易文慧，白 洋，馮志博，白瑞娜，李立志

·綜述與進(jìn)展·

室性早搏的中醫(yī)治療現(xiàn)狀及展望

易文慧1，白 洋1，馮志博1，白瑞娜2，李立志2

室性早搏是臨床上常見的心律失常，其發(fā)生人群相當(dāng)廣泛。西醫(yī)主要應(yīng)用抗心律失常藥物來改善癥狀，但由于抗心律失常藥物本身存在明顯毒副作用，甚至存在致心律失常作用，因而其應(yīng)用具有明顯局限性。中醫(yī)近年來通過整體調(diào)整、標(biāo)本兼顧、辨證與辨病相結(jié)合的方法治療室性早搏取得了良好效果。本研究對(duì)國(guó)內(nèi)治療室性早搏文獻(xiàn)進(jìn)行歸納、總結(jié)與梳理，對(duì)更進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥治療室性早搏的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行了展望。

室性早搏；中醫(yī)治療；現(xiàn)狀與展望；心律失常；心悸

室性早搏又稱室性期前收縮(ventricular premature beat，VPS)，簡(jiǎn)稱室早，是常見心律失常之一，屬中醫(yī)“心悸”“怔忡” 等范疇。室早可單獨(dú)出現(xiàn)，也可成對(duì)出現(xiàn)，是臨床上發(fā)生率高、致殘率高的心律失常。據(jù)報(bào)道，頻發(fā)室早和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)下降、心衰和死亡率的增高存在相關(guān)性，室早可能是一些原因不明的特發(fā)性心衰發(fā)生的一個(gè)重要因素[1]。急性心梗的部位常發(fā)生于室早或室性逸搏心律 ST 段明顯弓背抬高(或出現(xiàn)Q波)的導(dǎo)聯(lián)[2]。不可否認(rèn)，室早具有嚴(yán)重危害性，西醫(yī)所使用抗心律失常藥物，因其不良反應(yīng)大，控制時(shí)效短，甚至?xí)鹦碌男穆墒С?，存在較大局限性[3]。中藥具有毒副作用少、療效穩(wěn)定特點(diǎn)，在室早治療上顯示了一定的優(yōu)勢(shì)，若將二者有效結(jié)合對(duì)治療室早取長(zhǎng)補(bǔ)短，或有助于提高療效。

1 病因病機(jī)闡釋

1.1 古代文獻(xiàn) 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中很多因素均可導(dǎo)致驚悸發(fā)生，但實(shí)質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，本由氣血不足，陰陽虧虛。如唐·孫恩邈《千金要方·心藏脈論》提出因虛致悸的認(rèn)識(shí)：“陽氣外出，陰氣內(nèi)傷，傷則寒，寒則虛，虛則驚，掣心悸，定心湯主之。標(biāo)則分氣滯、血瘀、痰濁、水飲所致。氣滯致悸《仁齋直指方》曰：“人以氣為主，一息不運(yùn)，則機(jī)緘窮；一毫不續(xù)，則竅壤判，血脈流行者亦氣也?！别鲅录隆夺t(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治癥目》云：“心跳心慌，用歸脾安神等方不效，用此方百發(fā)百中”。痰濁、水飲致悸《素問·評(píng)熱病論》言：“諸水病者，故不得臥，臥則驚，驚則咳甚也。”

1.2 近代探究 近代醫(yī)學(xué)認(rèn)為臨床在治療室早過程中，除了詳參病因病機(jī)、辨證施治外，還應(yīng)根據(jù)西醫(yī)診斷類型及原發(fā)病等不同，在辨證基礎(chǔ)上有針對(duì)性地進(jìn)行辨病施治，將辨證與辨病有機(jī)結(jié)合起來，方可收到較好的效果。

1.2.1 高血壓與室早 高血壓合并室早多由長(zhǎng)期血壓升高使肥厚心肌局部分泌的血管緊張素增多，影響心肌細(xì)胞膜上的離子通道表達(dá)，從而形成折返和異位興奮點(diǎn)，導(dǎo)致早搏[4]。高血壓性室早多由情志不遂，易怒易激所致肝陽上亢，需配合平肝熄風(fēng)法治療，常用天麻鉤藤飲加減，并可適當(dāng)配伍甘松、苦參、五味子等抗心律失常的中藥。

1.2.2 冠心病與室早 冠心病室性早搏發(fā)病機(jī)制多因冠脈病變引起心肌缺血，致使心肌細(xì)胞的電活動(dòng)不穩(wěn)定，影響了除極和復(fù)極過程，此類室早應(yīng)以治療原發(fā)病為主，辨證多見氣虛夾痰夾瘀，心脈痹阻，可用四君子湯合冠心Ⅱ號(hào)方加減。

1.2.3 心力衰竭與室早 心衰產(chǎn)生室早機(jī)制為心衰時(shí)心臟結(jié)構(gòu)改變及一系列電生理特性變化導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，心肌細(xì)胞自律性增高及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，折返、觸發(fā)活動(dòng)增強(qiáng)。臨床認(rèn)為心衰引起的室早，早期多表現(xiàn)為氣陰兩虛型，治當(dāng)益氣養(yǎng)陰，方用生脈飲合活血化瘀利水藥物加減，心衰晚期多表現(xiàn)為氣虛陽虛，血瘀水停證型，治療當(dāng)益氣溫陽，活血利水，方常選參附湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、苓桂術(shù)甘湯、五苓散等加減運(yùn)用。

2 室早的治療

2.1 經(jīng)方 夏惠英[5]用桂枝甘草龍骨牡蠣加味湯治

療室早，結(jié)果顯示：與美西律組相比，臨床總有效率顯著升高(美西律組為75.00%，桂枝甘草龍骨牡蠣加味湯組為93.75%)。李林[6]用加味炙甘草(治療組)與口服常規(guī)藥物(對(duì)照組)復(fù)方丹參片、美西律和消心痛相比較，結(jié)果治療組總有效率為 94.1%，對(duì)照組為74.1%。高宇等[7]用血府逐瘀湯加減治療室早，與心律平片組相比，臨床總有效率顯著升高(心律平組76.7%，血府逐瘀湯組90.6%)。王文穎[8]總結(jié)高洪春教授治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于室早屬于氣陰兩虛型方選用生脈散加減，每多見效。

2.2 驗(yàn)方 龔建英[9]自擬養(yǎng)心湯，組方：紅參15 g，附片6 g，茯苓30 g，黃芪20 g，當(dāng)歸20 g，丹參15 g，柏子仁15 g，琥珀3 g。治療室早，與心律平組相比較，自擬養(yǎng)心湯的療效明顯優(yōu)于心律平組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。鄭浩[10]將室早病人隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組給予西藥常規(guī)治療，治療組用自擬室早湯，組方：黃芪20 g，紅參15 g，苦參20 g，甘松15 g，麥冬15 g，炙甘草10 g，生地15 g，五味子10 g，炒酸棗仁20 g，丹參15 g，三七15 g。治療組和對(duì)照組總有效率分別為93.7%和84.3%，兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。蘆波等[11]自擬芪桂消早湯，組方：黃芪20 g，茯苓20 g，桂枝15 g，丹參20 g，太子參20 g，五味子15 g，白芍20 g，白茅根15 g，仙鶴草30 g，黃精20 g，烏梅15 g，酸棗仁40 g，阿膠(烊化)10 g，醋鱉甲10 g，玄參20 g，炙甘草10 g。治療冠心病室早，抗心律失常效果較單用倍他樂克緩釋片更好。

2.3 中成藥

2.3.1 穩(wěn)心顆粒 沈梅[12]觀察不同劑量穩(wěn)心顆粒治療室早，結(jié)果顯示低劑量組(1袋/次，3次/日)的療效不如高劑量組(2袋/次，3次/日)。趙春妮等[13]將60例頻發(fā)室早病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例，兩組病人均給予胺碘酮 (0.2 g，3次/日)，治療組在此基礎(chǔ)上加用穩(wěn)心顆粒 (9 g，3次/日) 。 結(jié)果治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3.2 參松養(yǎng)心膠囊 陶霖[14]比較參松養(yǎng)心膠囊組與倍他樂克組治療頻發(fā)室早的治療，兩組治療效果相近，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是參松養(yǎng)心膠囊組癥狀改善較倍他樂克組明顯(P<0.05)，且不良反應(yīng)的發(fā)生明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。常敏[15]用參松養(yǎng)心膠囊對(duì)照心律平治療室性早搏患兒，結(jié)果顯示，治療組總有效率(92.5%)明顯優(yōu)于對(duì)照組總有效率(72.5%)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3.3 通心絡(luò)膠囊 周素芳[16]應(yīng)用通心絡(luò)膠囊(人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍、冰片)治療冠心病室早，與心律平對(duì)照，結(jié)果顯示，治療組與對(duì)照組有效率相當(dāng)，但副作用小，臨床應(yīng)用安全。張淑娟等[17]系統(tǒng)評(píng)價(jià)參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合通心絡(luò)膠囊治療冠心病合并室早的有效性及安全性，結(jié)果為參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合通心絡(luò)膠囊治療冠心病合并室早的療效優(yōu)于對(duì)照組(其他抗心律失常藥)(OR=2.91，95%CI1.73～4.91，P<0.05)，心電圖有效率治療組優(yōu)于對(duì)照組(OR=7.78，95%CI 4.22～14.35，P<0.05)；治療組的不良反應(yīng)率明顯低于對(duì)照組(OR=0.21，95%CI0.09～0.51，P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 現(xiàn)狀與展望

從目前看，盡管復(fù)方抗心律失常藥理研究的文獻(xiàn)不少，但研究深度不夠，加上研究者的水平參差不一，對(duì)離子通道、動(dòng)作電位等分子細(xì)胞水平角度研究的文獻(xiàn)少見。大多數(shù)臨床研究的樣本數(shù)量、觀察時(shí)間有限，缺乏大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)且少有循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證，設(shè)計(jì)欠合理，療程較短，少有前瞻性研究，缺少統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故結(jié)論常少有說服力。其療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)也不一致，安全性仍存在質(zhì)疑，應(yīng)用地位無法確立，故目前國(guó)內(nèi)外治療指南均無應(yīng)用中醫(yī)藥治療室早的推薦。且缺少起效迅速的抗心律失常中成藥制劑。

中醫(yī)藥治療室早的確具有毒副作用少、療效穩(wěn)定特點(diǎn)，能抑制室早發(fā)生，改善室早發(fā)作時(shí)的臨床癥狀。在室早治療上顯示了一定優(yōu)勢(shì)。因此針對(duì)目前存在的問題，首先必須加強(qiáng)中藥對(duì)心電生理的影響等基礎(chǔ)研究，開展更多高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)闡明藥物作用機(jī)制，確立統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。其次對(duì)藥物有效成分進(jìn)行提取改造，以增效、減毒，研制服用方便、作用快捷、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的新劑型。目前中西醫(yī)結(jié)合還只是形式上的結(jié)合，今后要繼承中醫(yī)整體優(yōu)勢(shì)，充分運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)理論、方法和技術(shù)開展中西醫(yī)結(jié)合的臨床研究，使中醫(yī)發(fā)揮更大的作用，更好地造福于病人。

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(本文編輯王雅潔)

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院(北京100700)；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院

李立志，E-mail：lilizhi0723@126.com

R541.7 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.06.014

1672-1349(2017)06-0689-003

2016-04-22)

引用信息：易文慧，白洋，馮志博，等.室性早搏的中醫(yī)治療現(xiàn)狀及展望[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(6)：689-691.