuàng)新臨床教學(xué)方法，以Miller金字塔能力模型為理論基礎(chǔ)，充分運(yùn)用可視化教學(xué)方式引導(dǎo)學(xué)生逐級完成知識積累到臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)，消除實(shí)習(xí)初期教學(xué)壁壘，通過設(shè)計(jì)制作漫畫微課、標(biāo)準(zhǔn)操作視頻、學(xué)生演練視頻，為學(xué)生創(chuàng)建直觀、生動(dòng)的學(xué)習(xí)資源，促進(jìn)學(xué)生深度學(xué)習(xí)的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的高質(zhì)量發(fā)展。

3.1" 基于Miller金字塔能力模型的可視化教學(xué)有效增進(jìn)實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐表現(xiàn)" 表1結(jié)果顯示，干預(yù)組無菌技術(shù)規(guī)范性、器械傳遞準(zhǔn)確性、手術(shù)配合主動(dòng)性及臨床實(shí)踐表現(xiàn)總分與對照組比較差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明基于Miller金字塔能力模型的可視化教學(xué)方法較傳統(tǒng)臨床教學(xué)更能提升實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床實(shí)踐表現(xiàn)。本研究對帶教過程進(jìn)行復(fù)盤，歸納了以下優(yōu)勢之處：首先，Miller金字塔教學(xué)對護(hù)生臨床護(hù)理能力每一階段的培養(yǎng)均是下一階段鋪墊，是能力進(jìn)階提升的過程［10］。在此基礎(chǔ)上將淺顯的漫畫微課、精細(xì)的操作示范視頻及實(shí)景實(shí)地的觀摩訓(xùn)練等可視化教學(xué)方法對專業(yè)理論知識、專業(yè)知識應(yīng)用、模擬操作表現(xiàn)各階段進(jìn)行培養(yǎng)，即良性進(jìn)階路徑輔以清晰、完整教學(xué)內(nèi)容可視化呈現(xiàn)，幫助護(hù)生在最后臨床環(huán)境中迅速融入，并達(dá)到準(zhǔn)確完成臨床操作的目的。其次，本研究按Miller金字塔能力模型整合手術(shù)室無菌操作教學(xué)內(nèi)容，全面涵蓋手術(shù)相關(guān)無菌知識，既加強(qiáng)了護(hù)生專業(yè)理論知識的復(fù)習(xí)和應(yīng)用，又使護(hù)生在可視化教學(xué)資源中體驗(yàn)了完整的手術(shù)工作流程，減少護(hù)生因不熟悉場景而在實(shí)際操作中出現(xiàn)失誤。另外，基于Miller金字塔能力模型的可視化教學(xué)方案的運(yùn)行過程讓護(hù)生感受到“知道不等于學(xué)到、看到不等于做到”的道理，經(jīng)過現(xiàn)場觀摩、回看錄像和復(fù)盤討論，引導(dǎo)學(xué)生不斷發(fā)現(xiàn)自身及他人的優(yōu)點(diǎn)和不足，使其更有針對性地糾正錯(cuò)誤或引以為鑒，均增進(jìn)護(hù)生手術(shù)臺上的臨床實(shí)踐表現(xiàn)［11］。

3.2" 基于Miller金字塔能力模型的可視化教學(xué)明顯提高實(shí)習(xí)護(hù)生綜合能力" 表2結(jié)果顯示，干預(yù)組理論成績、操作成績均高于對照組（Plt;0.01），此結(jié)果與繆金林等［12］研究結(jié)果相近，表明基于Miller金字塔能力模型的可視化教學(xué)法較傳統(tǒng)帶教方式的教學(xué)效果更好，使實(shí)習(xí)護(hù)生綜合能力得到有效提升，這也是干預(yù)組護(hù)生臨床實(shí)踐表現(xiàn)更好的原因。實(shí)現(xiàn)臨床護(hù)理實(shí)習(xí)的教學(xué)目標(biāo)，科學(xué)合理的教學(xué)方法至關(guān)重要［13］。Miller金字塔模型結(jié)合可視化教學(xué)方法注重實(shí)習(xí)護(hù)生無菌護(hù)理知識和技能的共同培養(yǎng)，將無菌相關(guān)知識和操作各項(xiàng)細(xì)節(jié)精細(xì)呈現(xiàn)，四個(gè)階段教學(xué)緊密相連又層層遞進(jìn)，幫助護(hù)生由表及內(nèi)夯實(shí)基礎(chǔ)、強(qiáng)化知識、規(guī)范技能。在每個(gè)階段培訓(xùn)時(shí)，以設(shè)計(jì)的可視化資源為抓手，在有畫面感的環(huán)境中，加深護(hù)生對無菌知識的理解和記憶；同時(shí)，通過視頻分析、情景復(fù)盤、實(shí)景練習(xí)，讓實(shí)習(xí)護(hù)生獲得接近臨床的操作實(shí)感。因此，Miller金字塔模型結(jié)合可視化教學(xué)方法有效提高了實(shí)習(xí)護(hù)生無菌技術(shù)理論知識和操作技能成績。

3.3" 基于Miller金字塔能力模型的可視化教學(xué)有助于提升教學(xué)滿意度" 實(shí)習(xí)是護(hù)生成為合格臨床護(hù)士的必經(jīng)階段，護(hù)生對護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)的滿意程度直接影響到臨床實(shí)習(xí)效果［14-15］。通過對比分析兩種臨床教學(xué)整體滿意度結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組實(shí)習(xí)護(hù)生在可視性、輕松性、啟發(fā)性、自主性及整體教學(xué)滿意度評分均高于對照組（Plt;0.01），與李悅等［16］報(bào)道結(jié)果相似。Miller金字塔教學(xué)將護(hù)生需要掌握的無菌相關(guān)知識進(jìn)行了層級梳理，可視化方法將教學(xué)內(nèi)容用生動(dòng)的畫面、清晰的細(xì)節(jié)展現(xiàn)，比起傳統(tǒng)臨床教學(xué)中的單一理論講解，更富有趣味性又兼顧了實(shí)用性，在可視層面和啟發(fā)層面滿足了護(hù)生的學(xué)習(xí)需求。手術(shù)室工作內(nèi)容嚴(yán)謹(jǐn)、工作環(huán)境嚴(yán)肅，護(hù)生在真實(shí)手術(shù)環(huán)境易發(fā)生失誤，基于Miller金字塔能力模型的可視化教學(xué)能夠?yàn)樽o(hù)生營造輕松的氛圍、消除對手術(shù)室環(huán)境的陌生感，也在一定程度上提升護(hù)生教學(xué)滿意度。

3.4" 不足與展望" 盡管護(hù)生與教師均體會到了該教學(xué)方法的優(yōu)勢，但仍然存在以下問題：①目前教學(xué)內(nèi)容只針對無菌技術(shù)整合內(nèi)容、設(shè)置了訓(xùn)練項(xiàng)目，應(yīng)該延伸教學(xué)范圍，繼續(xù)開展手術(shù)體位、亞?？剖中g(shù)配合等手術(shù)護(hù)理技能項(xiàng)目的可視化教學(xué)。②對于該教學(xué)方法的評價(jià)目前僅限于護(hù)生自評及帶教老師測評，需要擴(kuò)大評價(jià)項(xiàng)目和評價(jià)主體來深入探討教學(xué)方法的具體優(yōu)勢，來確認(rèn)該教學(xué)法是否具有普遍推廣性。

綜上所述，Miller金字塔能力模型結(jié)合可視化教學(xué)在手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生無菌知識與技術(shù)教學(xué)中取得了較好的效果，既提高了實(shí)習(xí)護(hù)生理論、操作考核成績，增進(jìn)其臨床實(shí)踐表現(xiàn)，又提升了教學(xué)滿意度，具有較強(qiáng)的應(yīng)用性。

參 考 文 獻(xiàn)

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［2］徐丹，陳利琴.手術(shù)室護(hù)理實(shí)習(xí)生無菌知識知曉率情況調(diào)查分析［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2015（24）：17-18.

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本文編輯：姜立會" 2023-12-03收稿