【摘" 要】

目的：探討循證理論指導(dǎo)下的預(yù)控干預(yù)在預(yù)防ICU患者譫妄中的應(yīng)用效果。方法：將2021年1月1日～12月31日ICU收治的65例患者作為對(duì)照組，接受常規(guī)護(hù)理；將2022年1月1日～12月31日ICU收治的73例患者作為觀察組，接受循證理論指導(dǎo)下的預(yù)控干預(yù)。比較兩組譫妄發(fā)生率、入住ICU時(shí)間、中文版重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT）、意識(shí)模糊評(píng)估量表（CAM）、簡(jiǎn)易認(rèn)知評(píng)估量表（Mini-Cog）、護(hù)理滿(mǎn)意度。結(jié)果：觀察組術(shù)后譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05），入住ICU時(shí)間短于對(duì)照組（Plt;0.01）；兩組CPOT評(píng)分的時(shí)間、組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.01）；護(hù)理7 d，觀察組Mini-Cog評(píng)分高于對(duì)照組（Plt;0.01），CAM評(píng)分低于對(duì)照組（Plt;0.01）；觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論：循證理論指導(dǎo)下的預(yù)控干預(yù)可有效降低ICU患者譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦，促進(jìn)恢復(fù)，滿(mǎn)意度較高。

【關(guān)鍵詞】

譫妄；循證理論；預(yù)控干預(yù)；ICU；認(rèn)知功能；疼痛；護(hù)理滿(mǎn)意度

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.5" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.17.044" 文章編號(hào)：1006-7256（2024）17-0140-03

譫妄患者可表現(xiàn)為意識(shí)障礙、認(rèn)知功能受損、注意力低下等癥狀，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)［1］。ICU是收治危重癥患者的科室，也是譫妄發(fā)生率最高的地方，有調(diào)查顯示65歲以上ICU患者譫妄發(fā)生率高達(dá)70%［2］。影響譫妄的危險(xiǎn)因素較多，包括高齡、疼痛、抑郁、貧血等，臨床預(yù)防、診斷存在難點(diǎn)，特別是活動(dòng)抑制型患者，難以表達(dá)自身情緒，護(hù)理過(guò)程中遺漏率較高，因此優(yōu)化護(hù)理操作十分必要［3］。循證理論指導(dǎo)下的預(yù)控干預(yù)是分析既往研究經(jīng)驗(yàn)、優(yōu)化臨床護(hù)理操作、預(yù)防不良事件的護(hù)理方法［4］。本研究將循證理論指導(dǎo)下的預(yù)控干預(yù)應(yīng)用于ICU患者的譫妄預(yù)防中，取得滿(mǎn)意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 將2021年1月1日～12月31日收治的65例入住ICU的患者作為對(duì)照組，將2022年1月1日～12月31日收治的73例入住ICU的患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②預(yù)計(jì)入住ICU時(shí)間＞1 d；③患者家屬已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）［5］＜9分；②入住ICU前發(fā)生譫妄；③合并精神異常、癡呆、語(yǔ)言障礙、聽(tīng)力障礙、視覺(jué)障礙等疾病。觀察組男38例（52.05%）、女35例（47.95%），年齡（53.75±10.23）歲；急性生理學(xué)和慢性疾病分類(lèi)系統(tǒng)評(píng)分（APACHE Ⅱ）（18.33±2.47）分；GCS評(píng)分（11.86±1.33）分。對(duì)照組男42例（64.62%）、女23例（35.38%），年齡（55.68±7.92）歲；APACHE Ⅱ評(píng)分（18.95±2.12）分；GCS評(píng)分（11.55±1.08）分。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)原則。

1.2" 方法

1.2.1" 對(duì)照組" 接受常規(guī)護(hù)理。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，遵醫(yī)囑行分級(jí)鎮(zhèn)痛；對(duì)患者及家屬同步進(jìn)行健康教育，建立其對(duì)譫妄的正確認(rèn)知。保證環(huán)境安靜，白天使用時(shí)鐘、卡片等對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，夜間減少噪聲，對(duì)睡眠障礙患者遵醫(yī)囑用藥，根據(jù)其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，實(shí)施針對(duì)性飲食指導(dǎo)。

1.2.2" 觀察組" 接受循證理論指導(dǎo)下的預(yù)控干預(yù)。

1.2.2.1" 組建預(yù)控小組" 小組成員包括主治醫(yī)生、ICU護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、精神科醫(yī)生，護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)協(xié)調(diào)小組成員工作，主治醫(yī)生負(fù)責(zé)治療及處理緊急情況，營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)飲食管理，精神科醫(yī)生負(fù)責(zé)譫妄診斷、轉(zhuǎn)診治療，ICU護(hù)士落實(shí)具體護(hù)理操作。

1.2.2.2" 循證評(píng)估" 以小組為單位學(xué)習(xí)譫妄相關(guān)知識(shí)，循證既往研究資料，結(jié)合常規(guī)護(hù)理操作進(jìn)行頭腦風(fēng)暴。循證總結(jié)危險(xiǎn)因素為年齡＞65歲、疼痛、抑郁、焦慮、低氧血癥、保護(hù)性束縛、感染、尿潴留、便秘、睡眠剝奪、營(yíng)養(yǎng)不良、藥物?？偨Y(jié)預(yù)控干預(yù)流程為危險(xiǎn)因素排查及分層-危險(xiǎn)因素控制-動(dòng)態(tài)質(zhì)量監(jiān)控。

1.2.2.3" 具體操作" ①危險(xiǎn)因素排查及分層：患者入住ICU時(shí)護(hù)士根據(jù)譫妄危險(xiǎn)因素對(duì)患者核對(duì)排查，無(wú)危險(xiǎn)因素者標(biāo)記綠色（低危），實(shí)施常規(guī)預(yù)防；存在1～3個(gè)危險(xiǎn)因素者標(biāo)記黃色（中危），根據(jù)危險(xiǎn)因素對(duì)應(yīng)排除；＞3個(gè)危險(xiǎn)因素患者標(biāo)記紅色（高危），實(shí)施一對(duì)一護(hù)理。②危險(xiǎn)因素控制：a.疼痛管理。自患者入住ICU后，每4 h使用中文版重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具［6］（CPOT）評(píng)估1次患者疼痛情況，對(duì)所有患者均行音樂(lè)療法、呼吸訓(xùn)練等非藥物干預(yù)，對(duì)CPOT得分＞2分者優(yōu)化鎮(zhèn)痛操作，盡量避免使用阿片類(lèi)藥物，中危清醒患者使用自控鎮(zhèn)痛，高?；颊呖陕?lián)合局部阻滯。b.情緒管理。每天主動(dòng)與患者交談，詢(xún)問(wèn)其感受，保持病房環(huán)境明亮整潔，使用音樂(lè)療法緩解患者不良情緒，指導(dǎo)舒緩呼吸，對(duì)負(fù)性情緒明顯者聯(lián)合精神科醫(yī)生干預(yù)。c.血氧糾正。入住ICU時(shí)，對(duì)血氧飽和度＜90%者遵醫(yī)囑及時(shí)予以吸氧，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度水平；對(duì)機(jī)械通氣患者做好管道維護(hù)、口腔清潔、吸痰護(hù)理，注意清潔預(yù)防感染。d.睡眠管理。優(yōu)化科室管理，減少夜間人員行動(dòng)噪聲，調(diào)整夜間給藥時(shí)間。對(duì)睡眠障礙者睡前1 h遵醫(yī)囑給予藥物助眠，避免選擇苯二氮卓類(lèi)藥物。e.約束優(yōu)化。避免束縛清醒患者，給予健康教育增加其定向力并行持續(xù)監(jiān)護(hù)；對(duì)非生命維持管道、線(xiàn)路者，通過(guò)加強(qiáng)巡視替代約束；對(duì)機(jī)械通氣、引流管等拔除可威脅生命者進(jìn)行約束，使用約束背心等以減少對(duì)四肢的損傷；對(duì)患者實(shí)施約束評(píng)估，盡早解除約束。f.營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。營(yíng)養(yǎng)師篩查患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)正常者，根據(jù)其實(shí)際病情、喜好常規(guī)準(zhǔn)備飲食；對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良者，由營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診采用腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持。g.認(rèn)知訓(xùn)練。所有患者清醒狀態(tài)下均進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，操作包括鼓勵(lì)親友訪視及交談，提供益智圖像卡片、字母海報(bào)、時(shí)鐘，每次訓(xùn)練時(shí)間20～30 min，2次/d。③動(dòng)態(tài)質(zhì)量監(jiān)控：每周加強(qiáng)1次護(hù)士對(duì)譫妄識(shí)別的培訓(xùn)，進(jìn)行理論、實(shí)踐考核；護(hù)士每8 h使用意識(shí)模糊評(píng)估量表［7］（CAM）對(duì)患者進(jìn)行譫妄評(píng)估，3次/d；每天交接班時(shí)對(duì)患者危險(xiǎn)因素進(jìn)行排查，及時(shí)調(diào)整危險(xiǎn)分級(jí)；對(duì)譫妄風(fēng)險(xiǎn)較高患者，主治醫(yī)生、精神科醫(yī)生聯(lián)合診斷，遵醫(yī)囑采取對(duì)應(yīng)治療。

1.3" 觀察指標(biāo)" ①比較兩組譫妄發(fā)生率、入住ICU時(shí)間：譫妄診斷依據(jù)美國(guó)精神病學(xué)會(huì)《精神障礙診斷及統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版（DSM-Ⅴ）中標(biāo)準(zhǔn)［8］。②比較兩組CPOT評(píng)分：量表包括面部表情、肢體活動(dòng)、肌張力、通氣依從性/發(fā)聲4個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)得分范圍0～2分，總分0～8分，得分越高表明患者疼痛越嚴(yán)重。③比較兩組CAM、簡(jiǎn)易認(rèn)知評(píng)估量表（Mini-Cog）［9］評(píng)分：CAM包括急性起病、注意障礙、思維混亂等11項(xiàng)，每項(xiàng)得分范圍0～3分，總分0～33分，得分越高表明患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)越高。Mini-Cog包括詞語(yǔ)記憶、畫(huà)時(shí)鐘2項(xiàng)，總分0～5分，得分越高表明患者認(rèn)知能力越好。④護(hù)理滿(mǎn)意度：包括非常滿(mǎn)意、比較滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意，護(hù)理滿(mǎn)意度（%）=（非常滿(mǎn)意例數(shù)+比較滿(mǎn)意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料經(jīng)K-S檢驗(yàn)正態(tài)分布，符合者以x±s表示，兩組間同時(shí)間點(diǎn)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組間多時(shí)間點(diǎn)比較重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，無(wú)序排列資料兩組間比較使用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)排列資料兩組間比較使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組譫妄發(fā)生率、入住ICU時(shí)間比較" 見(jiàn)表1。

2.2" 兩組不同時(shí)間CPOT評(píng)分比較" 見(jiàn)表2。

2.3" 兩組不同時(shí)間CAM、Mini-Cog評(píng)分比較" 見(jiàn)表3。

2.4" 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度比較" 見(jiàn)表4。

3" 討論

ICU是譫妄高發(fā)科室，目前臨床尚無(wú)有效治療方法，藥物

表4" 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度比較［例（%）］

組別n非常滿(mǎn)意比較滿(mǎn)意不滿(mǎn)意滿(mǎn)意度（%）

觀察組7338（52.05）29（39.73）6（8.22）91.78

對(duì)照組6523（35.38）31（44.62）13（20.00）80.00

統(tǒng)計(jì)值Z=2.315χ2=4.019

P值0.0210.045

普遍用于控制譫妄癥狀而未明確療效［10］。有臨床研究認(rèn)為，ICU患者譫妄每持續(xù)1 d，死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加10%，住院風(fēng)險(xiǎn)延長(zhǎng)20%，加重其醫(yī)療負(fù)擔(dān)［11］。因此，為保證ICU患者順利康復(fù)，住院期間重點(diǎn)預(yù)防譫妄十分必要。

譫妄預(yù)防現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，主要是因?yàn)樽d妄類(lèi)型較多、臨床識(shí)別率較低。譫妄患者通常可分為活動(dòng)亢進(jìn)型、活動(dòng)抑制型、混合型，且近年來(lái)部分不能完全被診斷為譫妄的患者被稱(chēng)為亞譫妄綜合征，該類(lèi)患者僅會(huì)表現(xiàn)常規(guī)譫妄癥狀中的一個(gè)，被看作譫妄前驅(qū)狀態(tài)。因此，如何提高ICU患者譫妄早期識(shí)別效率、采取對(duì)應(yīng)干預(yù)是臨床護(hù)士需要不斷探索的重點(diǎn)內(nèi)容。

循證理論指導(dǎo)下的預(yù)控干預(yù)是將循證醫(yī)學(xué)與預(yù)控干預(yù)相結(jié)合，通過(guò)循證既往文獻(xiàn)，完善當(dāng)前護(hù)理操作缺陷，制訂針對(duì)性護(hù)理方案，達(dá)到預(yù)防不良事件的效果。本研究將循證理論指導(dǎo)下的預(yù)控干預(yù)用于預(yù)防ICU患者譫妄，結(jié)果顯示觀察組CPOT評(píng)分低于同期對(duì)照組（Plt;0.01），表明該干預(yù)方法可有效控制疼痛。疼痛已被臨床明確為譫妄危險(xiǎn)因素，本研究以CPOT為標(biāo)準(zhǔn)，得分＞2分的患者認(rèn)為是疼痛陽(yáng)性。對(duì)所有風(fēng)險(xiǎn)患者均優(yōu)先實(shí)施非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)，優(yōu)化鎮(zhèn)痛藥物，避免阿片類(lèi)藥物增加譫妄風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)的患者使用針對(duì)性鎮(zhèn)痛方法，充分調(diào)配護(hù)理資源，保證鎮(zhèn)痛質(zhì)量。此外，實(shí)施規(guī)范化疼痛評(píng)估，縮短臨床操作響應(yīng)時(shí)間，更好滿(mǎn)足患者需求、病情變化。

認(rèn)知功能下降是譫妄早期癥狀，護(hù)理過(guò)程中對(duì)其進(jìn)行訓(xùn)練可有效預(yù)防譫妄［12］。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理7 d，觀察組Mini-Cog評(píng)分高于對(duì)照組（Plt;0.01），CAM評(píng)分低于對(duì)照組（Plt;0.01），說(shuō)明循證理論指導(dǎo)下的預(yù)控干預(yù)可有效提高ICU患者認(rèn)知功能。分析原因：本研究基于循證證據(jù)，提高與患者溝通交流的頻率，一方面建設(shè)護(hù)理人文關(guān)懷，排除情緒對(duì)譫妄的影響，另一方面實(shí)施早期認(rèn)知功能訓(xùn)練，促進(jìn)患者康復(fù)，有利于早期診斷，改善預(yù)后。

一項(xiàng)薈萃分析顯示，良好的非藥物預(yù)防可達(dá)到降低ICU患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)的效果。本研究接受循證理論指導(dǎo)下預(yù)控干預(yù)的患者譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于常規(guī)干預(yù)（Plt;0.05），且入住ICU時(shí)間短于常規(guī)干預(yù)（Plt;0.01）。分析原因：基于循證理念，彌補(bǔ)護(hù)士護(hù)理漏洞；多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提高護(hù)理效能，使患者獲得專(zhuān)業(yè)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和精神治療；規(guī)范護(hù)理操作，根據(jù)總結(jié)危險(xiǎn)因素篩查表對(duì)患者逐項(xiàng)核對(duì)，避免護(hù)理操作混亂或遺漏；動(dòng)態(tài)質(zhì)控、定時(shí)評(píng)估，便于調(diào)配護(hù)理資源，使患者及時(shí)獲得護(hù)理干預(yù)。

綜上所述，在預(yù)防ICU患者譫妄中應(yīng)用循證理論指導(dǎo)下的預(yù)控干預(yù)效果較好，可有效縮短患者入住ICU的時(shí)間，減輕痛苦，防止認(rèn)知損害，患者滿(mǎn)意度較高。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：路曉楠" 2024-01-08收稿