【摘"要】目的：探討加快康復(fù)外科（ERAS）理念下中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)在腰椎間盤突出癥（LDH）術(shù)后恐動(dòng)癥患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2023年6月1日～11月1日收治的108例LDH術(shù)后恐動(dòng)癥患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各54例，對(duì)照組實(shí)施術(shù)后常規(guī)護(hù)理，研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施ERAS理念下中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)；比較兩組不同時(shí)間疼痛狀況[采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）]、恐動(dòng)癥狀況（采用恐動(dòng)癥TSK評(píng)分量表）、自我效能[采用一般自我效能感量表（GSES）]。結(jié)果：研究組術(shù)后1周、出院時(shí)、術(shù)后1個(gè)月恐動(dòng)癥TSK、NRS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.01），研究組不同時(shí)間GSES評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論：基于ERAS理念構(gòu)建的中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)方案可降低LDH術(shù)后恐動(dòng)癥患者的恐動(dòng)程度，減輕患者疼痛，有利于其快速康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】

ERAS理念；中醫(yī)護(hù)理；腰椎間盤突出癥；恐動(dòng)癥；自我效能

中圖分類號(hào)：R473.6""文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A""DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.14.001""文章編號(hào)：1006-7256（2024）14-0001-04

Application of Nursing Intervention with TCM Characteristics Following the Concept of ERAS to Patients with Postoperative Kinesiophobia after LDH Surgery

Liu Shujuan，Wang Yan，Wang Tingmin，et al

（Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan Shandong 250014，China）

【Abstract】

Objective：To explore the application effect of nursing intervention with TCM characteristics following the concept of ERAS in postoperative kinesiophobia patients with lumbar disc herniation（LDH）.Methods：A total of 108 patients with kinesiophobia after LDH surgery，admitted from June 1，2023 to November 1，2023，were selected as the research objects.According to the random number table method，they were divided into the study group and the control group with 54 cases in each group.The routine nursing care was given in the control group and the nursing intervention with TCM characteristics following the concept of ERAS was provided in the study group.The pain（NRS），the degree of kinesiophobia，self-efficacy（GSES）were compared between the two groups at different times.Results：The scores of kinesiophobia and NRS in the study group were lower than those in the control group in one week after operation，at discharge and one month after operation（Plt;0.01），and the GSES scores in the study group were higher than those in the control group at different time points（Plt;0.01）.Conclusion：The nursing intervention with TCM characteristics based on ERAS concept can reduce and relieve the degree of kinesiophobia and pain in patients after LDH surgery，and is conducive to the rapid recovery of patients.

【Key words】

ERAS concept;TCM nursing;LDH;Kinesiophobia;Self-efficacy

腰椎間盤突出癥（LDH）是骨科常見(jiàn)病，也是臨床引起腰腿疼痛的最常見(jiàn)原因之一，主要表現(xiàn)為腰痛和下肢放射痛，劇烈疼痛導(dǎo)致活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響正常的工作、生活，給患者造成極大痛苦?？謩?dòng)癥是指患者由于疼痛性傷害或擔(dān)心運(yùn)動(dòng)對(duì)身體造成傷害，而產(chǎn)生的一種過(guò)度、非理性的恐懼特殊心理行為。手術(shù)是LDH患者治療主要方式。2017年發(fā)布的《中國(guó)脊柱手術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》［1］，為加速康復(fù)外科（ERAS）理念在腰椎術(shù)后圍術(shù)期的應(yīng)用中提出關(guān)注重點(diǎn)及干預(yù)措施。目前，針對(duì)恐動(dòng)癥主要干預(yù)措施包括自我鍛煉、認(rèn)知心理干預(yù)等［2-3］，但中醫(yī)護(hù)理干預(yù)的研究較少。中醫(yī)護(hù)理是以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，運(yùn)用整體觀結(jié)合辨證施護(hù)，運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)技術(shù)進(jìn)行預(yù)防、干預(yù)，從而促進(jìn)康復(fù)的護(hù)理方式［4］。2023年6月1日～11月1日，我們對(duì)54例LDH術(shù)后恐動(dòng)癥患者實(shí)施ERAS理念下中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)，構(gòu)建具有中醫(yī)特色的LDH術(shù)后恐動(dòng)癥患者干預(yù)方案，為臨床工作提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1"資料與方法

1.1"臨床資料"選取同期收治的108例LDH術(shù)后恐動(dòng)癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用骨科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診，疼痛時(shí)間＞3個(gè)月，且初次進(jìn)行腰椎術(shù)者；②術(shù)后24 h內(nèi)恐動(dòng)癥評(píng)分＞37分者；③患者或家屬自愿接受本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神疾病史或認(rèn)知功能障礙無(wú)法正常溝通交流者；②合并嚴(yán)重心、腦、腎等疾病者；③合并腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、重度骨質(zhì)疏松，或伴有疼痛部位感染、結(jié)核、腫瘤者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組各54例。研究組男30例（55.6%）、女24例（44.4%），年齡（49.74±7.21）歲；受教育程度：初中及以下31例（57.4%），高中13例（24.1%），專科及以上10例（18.5%）；醫(yī)保類型：省醫(yī)保4例（7.4%），市醫(yī)保26例（48.1%），新農(nóng)合20例（37.0%），自費(fèi)4例（7.4%）；居住地：城市30例（55.6%），城鎮(zhèn)10例（18.5%），農(nóng)村14例（25.9%）；是否存在慢性?。悍?2例（77.8%），是12例（22.2%）。對(duì)照組男34例（63.0%）、女20例（37.0%），年齡（50.06±8.34）歲；受教育程度：初中及以下35例（64.8%），高中8例（14.8%），?？萍耙陨?1例（20.4%）；醫(yī)保類型：省醫(yī)保4例（7.4%），市醫(yī)保22例（40.7%），新農(nóng)合23例（42.6%），自費(fèi)5例（9.3%）；居住地：城市29例（53.7%），城鎮(zhèn)12例（22.2%），農(nóng)村13例（24.1%）；是否存在慢性?。悍?9例（72.2%），是15例（27.8%）。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。本研究所有患者均簽署知情同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)［編號(hào)：（2023）倫審第（091）號(hào)-KY］。

1.2"方法

1.2.1"入院及術(shù)前準(zhǔn)備"兩組入院后均建立電子信息檔案，給予入院健康教育。簡(jiǎn)單向患者介紹手術(shù)方式，重點(diǎn)講解飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、疼痛護(hù)理、術(shù)后早期功能鍛煉的方法及意義等，由同組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療、同組麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉。

1.2.2"術(shù)后處理

1.2.2.1"對(duì)照組"實(shí)施術(shù)后常規(guī)護(hù)理，主要包括：①遵醫(yī)囑給予術(shù)后患者抗炎鎮(zhèn)痛、改善循環(huán)及預(yù)防感染藥物，如抗生素預(yù)防感染、低分子肝素預(yù)防下肢靜脈血栓形成、非甾體類藥物抗炎鎮(zhèn)痛、質(zhì)子泵抑制類藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等。②術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始下肢功能鍛煉、踝泵運(yùn)動(dòng)和直腿抬高鍛煉，每組10～20次，2～3組/d；術(shù)后第1、2天，根據(jù)患者情況增加膝髖關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，每組10～20次，2～3組/d；術(shù)后第3天，在拔除引流管后指導(dǎo)患者佩戴護(hù)具下床活動(dòng)，循序漸進(jìn)，增加步行距離。在鍛煉過(guò)程中，根據(jù)患者鍛煉及耐受程度，動(dòng)態(tài)調(diào)整鍛煉目標(biāo)。③出院當(dāng)天給予出院指導(dǎo)，向患者再次強(qiáng)調(diào)功能鍛煉重要性及注意事項(xiàng)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)復(fù)診時(shí)間。術(shù)后1個(gè)月護(hù)士給予電話隨訪，并做好記錄，隨訪時(shí)間10～20 min。

1.2.2.2"研究組"在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施ERAS理念下中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)。①成立恐動(dòng)癥干預(yù)小組：其中主任醫(yī)師1名、主任護(hù)師1名、副主任醫(yī)師1名、副主任技師1名、副主任護(hù)師1名、主治醫(yī)師2名、主管護(hù)師2名共9名，共同編寫LDH術(shù)后恐動(dòng)癥患者干預(yù)手冊(cè)，內(nèi)容涉及恐動(dòng)癥的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)、功能鍛煉方法及注意事項(xiàng)等，于患者入組后發(fā)放。②設(shè)定術(shù)后鍛煉目標(biāo)：由干預(yù)小組討論，遵循個(gè)體差異性，制訂短期及長(zhǎng)期功能鍛煉目標(biāo)，并向患者及家屬講解鍛煉后達(dá)到的預(yù)期效果。目標(biāo)設(shè)定應(yīng)遵循由少到多、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的基本原則［5］。③分階段專人指導(dǎo)綜合功能康復(fù)鍛煉：根據(jù)鍛煉目標(biāo)，設(shè)置分階段綜合功能康復(fù)鍛煉方案，并制訂執(zhí)行單，由專門護(hù)士監(jiān)督落實(shí)。康復(fù)鍛煉方案是由骨科專家、康復(fù)專家與研究者共同研究設(shè)計(jì)，確保該方案的科學(xué)性和安全性。干預(yù)護(hù)士需經(jīng)過(guò)骨科專家、康復(fù)專家培訓(xùn)后才能實(shí)施干預(yù)。對(duì)接受手術(shù)治療患者術(shù)后肢體功能鍛煉，應(yīng)遵循積極參與、循序漸進(jìn)、針對(duì)不同患者給予不同方法的原則，進(jìn)行專業(yè)的教育和指導(dǎo)。④管床護(hù)士每日評(píng)估患者恐動(dòng)程度：積極與患者溝通，鼓勵(lì)患者講述擔(dān)心運(yùn)動(dòng)的原因，向患者及家屬詳細(xì)講解恐動(dòng)癥的危害和早期康復(fù)鍛煉的重要性，消除恐懼。⑤實(shí)施中醫(yī)特色護(hù)理：術(shù)后第1天根據(jù)方案實(shí)施如下中醫(yī)特色護(hù)理。a.耳穴壓豆。取神門、膝穴、腰骶椎穴、交感、坐骨神經(jīng)穴、皮質(zhì)下，耳穴名稱與定位均嚴(yán)格按照國(guó)家推薦標(biāo)準(zhǔn)《耳穴名稱與部位（GB/T 13734—2008）》［6］。將王不留行籽貼壓在對(duì)應(yīng)耳穴穴位上，每天8：00、14：00、20：00各進(jìn)行1次耳穴壓豆，每次1～2 min，以出現(xiàn)酸、麻、脹、熱為宜，若疼痛劇烈時(shí)可隨時(shí)按壓，貼壓后48～72 h更換對(duì)側(cè)耳穴，每3 d為1個(gè)療程，使用2個(gè)療程。b.腕踝針。根據(jù)患者疼痛的部位選擇下5、下6兩穴位。下5在外側(cè)面中央，正對(duì)外踝尖；下6靠跟腱外緣，使用一次性針灸針治療。針刺部位給予消毒繃緊皮膚，針尖刺入皮膚角度為30°，針尖刺入皮膚后將針體放平，緩慢推入，留針30 min，治療1次/d，3 d為1個(gè)療程，使用2個(gè)療程。c.中藥外敷。應(yīng)用醫(yī)院自制藥方如鹽補(bǔ)骨脂30 g、黃芪30 g、雞血藤30 g、黃柏30 g、梔子30 g，將其研粉藥粉，用白醋調(diào)制成糊狀，均勻涂抹于紗布上，厚度約1枚硬幣厚度，放于微波爐加熱30 s后外敷于腰部，同時(shí)用神燈照射治療20 min，以溫?zé)岵粻C傷皮膚為度，在運(yùn)動(dòng)前后各敷1次，2次/d，3 d為1個(gè)療程，使用2個(gè)療程。d.穴位按摩。中藥外敷后給予穴位按摩，取腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、足三里、委中、昆侖、阿是穴，每次總按摩時(shí)間＞15 min，按揉力度以患者感到局部酸、麻、脹為準(zhǔn)，2次/d，3 d為1個(gè)療程，使用2個(gè)療程。e.情志護(hù)理。采用語(yǔ)言疏導(dǎo)、移情易性、安神靜志等多種方法，根據(jù)患者疾病癥候和分型，依據(jù)陰陽(yáng)平衡原則進(jìn)行個(gè)性化的情志護(hù)理，從而改善患者睡眠質(zhì)量，緩解其恐懼、焦慮狀態(tài)，有利于提高疼痛閾值。⑥延續(xù)護(hù)理：建立微信交流群，在患者出院后邀請(qǐng)其加入該微信群，督促患者按照出院前康復(fù)鍛煉執(zhí)行單進(jìn)行功能鍛煉，家屬給予輔助及監(jiān)督，并將患者實(shí)際鍛煉視頻上傳微信交流群，由護(hù)士給予指導(dǎo)意見(jiàn)，每周由專門護(hù)士進(jìn)行電話隨訪，了解患者功能鍛煉情況并給予電話指導(dǎo)。患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)診時(shí)給予面對(duì)面指導(dǎo)。

1.3"評(píng)價(jià)指標(biāo)"小組成員制訂并編寫手冊(cè)后，培訓(xùn)并考核調(diào)查人員。在LDH術(shù)后24 h內(nèi)（干預(yù)前）患者意識(shí)恢復(fù)、生命體征平穩(wěn)后，使用恐動(dòng)癥TSK評(píng)分表評(píng)定是否存在恐動(dòng)癥；于術(shù)后第7天、出院日應(yīng)用量表評(píng)估患者恐動(dòng)水平、疼痛、自我效能感情況，術(shù)后1個(gè)月重復(fù)評(píng)估下述指標(biāo)。①恐動(dòng)癥狀況：采用恐動(dòng)癥TSK評(píng)分量表評(píng)估患者恐動(dòng)癥狀況。該量表屬于自測(cè)量表，包含17個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從“堅(jiān)決不同意”至“強(qiáng)烈同意”分別記1～4分，＞37分為恐動(dòng)癥，分?jǐn)?shù)越高表示患者恐懼運(yùn)動(dòng)程度越高。②疼痛狀況：采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估兩組疼痛狀況，在一條直線上采用0～10分表示疼痛的程度，0分表示無(wú)痛，10分表示最痛，根據(jù)自身情況評(píng)估疼痛程度。若評(píng)分＜4分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。③自我效能：采用一般自我效能感量表（GSES）評(píng)估兩組自我效能，該量表由Schwarzer等研制、王才康等［7］于2001年漢化修訂，Cronbach′s α為0.87。包含10個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，1～4分表示從完全不正確到完全正確。得分越高表示自我效能感越高。

1.4"統(tǒng)計(jì)學(xué)方法"采用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行差異比較。計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2"結(jié)果

2.1"兩組不同時(shí)間恐動(dòng)癥TSK評(píng)分比較"見(jiàn)表1。

2.2"兩組不同時(shí)間NRS評(píng)分比較"見(jiàn)表2。

2.3"兩組不同時(shí)間GSES評(píng)分比較"見(jiàn)表3。

3"討論

ERAS理念下中醫(yī)特色護(hù)理方案可降低患者恐動(dòng)程度。LDH術(shù)后患者因疼痛或擔(dān)心術(shù)后鍛煉對(duì)身體造成傷害，而對(duì)早期功能鍛煉產(chǎn)生逃避心理，在康復(fù)過(guò)程中產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)恐懼，嚴(yán)重影響患者康復(fù)結(jié)局及生活質(zhì)量［8-9］。因此，需加強(qiáng)對(duì)LDH術(shù)后恐動(dòng)癥患者的干預(yù)。目前，關(guān)于LDH術(shù)后恐動(dòng)癥干預(yù)研究集中認(rèn)知干預(yù)、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃等［10-11］，且效果較好，但中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)的研究較少，基于此，本研究在ERAS理念下將中醫(yī)特色護(hù)理融入術(shù)后恐動(dòng)癥干預(yù)措施中，構(gòu)建具有中醫(yī)特色的LDH術(shù)后恐動(dòng)癥患者干預(yù)方案。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后1周、出院時(shí)、術(shù)后1個(gè)月恐動(dòng)癥TSK評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.01）。分析原因：將ERAS理念始終貫穿于整個(gè)圍術(shù)期，重視多學(xué)科協(xié)作護(hù)理的作用，為患者提供精細(xì)化、科學(xué)化、人性化護(hù)理服務(wù)。因手術(shù)損傷機(jī)體正氣，引起脈絡(luò)損傷、氣機(jī)不暢，本研究方案選取耳穴壓豆、腕踝針、穴位按摩等常見(jiàn)的中醫(yī)護(hù)理外治技術(shù)，能夠?qū)崿F(xiàn)疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和臟腑氣血、止痛等功能［12］。同時(shí)，根據(jù)中醫(yī)辨證方法，護(hù)理人員通過(guò)表情、言語(yǔ)、姿勢(shì)、態(tài)度、行為及氣質(zhì)等，影響和改善患者心理狀態(tài)，有利于降低其恐動(dòng)程度，促進(jìn)患者康復(fù)［13］。

ERAS理念下中醫(yī)特色護(hù)理方案可減輕患者疼痛程度。疼痛是由軟組織損傷或潛在組織損傷引起相關(guān)的情感、認(rèn)知和社會(huì)維度的不愉快感覺(jué)及痛苦體驗(yàn)。本研究采用中醫(yī)特色護(hù)理配合情志護(hù)理對(duì)LDH術(shù)后患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，鼓勵(lì)患者在功能鍛煉前通過(guò)積極的心理暗示或借助讀書(shū)、冥想等，緩解對(duì)活動(dòng)加劇疼痛的抵觸心理，以減輕患者對(duì)運(yùn)動(dòng)恐懼感，達(dá)到緩解疼痛的目的。采取多種中醫(yī)特色技術(shù)相結(jié)合的方式，通過(guò)間斷刺激穴位，可調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)遞質(zhì)分泌，激活抗痛系統(tǒng)且抑制交感神經(jīng)興奮，減輕疼痛。同時(shí)，中藥外敷屬于中醫(yī)熱療范疇，中藥方中有效成分可借由熱敷之熱力滲入皮膚，化瘀止痛、活血生新、強(qiáng)筋壯骨［13］。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后1周、出院時(shí)、術(shù)后1個(gè)月NRS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.01）。說(shuō)明基于ERAS理念的中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)方案，能有效改善LDH術(shù)后恐動(dòng)癥患者疼痛程度。

ERAS理念下中醫(yī)特色護(hù)理方案可提高患者康復(fù)自我效能。自我效能感指人們通過(guò)自身內(nèi)部資源以獲得實(shí)現(xiàn)行為目標(biāo)所需要的自信程度，對(duì)有效控制自身行動(dòng)、提高行為效率具有重要意義。王敏等［14］發(fā)現(xiàn)自我效能是恐動(dòng)癥的保護(hù)因素。有研究表明，疼痛與康復(fù)鍛煉是患者術(shù)后主要矛盾，患者因疼痛帶來(lái)的不良刺激，使其回避或避免功能鍛煉，可加重恐動(dòng)程度。本研究結(jié)果顯示，研究組不同時(shí)間GSES評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.01），與羅露明等［15］研究結(jié)果一致，提示構(gòu)建的ERAS理念下中醫(yī)特色護(hù)理方案可有效增強(qiáng)LDH術(shù)后患者自我效能感。分析原因：為增強(qiáng)患者自信心，使其更好地投入功能鍛煉中，本研究在構(gòu)建方案中采用醫(yī)護(hù)人員與患者和家屬共同討論并制訂短期和長(zhǎng)期的功能鍛煉目標(biāo)。在健康教育過(guò)程中運(yùn)用中醫(yī)情志護(hù)理，對(duì)不同階段患者實(shí)際病情、心理特點(diǎn)等開(kāi)展針對(duì)性的健康教育；每日固定時(shí)間對(duì)患者實(shí)施中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)，具有起效時(shí)間短、副作用少、鎮(zhèn)痛作用好等優(yōu)點(diǎn)，促使患者形成健康行為，有利于幫助患者形成康復(fù)自我效能，戰(zhàn)勝術(shù)后恐動(dòng)心理，從而達(dá)到預(yù)期康復(fù)效果。

ERAS理念下中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)方案通過(guò)“簡(jiǎn)、便、效、廉”的中醫(yī)適宜技術(shù)及情志護(hù)理，更好地幫助LDH術(shù)后患者減輕疼痛、疏導(dǎo)情緒，使其積極面對(duì)術(shù)后早期功能鍛煉，降低恐動(dòng)水平，提高自我效能感，促進(jìn)術(shù)后加速康復(fù)，發(fā)揮中醫(yī)特色護(hù)理在疾病康復(fù)中的優(yōu)勢(shì)作用，為恐動(dòng)癥的臨床干預(yù)及科學(xué)管理提供依據(jù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：譚"峰""2024-07-08收稿