張?zhí)m起，趙德英

急性腦梗死病人血清肌鈣蛋白-T升高的臨床意義

張?zhí)m起1，趙德英2

目的 探討血清肌鈣蛋白-T升高在急性腦梗死病人中的意義及其與預(yù)后的關(guān)系。方法 以血清肌鈣蛋白-T 0.05 μg/mL為界，把急性腦梗死病人170例分為兩組，觀察90 d。對(duì)照分析不同階段神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分、簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)評(píng)分。 結(jié)果 入院時(shí)試驗(yàn)組NIHSS評(píng)分較對(duì)照組高，兩組認(rèn)知障礙程度無(wú)明顯差異。90 d后試驗(yàn)組NIHSS評(píng)分明顯改善者較對(duì)照組少，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MoCA評(píng)分、MMSE評(píng)分較對(duì)照組明顯降低。 結(jié)論 急性腦梗死病人檢測(cè)血清肌鈣蛋白-T有重要意義，發(fā)病急性期可協(xié)助判斷腦梗死病情的輕重，可作為預(yù)測(cè)日常生活能力及認(rèn)知功能減退與否的重要指標(biāo)。

急性腦梗死； 血清肌鈣蛋白-T；認(rèn)知功能障礙

在急性腦梗死病人中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)心電圖有異常，查血清肌鈣蛋白輕度升高，隨腦梗死的好轉(zhuǎn)肌鈣蛋白往往也有所下降。肌鈣蛋白的升高在急性腦梗死病人的意義有多大？對(duì)預(yù)后有何影響？本研究試分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年1月—2015年1月首次發(fā)病住院的急性腦梗死病人170例，均經(jīng)顱腦CT或MRI確診為急性腦梗死，符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，年齡小于80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征不穩(wěn)定及臨終病人；顱內(nèi)感染、腦外傷、腦出血、腦腫瘤及瘤卒中等情況；近期心肌梗死、心肌炎、心衰、心臟手術(shù)后、肥厚性心肌病、主動(dòng)脈夾層、膿毒血癥、燒傷、肺栓塞、呼吸衰竭、慢性腎功能不全等導(dǎo)致肌鈣蛋白T(cTnT)假陽(yáng)性的以上疾病。入院后常規(guī)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)。

1.2 臨床資料 對(duì)入選病人，于入院24 h～48 h抽取外周靜脈血，以cTnT值≤0.05 μg/L 為對(duì)照組，共選取病人102例。以cTnT值>0.05 μg/L為試驗(yàn)組，共68例。兩組在性別、年齡、基礎(chǔ)病及危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥)等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 方法 入院后常規(guī)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分、簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)評(píng)分。住院期間按照2010年缺血性卒中診治指南處理，90 d后觀察采用MRS評(píng)分。0級(jí)為無(wú)癥狀；1級(jí)為沒有明顯的殘疾 能夠從事任何日常活動(dòng)；2級(jí)為有輕微殘疾，不能夠從事以前所有日?；顒?dòng)，但能夠在不需要其他人幫助的情況下照顧自己；3級(jí)為中等程度的殘疾，需要?jiǎng)e人適當(dāng)?shù)膸椭拍艿軌颡?dú)立行走；4級(jí)為較為嚴(yán)重的殘疾，不能夠獨(dú)立行走；5級(jí)為嚴(yán)重的殘疾，長(zhǎng)期臥床，需要長(zhǎng)期專門人員的護(hù)理；6級(jí)為死亡。符合以下情況時(shí)認(rèn)為預(yù)后較好[2]：入院時(shí)NIHSS評(píng)分<8分，90 dMRS評(píng)價(jià)為0；或者入院時(shí)NIHSS評(píng)分8 分～14分，90 d評(píng)價(jià)為0～1；或者入院時(shí)NIHSS評(píng)分>14 分，90 d評(píng)價(jià)為0～2；不符合上述情況時(shí)認(rèn)為預(yù)后較差。90 d后行神經(jīng)功能缺損評(píng)分、MMSE評(píng)分及MoCA評(píng)分。并對(duì)各項(xiàng)評(píng)分前后對(duì)比，判斷預(yù)后良好或較差。

2 結(jié) 果

兩組NIHSS評(píng)分，入院時(shí)試驗(yàn)組NIHSS評(píng)分為(6.2±1.1)分，明顯高于對(duì)照組(3.4±0.8)分，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。入院時(shí)兩組MMSE評(píng)分[(22.9±2.3)分vs(22.7±1.5)分]、MoCA評(píng)分[(26.5±3.2)分vs(26.8±2.8)分]比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。90 d后試驗(yàn)組NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(用MRS評(píng)分)，試驗(yàn)組預(yù)后較好15例，預(yù)后較差53例，對(duì)照組預(yù)后較好67例，預(yù)后較差35例，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；90 d后兩組MMSE評(píng)分(18.7±2.4)分vs(22.2±1.7)分、MoCA評(píng)分(22.1±3.7)分vs(26.6±3.5)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1 血清肌鈣蛋白-T升高與急性腦梗死病人預(yù)后的關(guān)系 血清肌鈣蛋白-T作為早期診斷急性心肌梗死的指標(biāo)，由于其出現(xiàn)時(shí)間早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，敏感性高，在臨床工作中廣泛應(yīng)用；另外，它的升高往往還可以判定無(wú)明顯臨床表現(xiàn)的微小心肌損害，并可作為回顧診斷和動(dòng)態(tài)診斷指標(biāo)[3]。血清肌鈣蛋白-T升高除了見于急性心肌梗死，還見于①心臟相關(guān)疾病，如：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后，急性或慢性充血性心力衰竭，主動(dòng)脈夾層，擴(kuò)張型心肌病，快速性心律失常，心尖球形綜合征，心臟炎癥性疾病(心肌炎、風(fēng)濕性心臟病、心內(nèi)膜炎、心包炎)。②肺栓塞。③急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病(腦梗死或蛛網(wǎng)膜下腔出血)。④終末期腎病。⑤感染性休克。⑥熱射病等[4]。

有研究表明[5]：在急性腦梗死病人中，有10.5%的病人出現(xiàn)不同程度的血清肌鈣蛋白T升高，提示急性腦梗死后易合并各種原因引起的心肌損害。腦卒中可繼發(fā)腦心綜合征，出現(xiàn)血清肌鈣蛋白的升高[6]。國(guó)外研究報(bào)道，10%～20%的急性腦梗死病人血清cTnT水平升高[7-8]。本研究中，血清肌鈣蛋白T明顯升高的病人預(yù)后差，這與Jensen等[9]的報(bào)道相近，提示血清肌鈣蛋白T的升高可能說(shuō)明了潛在的心肌損傷，并影響著病人的預(yù)后。

急性腦梗死病人血清肌鈣蛋白T升高的可能機(jī)制有：①腦心綜合征學(xué)說(shuō)，大腦島葉聯(lián)系下丘腦控制交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)來(lái)調(diào)節(jié)心臟活動(dòng)，當(dāng)島葉因缺血受損時(shí)，血漿中腎上腺素和去甲腎上腺素水平升高，交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)平衡失調(diào)引發(fā)腦心綜合征[10]。 島葉是控制交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)介導(dǎo)的心血管調(diào)節(jié)最重要的皮層區(qū)域，島葉病變會(huì)導(dǎo)致心血管功能紊亂[11]。②投射纖維與聯(lián)合纖維分泌兒茶酚胺增加，在心肌聚集，使心肌受損缺血。③Christensen等[12]研究發(fā)現(xiàn)，血清cTnI水平與皮質(zhì)醇濃度相關(guān)，皮質(zhì)醇濃度升高使得心血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性增加，去甲腎上腺素收縮動(dòng)脈增強(qiáng)，導(dǎo)致冠脈痙攣；急性腦梗死病人TNF-α等炎癥因子水平與血清cTnI正相關(guān)，腦卒中介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)參與了肌鈣蛋白水平的升高。

急性腦梗死病人中，大面積腦梗死或病變累及腦干、下丘腦等重要核團(tuán)和島葉時(shí)易出現(xiàn)心肌損傷、血清肌鈣蛋白-T升高。腦干是生命中樞維持心跳、呼吸、消化、體溫、睡眠等重要生理功能；下丘腦是大腦皮質(zhì)下調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動(dòng)的高級(jí)中樞，為內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的中心，調(diào)節(jié)著體溫、攝食、水平衡、血糖和內(nèi)分泌腺活動(dòng)等重要的生理功能；島葉是控制交感和副交感神經(jīng)介導(dǎo)的心血管調(diào)節(jié)最重要的皮質(zhì)區(qū)域。腦干、下丘腦和島葉損傷易累及呼吸、心跳、體溫等生命中樞，病情較重。故血清肌鈣蛋白-T水平升高的急性腦梗死病人病情更嚴(yán)重，預(yù)后較差[13]。

大多數(shù)該領(lǐng)域的研究均證實(shí)，在中風(fēng)病人，肌鈣蛋白T升高是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，也是中風(fēng)嚴(yán)重性的一個(gè)替代指標(biāo)。報(bào)道肌鈣蛋白I水平升高的腦梗死病人住院死亡率均明顯高于肌鈣蛋白I水平正常的病人。

3.2 血清肌鈣蛋白T升高與急性腦梗死病人認(rèn)知功能障礙的關(guān)系 急性腦梗死病人，除了面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語(yǔ)言、等神經(jīng)功能缺損外，在發(fā)病后的一段時(shí)間(3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間)內(nèi)，經(jīng)過(guò)隨訪，發(fā)現(xiàn)有一部分病人逐漸出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。

血清肌鈣蛋白T不僅能及早的反映腦心綜合征，可預(yù)測(cè)認(rèn)知功能減退和癡呆風(fēng)險(xiǎn)：有研究對(duì)9 472例老年人人均隨訪13年，比較分析表明，高敏肌鈣蛋白T升高幅度越高，遠(yuǎn)期新發(fā)癡呆住院風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)逐漸明顯升高，尤以總體癡呆和血管性癡呆住院風(fēng)險(xiǎn)升高明顯，但阿爾茨海默病新發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并未明顯升高。提示即使是亞臨床心肌損害亦與認(rèn)知功能減退和癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

血清肌鈣蛋白T升高與急性腦梗死病人認(rèn)知功能障礙的關(guān)系可能原因：①心腦血管有共同的血管病變基礎(chǔ)-動(dòng)脈粥樣硬化；肌鈣蛋白升高提示心肌損傷而病變，冠狀動(dòng)脈病變可能大，往往提示全身血管動(dòng)脈硬化，及腦血管閉塞，即可發(fā)為腦梗死。多種形式的腦卒中可以引起認(rèn)知功能的障礙。常見的卒中形式有：多發(fā)性的皮層梗死，無(wú)癥狀腦梗死，重要功能區(qū)腦梗死，多發(fā)性皮層下梗死，小血管病相關(guān)的白質(zhì)病變和腔隙性腦梗死。最多見原因是多發(fā)皮層梗死，重要部位梗死，以及小血管病引起彌散病變?？蓪?dǎo)致認(rèn)知功能障礙及血管性癡呆。②在解剖結(jié)構(gòu)上，島葉梗死病人常有血清肌鈣蛋白升高，而島葉屬于邊緣系統(tǒng)，邊緣系統(tǒng)參與記憶過(guò)程，島葉梗死，也可能影響到 記憶過(guò)程。

在腦梗死急性期，檢測(cè)血清肌鈣蛋白T，有助于更準(zhǔn)確判斷病情，在急性期區(qū)分腦心綜合征和急性心肌梗死，并能對(duì)發(fā)生認(rèn)知功能減退提前預(yù)見，及早干預(yù)，具有重要的臨床價(jià)值。

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(本文編輯王雅潔)

1.山東省濰坊市中醫(yī)院(山東濰坊 261041)，E-mail：doctor_zhanglq@126.com； 2.山東省沂水縣姚店子醫(yī)院

引用信息：張?zhí)m起，趙德英.急性腦梗死病人血清肌鈣蛋白-T升高的臨床意義[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(6)：740-742.

R743.3 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.06.033

1672-1349(2017)06-0740-03

2016-05-11)