【摘" 要】

目的：探討失效模式與效應分析（FMEA）聯(lián)合計劃、執(zhí)行、檢查、處理（PDCA）持續(xù)質量改進在血液透析置管患者感染控制中的應用效果。方法：選取2021年1月1日～2022年12月31日收治的100例血液透析置管患者為研究對象，隨機分為常規(guī)組58例和干預組42例，常規(guī)組采用常規(guī)護理，干預組采用FMEA聯(lián)合PDCA持續(xù)質量改進護理干預；比較兩組干預前后生活質量［采用生活質量量表（QLQ-C30）、世界衛(wèi)生組織生活質量簡表（WHOQOL-BREF）、健康調查簡表（SF-36）］、心理狀態(tài)［采用7項廣泛性焦慮量表（GAD-7）、簡單自測抑郁量表（PHQ-9）、90項心理癥狀自評量表（SCL-90）］，導管置管感染發(fā)生情況、其他并發(fā)癥情況及護理滿意度。結果：干預后，兩組QLQ-C30、WHOQOL-BREF、SF-36評分均高于干預前（P＜0.05），且干預組高于常規(guī)組（P＜0.05）；干預后，兩組GAD-7、PHQ-9、SCL-90評分均低于干預前（P＜0.05），且干預組低于常規(guī)組（P＜0.05）；干預組導管置管感染發(fā)生率、其他并發(fā)癥率均低于常規(guī)組（P＜0.05），護理滿意度高于常規(guī)組（P＜0.05）。結論：FMEA聯(lián)合PDCA持續(xù)質量改進在血液透析置管患者感染控制中的應用效果良好，可提高患者生活質量、護理滿意度，減輕不良心理狀態(tài)，降低導管置管感染發(fā)生率、其他不良事件發(fā)生率。

【關鍵詞】

血液透析；失效模式與效應分析；PDCA循環(huán)；置管感染

中圖分類號：R473.5" 文獻標識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.09.021" 文章編號：1006-7256（2024）09-0073-04

血液透析是針對腎臟功能受損患者的腎臟替代療法，通過透析器建立體外循環(huán)達到代謝廢物、去除雜質、維持內分泌的作用。血液透析屬于有創(chuàng)治療方法，存在一定的風險因素，加之行血液透析患者多為終末期腎臟類疾病患者，這類患者自身免疫能力較低且需要維持性血液透析，易造成血液透析過程中在進行血管通路穿刺或長時間導管留置時引發(fā)感染。相關研究表明，血液透析患者發(fā)生感染后病死率會急劇上升，嚴重威脅患者生命安全，因此強化血液透析期間的護理干預，降低患者感染風險極為重要［1］。失效模式與效應分析（FMEA）由故障模式分析與故障影響分析組合演變而來，運用在臨床護理中可以對患者風險進行評級，然后利用現用醫(yī)療資源幫助患者消除這些風險因素或降低這些風險因素［2］。計劃、執(zhí)行、檢查、處理（PDCA）是美國學者提出的一種管理模式［3］，即計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Action），該管理方法的核心在于持續(xù)循環(huán)，在不斷循環(huán)的過程中提高質量，且諸多學者研究表明該種管理方法用于醫(yī)療機構管理中的有效性。因此，旨在改善血液透析置管患者被感染風險，本研究探討了FMEA聯(lián)合PDCA持續(xù)質量改進在血液透析置管患者感染控制中的應用效果?，F報告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 選取2021年1月1日～2022年12月31日收治的100例血液透析置管患者作為研究對象。納入標準：①依據《中國血液透析充分性臨床實踐指南》［4］標準符合血液透析指證者；②患者年齡30～75歲；③入組期間持續(xù)血液透析時間≥3個月者；④臨床資料保存完整者；⑤生態(tài)體征平穩(wěn)，預期壽命≥1年者。排除標準：①精神障礙嚴重，無法描述病情，語言邏輯混亂者；②有器質類病變或合并其他重大疾病者；③有感染性疾病或心腦血管并發(fā)癥者。隨機將患者分為常規(guī)組58例和干預組42例，常規(guī)組男35例、女23例，年齡（52.71±8.39）歲；導管留置位置：股靜脈27例，頸內靜脈31例；臨時留置51例，永久留置7例；合并基礎疾病類型：高血壓29例，糖尿病18例，心臟病17例。干預組男24例、女18例，年齡（50.54±8.68）歲；導管留置位置：股靜脈20例，頸內靜脈22例；臨時留置37例，永久留置5例；合并基礎疾病類型：高血壓20例，糖尿病12例，心臟病12例。兩組性別、年齡、合并癥等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理會審核通過。

1.2" 方法" 常規(guī)組采用常規(guī)置管護理，透析全過程嚴格按照無菌操作進行，對創(chuàng)口定期進行護理操作，血液透析過程中密切關注患者各項指標，如出現異常及時上報主治醫(yī)生。干預組使用FMEA聯(lián)合PDCA持續(xù)質量改進護理干預，具體措施如下。①成立專項護理小組：小組成員由血液透析中心主治醫(yī)生、護士長、責任護士、培訓指導老師組成。護士長任組長，入組前小組成員均接受FMEA與PDCA相關培訓，由培訓指導老師展開培訓，培訓主要形式為多媒體形式，培訓周期為1個月，培訓結束后理論知識與實踐技能考核通過后方可入組。②FMEA分析：患者入組前，由培訓指導老師、主治醫(yī)生協(xié)助護士長將透析過程分類為透析前、透析時、透析后三類，依據FMEA將三類過程中需要進行的護理操作與可能出現的風險情況全部羅列并整理分析出不同風險情況的預防方法以及應對方法。③PDCA循環(huán)：具體分為以下4個部分。a.Plan：患者入組后由護士長、責任護士、主治醫(yī)生依據上述分類共同為患者進行風險因素分析，根據透析前、透析時、透析后三類制訂個性化護理操作方法。b.Do：透析前結合我院健康知識宣講手冊為患者講解透析相關知識，及時解答患者及其家屬疑問。透析過程中由于抗凝類藥物、激素類藥物作用，加之患者生活、工作、形象均受到打擊，患者易出現不良情緒。依據FMEA中的心理干預方法幫助患者正視疾病帶來的身體狀況變化，幫助患者重新建立積極樂觀心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，護理期間加強巡視檢測頻率，詳細記錄患者過程中出現的不良事件以及不良事件先兆，如穿刺點標記、內瘺評估、患者服用抗凝藥物與促紅細胞生成素藥物后的反應，每日定時進行匯報討論。c.Check：質控護士定期對患者不良狀況進行評估，并與責任護士記錄數據進行核實，幫助責任護士對護理操作進行糾正與改進并記錄于考核表，每個月對該期間患者進行分類總結、統(tǒng)計分析，以持續(xù)改進護理方案。d.Action：全體小組成員每季度對該時間段內全部患者護理情況進行總結分析，探討遇到的問題，根據問題的嚴重程度分為可自行解決、需要其他成員協(xié)助解決、無法解決，針對無法解決問題每次討論期間進行重點討論，根據患者個體化差異分析其誘因、伴隨事件著重解決并持續(xù)改進護理方案。兩組均持續(xù)干預3個月。

1.3" 觀察指標" ①生活質量：干預前后采用生活質量量表（QLQ-C30）［5］、世界衛(wèi)生組織生活質量簡表（WHOQOL-BREF）［6］、健康調查簡表（SF-36）評估患者生活質量［7］。QLQ-C30：該量表從6個維度、30個條目評估患者的生活質量，每個條目采取4級評分法，分值1～4分，量表總分30～120分，分值與患者生活質量呈正相關；WHOQOL-BREF：該量表中文版由中山大學翻譯，從4個維度、26個條目評估患者的生活質量，每個條目采取5級評分法，分值1～5分，量表總分26～130分，分值與患者生活質量呈正相關；SF-36：該量表由美國醫(yī)學結局研究組制定，從生理功能、生理角色限制、活力、總體健康等8個維度、36個條目評估患者的生存質量，分值滿分100分，分值與患者生活質量呈正相關。②心理狀態(tài)：干預前后采用7項廣泛性焦慮量表（GAD-7）［8］、簡單自測抑郁量表（PHQ-9）［9］、90項心理癥狀自評量表（SCL-90）評估患者心理狀態(tài)［10］。GAD-7：該量表分值范圍0～21分，0～4分代表患者無焦慮，5～9分代表患者輕微焦慮，10～14分代表患者中度焦慮，15～21分代表患者重度焦慮；PHQ-9：該量表分值范圍0～27分，0～4分代表患者無抑郁，5～9分代表患者輕微抑郁，10～14分代表患者中度抑郁，15～19分代表患者中重度抑郁，20～27分代表患者重度抑郁；SCL-90：該量表限時20 min，共90個題目，包含人際關系、焦慮、抑郁、敵對心理等方面，每個條目采取5級評分法，分值1～5分，量表總分90～450分，總分≥160分代表患者心理狀態(tài)較差。③導管置管感染發(fā)生情況［11］：依據我國血液透析置管患者的相關標準判定患者出現導管感染、置管部位感染、血行感染等感染情況，并計算導管置管感染發(fā)生率。導管置管感染發(fā)生率（%）=（發(fā)生感染例數/總例數）×100%。④其他并發(fā)癥情況：觀察并記錄患者高血鉀、透析中低血壓、透析中低血糖、心力衰竭等其他并發(fā)癥發(fā)生情況，并計算其他并發(fā)癥率。其他并發(fā)癥率（%）=（并發(fā)癥發(fā)生例數/總例數）×100%。⑤護理滿意度：護理結束后對所有患者進行回訪調查，從環(huán)境、醫(yī)護人員專業(yè)性、醫(yī)護人員態(tài)度、護理方式等多個方面進行評級，分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意4個評級，滿意度（%）=（非常滿意例數+滿意例數+基本滿意例數）/總例數×100%。

1.4" 統(tǒng)計學方法" 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數據。計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數資料以例數、百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結果

2.1" 兩組干預前后QLQ-C30、WHOQOL-BREF、SF-36評分比較" 見表1。

2.3" 兩組導管置管感染發(fā)生情況比較" 見表3。

2.4" 兩組其他并發(fā)癥發(fā)生情況比較" 見表4。

2.5" 兩組護理滿意度比較" 見表5。

3" 討論

隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，血液透析用于緩解終末期腎臟疾病患者病情越來越多，其效果已有大量研究數據證實［12］。但為延長患者生命，血液透析需持續(xù)進行［13］，因此在反復治療過程中可通過長期置管的方式避免多次穿刺，而留置導管極易引發(fā)感染，嚴重威脅患者生命安全。同時，護理人員進行護理操作時缺乏合適的管理監(jiān)督方法和統(tǒng)一標準，在多種原因影響下血液透析患者并發(fā)癥率較高，嚴重影響治療效果和患者遠期生存率。因此，本研究旨在尋找更優(yōu)的臨床護理與管理模式，探討了FMEA聯(lián)合PDCA持續(xù)質量改進在血液透析置管患者感染控制中的應用情況，以期提高血液透析置管患者的護理效果。

本研究結果顯示，干預后，干預組QLQ-C30、WHOQOL-BREF、SF-36評分均高于常規(guī)組（P＜0.05），GAD-7、PHQ-9、SCL-90評分均低于常規(guī)組（P＜0.05），導管置管感染發(fā)生率、其他并發(fā)癥率均低于常規(guī)組（P＜0.05），護理滿意度高于常規(guī)組（P＜0.05）。表明FMEA聯(lián)合PDCA持續(xù)質量改進在血液透析置管患者感染控制的應用效果良好。推測造成該結果的主要原因有以下幾點：①FMEA模式分為失效模式與效應模式兩部分，失效模式主要體現在透析前、透析時、透析后的觀察當中，并通過效應模式分析得到安全可行的護理措施，從而發(fā)現干預前后護理措施中存在的不足之處與漏洞并加以改正。同時，FMEA模式有助于綜合評估患者的即時狀態(tài)并制訂針對化的護理方案，達到緩解患者負性情緒、提高患者依從性、降低患者并發(fā)癥率等效果。與周龍月等［14］研究結果一致。②PDCA循環(huán)通過持續(xù)性的自我審視糾正，將護理操作逐漸完善并趨于標準化、規(guī)范化、統(tǒng)一化，使護理人員在臨床實踐中有理可依，有據可查。在此基礎上加強了護理人員的知識技能培訓，從而全方位提升護理人員的護理能力。同時在規(guī)范化的操作基礎上可以制訂相應的考核制度標準，落實護理人員在基層操作中的規(guī)范性，提升了全體護理人員“以人文本”理念，完善了科室感染管理制度，增強了醫(yī)護人員感染控制意識，與尹淑嫻等［15］研究結果相同。③FMEA聯(lián)合PDCA運用在血液透析置管患者中可互相作用，在導管的長期使用維護過程中，需要制訂標準化并持續(xù)改進的護理方案，亦需要護理人員擁有較強的護理專業(yè)能力并給予患者針對化護理方案。FMEA模式屬于風險管理方法，注重提前預防及總結。PDCA循環(huán)注重護理過程，并在循環(huán)往復中不斷改進。本研究將兩種護理方法聯(lián)合使用于血液透析置管患者護理中可有效規(guī)范護理操作，使護理人員有章可循，提高護理基本質量。同時，將操作流程細化，避免了完全標準化護理的局限性，使護理更具有針對性。

綜上所述，FMEA聯(lián)合PDCA持續(xù)質量改進在血液透析置管患者感染控制中的應用效果良好，可以有效提高患者生活質量，改善心理狀態(tài)，降低導管置管感染發(fā)生率、其他不良事件發(fā)生率并提高患者護理滿意度。

參 考 文 獻

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本文編輯：姜立會" 2023-11-09收稿