【摘" 要】

目的：探討重癥護(hù)理小組品管圈（QCC）活動(dòng)在俯臥位通氣患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2021年2月3日～5月15日收治的81例俯臥位通氣患者為對(duì)照組，實(shí)施常規(guī)護(hù)理；選取2022年4月1日～7月13日收治的75例俯臥位通氣患者為觀察組，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施重癥護(hù)理小組QCC活動(dòng)。比較兩組不良事件發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組壓力性損傷、管路彎折、胃內(nèi)容物反流、角膜損傷、不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.01）。結(jié)論：重癥護(hù)理小組品管圈活動(dòng)在俯臥位通氣患者中的應(yīng)用效果顯著，可以有效降低壓力性損傷和人工氣道管路彎折等并發(fā)癥的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】

品管圈活動(dòng)；重癥護(hù)理小組；俯臥位通氣；不良事件

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.5" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.09.009" 文章編號(hào)：1006-7256（2024）09-0034-04

俯臥位通氣是指機(jī)械通氣時(shí)協(xié)助患者選擇俯臥位，其目的在于協(xié)助患者背部肺組織恢復(fù)開(kāi)放，以改善低氧血癥，是治療性體位措施。俯臥位通氣可以對(duì)肺部分泌物進(jìn)行有效的體位引流，能有效改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期、急性呼吸窘迫綜合征、重癥肺炎等患者的氧合情況，提高血氧分壓，在不額外增加患者醫(yī)療費(fèi)用的基礎(chǔ)上，降低重癥患者病死率?！冻赡昙毙院粑狡劝Y候群患者的機(jī)械通氣指南》建議，重癥急性呼吸窘迫綜合征患者每天至少進(jìn)行12 h俯臥位通氣［1］。長(zhǎng)期俯臥位通氣，因其體位的特殊性，增加了護(hù)士的護(hù)理難度，極易發(fā)生不良事件，其中患者顏面部及軀體正面發(fā)生的壓力性損傷、人工氣道彎折、管路滑脫、氣管導(dǎo)管堵塞、胃內(nèi)容物反流／誤吸、神經(jīng)損傷、視網(wǎng)膜損傷、肌肉或骨骼損傷等均可定義為不良事件［2］。品管圈（QCC）是一種已被證實(shí)的高效質(zhì)量管理工具，它在臨床護(hù)理實(shí)踐中顯示出明顯的優(yōu)越性，其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)施流程和科學(xué)的活動(dòng)手法有助于解決臨床護(hù)理工作中遇到的問(wèn)題，并取得顯著成果。為降低俯臥位通氣患者不良事件發(fā)生率，保證ICU患者俯臥位通氣治療期間獲得優(yōu)質(zhì)護(hù)理及治療期間的安全，決定建立專項(xiàng)QCC活動(dòng)小組。通過(guò)采用頭腦風(fēng)暴及根因分析等手段，深入分析俯臥位通氣患者所發(fā)生的各類(lèi)不良事件，確定問(wèn)題產(chǎn)生的根源并依此制訂解決策略，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 選取2021年2月3日～2022年7月13日我院重癥醫(yī)學(xué)科行俯臥位通氣的患者156例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲者;②單次實(shí)施俯臥位通氣治療gt;6 h者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①圍生理期女性；②有面部或胸腹部創(chuàng)傷者；③無(wú)法獲取評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)者。選取2021年2月3日～5月15日收治的81例俯臥位通氣患者為對(duì)照組，男50例、女31例，年齡（64.37±5.66）歲；重癥肺炎36例，重癥胰腺炎14例，急性呼吸窘迫綜合征7例，感染性休克10例，心肌炎3例，溺水1例，其他10例。選取2022年4月1日～7月13日收治的75例俯臥位通氣患者為觀察組，男39例、女36例，年齡（66.05±7.18）歲；重癥肺炎30例，感染性休克13例，重癥胰腺炎11例，急性呼吸窘迫綜合征10例，溺水1例，心肌炎1例，其他9例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則，已取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。所有患者及家屬均知情并自愿參加本研究且已簽署知情同意書(shū)。

1.2" 方法

1.2.1" 對(duì)照組" 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。具體方法：患者在進(jìn)行俯臥位通氣時(shí)，確保責(zé)任護(hù)士使用軟枕將患者的額頭抬高10～15 cm，胸部抬高30 cm，以使患者的人工氣道懸空，避免對(duì)人工氣道造成壓力。同時(shí)，患者的雙手可以平行放置在身體兩側(cè)或頭頂兩側(cè)，而髖部和四肢則采用適當(dāng)?shù)能浾磉M(jìn)行抬高。俯臥位通氣期間，責(zé)任護(hù)士每2 h協(xié)助患者改變1次頭部體位，調(diào)整面部受壓位置，同時(shí)協(xié)助患者兩側(cè)肢體左右交替抬高?；颊咝懈┡P位經(jīng)口腔氣管插管或氣管切開(kāi)處機(jī)械輔助通氣時(shí)，使用容量控制通氣模式，潮氣量為6～8 ml/kg，吸入氧濃度根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)。對(duì)于骨隆突處及受壓部位如面部、前胸、膝蓋、足尖等，均給予泡沫敷料保護(hù)；遵醫(yī)囑給予丙泊酚藥物鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜水平為中重度，RASS評(píng)分在-3～-4分。每天俯臥位結(jié)束時(shí)間由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生根據(jù)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果及臨床表現(xiàn)確定。

1.2.2" 觀察組" 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施QCC活動(dòng)。①成立重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理QCC管理小組，此次QCC活動(dòng)小組共9名，包括重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)2名，負(fù)責(zé)把控研究方向和進(jìn)度；重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士、呼吸治療師各1名，負(fù)責(zé)俯臥位通氣治療技術(shù)指導(dǎo)；護(hù)理部干事2名，負(fù)責(zé)聯(lián)系函詢專家；護(hù)理科研骨干2名，負(fù)責(zé)查詢文獻(xiàn)、搜集資料、編寫(xiě)問(wèn)卷和進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。QCC活動(dòng)開(kāi)始前，將QCC知識(shí)對(duì)成員進(jìn)行理論培訓(xùn)，保證圈成員充分掌握QCC活動(dòng)理念、方法及步驟。②臨床護(hù)士向家屬及清醒患者詳細(xì)解釋本研究的目的、意義及要求，取得患者及家屬充分理解配合，開(kāi)展QCC活動(dòng)。③組織科室成員學(xué)習(xí)俯臥位通氣相關(guān)知識(shí)和操作標(biāo)準(zhǔn)，了解實(shí)施過(guò)程中的每處細(xì)節(jié)；充分掌握俯臥位通氣治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的相關(guān)不良事件，并以情景模擬的方式體會(huì)不良事件發(fā)生后給患者造成的痛苦，最大限度營(yíng)造積極活躍的氛圍。④由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織圈活動(dòng)，進(jìn)行頭腦風(fēng)暴時(shí)，強(qiáng)調(diào)去層級(jí)化的討論模式，在方案提出期間采取只記錄不評(píng)價(jià)的理念，確保思路不隨個(gè)別人的意志有偏移，在條目數(shù)足夠時(shí)再點(diǎn)評(píng)或驗(yàn)證，保持圈組的討論氛圍。⑤設(shè)計(jì)專業(yè)輔助器具，護(hù)士在對(duì)照組進(jìn)行俯臥位通氣治療時(shí)，使用枕頭作為患者體位管理的輔助器具，在此過(guò)程中，圈組成員發(fā)現(xiàn)枕頭僅可保持短時(shí)間的柔軟，長(zhǎng)時(shí)間使用后，極易出現(xiàn)輪廓塌陷和質(zhì)地變硬的情況。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者的人工氣道（經(jīng)口氣管插管或經(jīng)鼻氣管插管）連接呼吸機(jī)管路時(shí)，管路外露部分16～18 cm，當(dāng)輔助墊體下限至10 cm以下時(shí)，極易發(fā)生管路的彎折或頂入氣道，可直接造成患者窒息；患者的人工氣道（氣管切開(kāi)套管）連接呼吸機(jī)管路時(shí)外露部分約為8 cm，再連接密閉式吸痰管后，外露長(zhǎng)度可達(dá)12 cm，當(dāng)輔助墊體下限至8～10 cm時(shí)，會(huì)直接發(fā)生管路內(nèi)陷，可能造成氣道損傷甚至發(fā)生食管氣管瘺，因此輔助器具的支撐性直接關(guān)乎患者生命安全。正常人的正面如前胸、面部、髖部部位皮膚脂肪含量要高于背部皮膚，因此其抗壓性差，更容易發(fā)生壓力性損傷，因此輔助器具表面的柔軟程度，是護(hù)理安全重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容。針對(duì)以上情況，圈組成員查閱文獻(xiàn)［3-4］，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，自主設(shè)計(jì)T型內(nèi)凹式的異型結(jié)構(gòu)輔助墊，正面設(shè)計(jì)有面部孔和頸部孔，2個(gè)孔洞均為貫穿式設(shè)計(jì)，背面設(shè)計(jì)有凹槽，凹槽與面部孔、頸部孔相連，面部孔用于容納患者的面部，患者的人工氣道（經(jīng)口氣管插管或經(jīng)鼻氣管插管）管路的外露部分可由面部孔穿過(guò)墊體；頸部孔則用于容納和穿過(guò)氣管切開(kāi)套管管路的外露部分［5］；呼吸機(jī)管路可經(jīng)墊體背部的凹槽容納通過(guò)；其墊體高15 cm，外露最長(zhǎng)的口腔氣管插管部分，在墊體內(nèi)僅呈略彎曲狀態(tài)，保證通氣效果。整體為海綿材質(zhì)，設(shè)計(jì)分為患者接觸層和支撐層兩部分，接觸層采用柔軟高回彈的發(fā)泡綿，柔軟的海綿可以為局部皮膚提供減壓的效果，降低壓力性損傷的發(fā)生率；支撐層選用高硬度高回彈的珍珠綿，硬度較高可以保證患者治療體位；各墊體的接觸層與支撐層的尺寸均有不同規(guī)格的設(shè)計(jì)，以頭肩墊為例，接觸層3 cm，支撐層為12 cm，保護(hù)患者面部皮膚的同時(shí)為各類(lèi)人工氣道和呼吸機(jī)管路提供保護(hù)，避免發(fā)生管路滑脫、防止管路因受壓導(dǎo)致無(wú)法正常工作。護(hù)士在對(duì)觀察組患者進(jìn)行俯臥位通氣治療時(shí)，應(yīng)用該輔助墊進(jìn)行體位的擺放及支撐。⑥結(jié)合器具制訂并培訓(xùn)俯臥位通氣操作：操作不規(guī)范、操作過(guò)程中細(xì)節(jié)處理不到位是操作期間出現(xiàn)不良事件的重要因素，為此，活動(dòng)小組邀請(qǐng)?jiān)鴧⒓由綎|省重癥技能操作大賽俯臥位通氣操作的獲獎(jiǎng)團(tuán)隊(duì)來(lái)院指導(dǎo)。操作團(tuán)隊(duì)根據(jù)圈組成員設(shè)計(jì)的輔助器具，研究制訂本地化《俯臥位通氣操作標(biāo)準(zhǔn)》，并在反復(fù)排演后，進(jìn)行演示操作，為防止后期培訓(xùn)出現(xiàn)異常，保證反復(fù)培訓(xùn)的一致性，圈組成員將操作團(tuán)隊(duì)的規(guī)范操作過(guò)程錄制后，制作俯臥位通氣操作培訓(xùn)視頻，科室全體成員均進(jìn)行了此標(biāo)準(zhǔn)及操作的培訓(xùn)和考核。⑦制訂俯臥位通氣治療管理策略團(tuán)隊(duì)的成員是基于循證護(hù)理的方法來(lái)進(jìn)行的，而文獻(xiàn)的收錄標(biāo)準(zhǔn)是基于國(guó)內(nèi)外發(fā)布的關(guān)于俯臥位通氣及其他相關(guān)技術(shù)的研究；實(shí)驗(yàn)的目標(biāo)群體是年齡≥18歲的住院患者，他們接受了俯臥位通氣的治療方法；研究涵蓋了多種類(lèi)型，包括指南、系統(tǒng)評(píng)估、Meta分析、專家之間的共識(shí)、證據(jù)的匯總以及初步研究等。排除的標(biāo)準(zhǔn)包括：基礎(chǔ)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、會(huì)議摘要、書(shū)面通知、非中英雙語(yǔ)文獻(xiàn)、無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)等。中文檢索詞為“俯臥位/俯臥位通氣”“住院患者/患者”“安全”；英文檢索詞為“PPV/prone position/prone position ventilation/prone positioning ventilation/prone pos-ture/prone”“security”“hospitalpatient/inpatient”。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、UpToDate臨床顧問(wèn)、喬安娜布里格斯研究所（JBI）循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)指南網(wǎng)、醫(yī)脈通、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)，并對(duì)所納入研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年7月。共納入76篇文獻(xiàn)，其中Ⅰa級(jí)10篇；Ⅰb級(jí)9篇；Ⅱa級(jí)6篇；Ⅱb級(jí)11篇；Ⅲa級(jí)4篇；Ⅳa級(jí)14篇；Ⅳb級(jí)8篇；Ⅴa級(jí)8篇；Ⅴb級(jí)6篇。經(jīng)過(guò)小組討論，形成俯臥位通氣治療管理策略初版，包括67條指標(biāo)，根據(jù)策略的性質(zhì)歸納為9個(gè)維度，即準(zhǔn)備、體位管理、氣道管理、管路管理、評(píng)估、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、皮膚護(hù)理、鎮(zhèn)靜管理、并發(fā)癥預(yù)防。圈組成員結(jié)合管理策略，對(duì)本科室全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行俯臥位通氣理論知識(shí)方面的培訓(xùn)，并在臨床進(jìn)行應(yīng)用。⑧小組成員每周舉行組會(huì)1次，分析總結(jié)該QCC活動(dòng)進(jìn)展情況，及時(shí)修訂改進(jìn)計(jì)劃。

1.3" 觀察指標(biāo)" 比較兩組實(shí)施俯臥位通氣治療后不良事件發(fā)生情況。經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)檢索，將壓力性損傷、管路彎折、胃內(nèi)容物反流、角膜損傷、管路滑脫確定為本研究的不良事件。在為研究對(duì)象實(shí)施俯臥位通氣治療前后，均由兩名護(hù)士對(duì)患者的皮膚、人工氣道管路、胃內(nèi)容物、角膜、其他管路情況進(jìn)行觀察并記錄。如遇到判定有異議的情況，需將相關(guān)情況拍照上傳至小組群內(nèi)，由全體圈成員共同判定。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

兩組不良事件發(fā)生情況比較見(jiàn)表1。

3" 討論

3.1" 通過(guò)實(shí)施QCC活動(dòng)，有效降低俯臥位通氣患者不良事件發(fā)生率" QCC活動(dòng)作為一種企業(yè)管理模式，它通過(guò)由部分到全面的管理策略來(lái)調(diào)動(dòng)職工主觀積極性和增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)能力。實(shí)施時(shí)全體職工參與管理與監(jiān)督，達(dá)到不斷提高質(zhì)量的目的，已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院護(hù)理管理中［6］。重癥護(hù)理團(tuán)隊(duì)通過(guò)QCC活動(dòng)并將其應(yīng)用于俯臥位通氣患者中，降低相關(guān)不良事件發(fā)生率。并通過(guò)頭腦風(fēng)暴對(duì)圈員進(jìn)行引導(dǎo)，對(duì)俯臥位通氣治療可能發(fā)生的不良事件進(jìn)行分析，共同研究、思考問(wèn)題，并凝聚團(tuán)隊(duì)力量和集體智慧，提出了解決問(wèn)題的辦法并在臨床實(shí)踐中實(shí)施［7］。自主設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)輔助器具解決了臨床護(hù)士在為患者進(jìn)行俯臥位通氣時(shí)器具不適用的問(wèn)題，同時(shí)，通過(guò)學(xué)習(xí)并應(yīng)用循證護(hù)理方法，檢索文獻(xiàn)，結(jié)合劉飛躍等［8］俯臥位通氣患者安全和舒適護(hù)理方案構(gòu)建，制訂了俯臥位通氣治療管理策略，通過(guò)提供俯臥位治療患者的頭部、上肢、腹部等擺放位置，臨床上指導(dǎo)護(hù)士對(duì)俯臥位通氣治療有計(jì)劃、有章可循，在保證患者安全的基礎(chǔ)上促進(jìn)俯臥位患者舒適，降低不良事件總發(fā)生率，提升護(hù)理質(zhì)量。

3.2" 應(yīng)用俯臥位通氣墊，可有效減少管路彎折事件的發(fā)生" 俯臥位通氣的益處已被臨床廣泛接受，但其引起的并發(fā)癥及不舒適狀況常被忽略，包括因氣管插管所致的局部器械相關(guān)性壓力性損傷、氣道內(nèi)痰液潴留等帶來(lái)的不適，體位改變引起的管道移位，長(zhǎng)時(shí)間俯臥位引發(fā)眼壓升高和眶靜脈壓升高進(jìn)而導(dǎo)致眶周水腫等。傳統(tǒng)治療過(guò)程中，實(shí)施俯臥位通氣的臨床護(hù)士無(wú)合適的用具，多使用枕頭作為支撐患者體位的輔助器具，枕頭里面的填充物為棉花，雖可以保持短時(shí)間的柔軟，但長(zhǎng)時(shí)間使用后，極易出現(xiàn)輪廓塌陷和質(zhì)地變硬的情況，無(wú)法持續(xù)為患者提供體位支撐和管路的保護(hù)，發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。圈組成員針對(duì)俯臥位通氣治療過(guò)程中缺乏支撐器具的問(wèn)題，自主研發(fā)設(shè)計(jì)俯臥位通氣墊，應(yīng)用俯臥位通氣墊，將患者身體支撐起來(lái)，為管路建立有效空間，幫助臨床護(hù)士觀察并管理氣道管路，使管路保持通暢。本研究結(jié)果顯示，觀察組不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.01）。

3.3" 俯臥位通氣治療管理策略的應(yīng)用效果" 國(guó)外一項(xiàng)納入11篇RCT的meta分析結(jié)果顯示，口腔氣管插管發(fā)生彎折的概率高達(dá)80%，而彎折導(dǎo)致氣管導(dǎo)管堵管的發(fā)生率為10.8%～25%［9］；陳小蒙等［10］研究結(jié)果顯示，并發(fā)癥發(fā)生率較高，管路問(wèn)題的發(fā)生會(huì)影響患者通氣效率，直接危及患者生命。陳婷等［11］研究結(jié)果顯示，俯臥位通氣患者易發(fā)生壓力性損傷，進(jìn)而大大增加患者治療時(shí)的痛苦。繆重驥等［12］研究結(jié)果顯示，俯臥位通氣患者誤吸的發(fā)生率為19.5％。以上數(shù)據(jù)均顯示，在進(jìn)行俯臥位通氣治療時(shí)，各類(lèi)不良事件發(fā)生率均較高。本研究通過(guò)循證護(hù)理的方法，制訂了俯臥位通氣治療管理策略，該策略共包含67項(xiàng)內(nèi)容，準(zhǔn)備、體位管理、氣道管理、管路管理、評(píng)估、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、皮膚護(hù)理、鎮(zhèn)靜管理9個(gè)維度。該管理策略具有系統(tǒng)性和條理性，全方位指導(dǎo)臨床護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化管理俯臥位通氣患者。臨床護(hù)士在進(jìn)行俯臥位通氣時(shí)，可參照該策略為患者頭部、上肢、腹部等擺放位置，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的生命體征、皮膚狀態(tài)及胃腸耐受性等情況，幫助護(hù)士敏銳警惕患者可能出現(xiàn)的不良事件，進(jìn)而降低不良事件的發(fā)生率。

俯臥位通氣在急性呼吸窘迫綜合征中被視為一種有效的治療手段，對(duì)重癥患者有著不容忽視的意義，而臨床護(hù)士在實(shí)施俯臥位通氣過(guò)程中仍存在諸多困難，本研究聚焦俯臥位通氣過(guò)程中的不良事件，通過(guò)開(kāi)展QCC活動(dòng)，提出具體解決方案，成功降低俯臥位通氣治療期間不良事件發(fā)生率，保障治療期間患者安全。但本研究?jī)H在本中心開(kāi)展，具有局限性，今后可以在此研究基礎(chǔ)上開(kāi)展多中心、大樣本的研究。

參 考 文 獻(xiàn)

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［2］岳偉崗，張瑩，蔣由飛，等.俯臥位通氣治療急性呼吸窘迫綜合征患者臨床不良事件的Meta分析［J］.解放軍護(hù)理雜志，2018，35（20）：36-41，73.

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本文編輯：董永陽(yáng)" 2023-10-25收稿