摘 要 目的：觀察用補(bǔ)肺益腎方聯(lián)合呼吸肌功能鍛煉治療老年慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并肺動(dòng)脈高壓（PH）的臨床效果。方法：將116例老年COPD合并PH患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各58例。兩組患者均給予西醫(yī)常規(guī)治療，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予呼吸肌功能鍛煉；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予補(bǔ)肺益腎方口服，連續(xù)治療2周。比較兩組中醫(yī)證候積分、肺功能、平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）、Borg呼吸指數(shù)、6 min步行測(cè)試（6MWT）距離、血清因子水平。結(jié)果：觀察組的臨床總有效率、肺通氣功能指標(biāo)高于對(duì)照組；中醫(yī)證候積分、mPAP、Borg呼吸指數(shù)及血清紅細(xì)胞壓積、C反應(yīng)蛋白、腦鈉肽、血漿D-二聚體水平低于對(duì)照組，6MWT距離長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：補(bǔ)肺益腎方聯(lián)合呼吸肌功能鍛煉利于減輕老年COPD合并PH患者的臨床癥狀，改善肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力和血液流變學(xué)，降低肺動(dòng)脈壓和炎癥反應(yīng)。

關(guān)鍵詞 補(bǔ)肺益腎方 呼吸肌功能鍛煉 老年 慢性阻塞性肺疾病 肺動(dòng)脈高壓

中圖分類號(hào)：R289.5； R563 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2024）09-0048-05

引用本文 劉輝， 陳德波， 曾珠. 補(bǔ)肺益腎方聯(lián)合呼吸肌功能鍛煉治療老年慢性阻塞性肺疾病合并肺動(dòng)脈高壓患者的療效觀察[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（9）： 48-52.

Efficacy of Bufei Yishen Formular combined with respiratory muscle functional exercise in the treatment of elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with pulmonary hypertension

LIU Hui1， CHEN Debo1， ZENG Zhu2

（1. Department of Geriatrics， Jintang Country Chinese Medical Hospital， Chengdu 610400， China； 2. Department of Respiratory， TCM Hospital of Sichuan Province， Chengdu 610036， China）

ABSTRACT Objective： To observe the clinical efficacy of Bufei Yishen Formular combined with respiratory muscle functional exercise in the treatment of elderly chronic obstructive pulmonary disease （COPD） complicated with pulmonary hypertension （PH）. Methods： One hundred and sixteen elderly patients with COPD complicated with PH were randomly divided into a control group and an observation group with 58 cases each. Both groups were given conventional treatment with Western medicine， and the control group was additionally given respiratory muscle functional exercise and the observation group was given Bufei Yishen Formular orally on the basis of the control group. The treatment was lasted for 2 weeks. Chinese medical syndrome scores， lung function， mean pulmonary artery pressure （mPAP）， Borg respiratory index， 6-minute walking test （6MWT） distance， and levels of serum factors were compared between the two groups. Results： The total clinical efficacy and indexes of pulmonary ventilation function were higher， the scores of Chinese medicine syndrome， mPAP， Borg respiratory index and hematocrit， the levels of C-reactive protein， brain natriuretic peptide and D-dimer were lower， and the distance of the 6MWT was longer in the observation group than the control group （P<0.05）. Conclusion： Bufei Yishen Formular combined with respiratory muscle functional exercise is of benefit to reducing clinical symptoms， improving lung function， exercise endurance and blood rheology， and decreasing pulmonary arterial pressure and inflammatory response in elderly patients with COPD complicated with PH.

KEY WORDS Bufei Yishen Formular； respiratory muscle functional exercise； elderly； chronic obstructive pulmonary disease； pulmonary hypertension

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases， COPD）是臨床常見(jiàn)的呼吸道慢性疾病，患者在長(zhǎng)期氣道炎癥、缺氧等影響下，引起肺動(dòng)脈管腔內(nèi)阻力增高，形成肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension， PH），是進(jìn)展為肺心病的重要一環(huán)[1]。因此，積極防治PH是延緩COPD向肺心病進(jìn)展的關(guān)鍵?，F(xiàn)階段，西醫(yī)多以積極治療肺部原發(fā)疾病和（或）低氧血癥為主，效果不甚理想[2]。呼吸肌功能鍛煉法有助于增加肺部通氣量、提高呼吸肌的收縮力，對(duì)于改善患者病情大有助益[3]，但其綜合療效仍有待提高。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療COPD合并PH積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為其發(fā)病多與“虛”“痰”“瘀”有關(guān)。目前，少有中藥驗(yàn)方聯(lián)合呼吸肌功能鍛煉治療COPD合并PH患者的相關(guān)研究。本研究采用多年經(jīng)驗(yàn)方——補(bǔ)肺益腎方，聯(lián)合呼吸肌功能鍛煉對(duì)此類患者進(jìn)行了治療，效果頗佳，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2022年6月于我院就診的COPD合并PH老年患者116例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組58例。在試驗(yàn)過(guò)程中，對(duì)照組剔除4例、觀察組剔除3例；最終，兩組分別納入54例、55例進(jìn)行結(jié)果分析。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1，P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除方法

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～75歲；②符合《中國(guó)肺動(dòng)脈高壓診斷與治療指南（2021版）》[4]、《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》[5]中關(guān)于PH、COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③參照《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南·中醫(yī)病證部分》[6]中有關(guān)脾腎不足、痰濁壅肺證的診斷；④多表現(xiàn)為咳嗽劇烈，活動(dòng)后氣急或喘促，痰多、色白，自汗，乏力，納差，胸悶，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，夜尿頻多，面色晦暗、舌暗紅而有瘀點(diǎn)，脈細(xì)弦，中醫(yī)辨證為腎虛血瘀攜痰濁蘊(yùn)肺之證者；⑤認(rèn)知、溝通無(wú)障礙，可配合完成相關(guān)研究者；⑥對(duì)研究知情并簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能不全、先天性心臟病、心臟瓣膜病、左心疾病患者；②依從性差者；③肺動(dòng)脈高壓因其他原因?qū)е抡?；④?周有相關(guān)藥物治療史者。

1.3 方法

所有患者入組后均予抗炎、化痰平喘、吸氧、強(qiáng)心利尿等對(duì)癥處理。

對(duì)照組予以呼吸肌功能鍛煉。①呼吸體操：指導(dǎo)患者通過(guò)雙膝屈伸、展臂、肘關(guān)節(jié)屈曲及伸直、上半身旋轉(zhuǎn)等體操訓(xùn)練來(lái)增大呼吸肌的伸力和耐力，15 min/次，3次/d。②縮唇呼吸：患者閉口后鼻子作深吸氣，以口部縮唇的方式用時(shí)5 s左右慢慢呼出氣體，10 min/次，3次/d。③腹式呼吸：指導(dǎo)患者閉口，呼氣時(shí)盡量使胸部不動(dòng)，回縮腹部，吸氣時(shí)鼓起腹部，10 min/次，3次/d。

觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予補(bǔ)肺益腎方口服，組方如下：黃芪30 g，炒白術(shù)30 g，白茯苓30 g，旋復(fù)花10 g，蘇子10 g，桔梗20 g，熟地黃30 g，山萸肉30 g，丹參15 g，川芎15 g，橘紅15 g，甘草6 g。隨癥加減，氣虛甚者，加入炒黨參30 g；腎虛甚者，加入桑葚子20 g；痰濕甚者，加入浙貝6 g。1劑/d，水煎服，1周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)

①治療前后參照癥狀分級(jí)量化表[7]對(duì)咳喘、痰多、乏力、納呆、胸悶等按照無(wú)、輕、中、重度分別記0、2、4、6分，計(jì)算中醫(yī)證候積分總分，總分0～30分，越高，癥狀越嚴(yán)重。②用肺功能檢測(cè)儀（Spirostik Complete，德國(guó)格萊特公司）分別測(cè)3次用力肺活量（forced vital capacity， FVC）、第1秒用力呼氣量（forced expiratory volume in first second， FEV1）、第1 秒用力呼氣量占用力肺活量百分率（FEV1/FVC），取平均值。③用彩色數(shù)字多普勒超聲診斷儀（Apogee 3100，美國(guó)ALT公司）測(cè)定靜息狀態(tài)平均肺動(dòng)脈壓（mean pulmonary artery pressure， mPAP）。④用Borg呼吸困難分級(jí)指數(shù)評(píng)價(jià)呼吸困難程度，總分0～10分，評(píng)分越低，則呼吸困難程度越輕。⑤進(jìn)行6 min步行測(cè)試（6-minute walking test， 6MWT）以觀察運(yùn)動(dòng)耐力。⑥抽取肘靜脈血，用電極法測(cè)定紅細(xì)胞壓積（hematocrit， HCT）；用膠乳免疫比濁法測(cè)定血漿D-二聚體（D-dimer， D-D）水平；用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清中C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein， CRP）含量；用化學(xué)免疫發(fā)光微粒法測(cè)定腦鈉肽（brain natriuretic peptide， BNP）水平。

療效標(biāo)準(zhǔn)[7]：顯效，癥狀基本控制，中醫(yī)證候積分下降率≥70%，肺功能指標(biāo)、6WMT距離、血清學(xué)指標(biāo)明顯改善；有效，中醫(yī)證候積分下降率介于30%～69%，各方面有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效，中醫(yī)證候積分下降率不足30%，各方面未見(jiàn)改變，甚至惡化?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床總有效率

觀察組的臨床總有效率為92.73%，高于對(duì)照組的 79.63%（表2，P<0.05）。

2.2 中醫(yī)證候積分

中醫(yī)證候積分在不同時(shí)間點(diǎn)上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=13.274，P時(shí)間<0.05），時(shí)間因素與分組因素之間有交互作用（F交互=16.125，P交互<0.05）。兩組治療1周、治療2周的中醫(yī)證候積分均低于治療前，觀察組低于對(duì)照組（表3，P<0.05）。

2.3 肺功能、肺動(dòng)脈平均壓

治療后，觀察組的FVC、FEV1、FEV1/FVC等肺通氣功能指標(biāo)高于對(duì)照組，mPAP低于對(duì)照組（表4，P<0.05）。

2.4 Borg呼吸指數(shù)、6WMT距離

治療后，觀察組Borg呼吸指數(shù)低于對(duì)照組，6MWT距離大于對(duì)照組（表5，P<0.05）。

2.5 血清中相關(guān)因子水平

治療后，觀察組血清中HCT、D-D、CRP、BNP水平均低于對(duì)照組（表6，P<0.05）。

3 討論

PH是老年COPD臨床常見(jiàn)的合并癥之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病因復(fù)雜，與炎癥反應(yīng)、低氧、肺內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙等因素密切相關(guān)[8]。呼吸肌功能鍛煉通過(guò)呼吸體操、縮唇呼吸、腹式呼吸等方式改善肺部氧供及血流，利于促進(jìn)肺功能的恢復(fù)，但部分患者往往依從性欠佳。因此，積極探究降低PH的高效方案是治療COPD和控制肺心病發(fā)展的重要靶點(diǎn)。

中醫(yī)學(xué)多據(jù)其癥狀而歸屬于“肺脹”“痰飲”等范疇，臨床多見(jiàn)患者反復(fù)咳喘，正氣必衰，肺失宣降，水道失調(diào)，飲邪內(nèi)伏，痰濁蘊(yùn)肺，瘀血內(nèi)生，久病及腎，腎無(wú)以納氣，更使肺氣上逆，治宜補(bǔ)肺益腎、健脾祛痰、理氣活絡(luò)。本文所用補(bǔ)肺益腎方中黃芪可大補(bǔ)脾肺之氣；炒白術(shù)、白茯苓功可健脾和胃，祛濕利水；旋復(fù)花、蘇子主降氣消痰，止咳平喘；桔?？蔀樗幰?，發(fā)揮宣肺祛痰、利咽排膿之功；熟地黃、山萸肉均主入腎經(jīng)，有滋腎填精之功；丹參、川芎主入血分，可祛瘀生新、活血行血；橘紅理氣和中、燥濕化痰，使補(bǔ)而不滋膩；甘草健脾和中、調(diào)和諸藥。諸藥合用，通補(bǔ)兼施，虛實(shí)兼顧，共奏補(bǔ)肺益腎、健脾益氣、祛痰活血之功。本研究結(jié)果顯示，加以補(bǔ)肺益腎方協(xié)同治療的觀察組，其中醫(yī)證候積分較對(duì)照組降低更明顯，F(xiàn)VC、FEV1/FVC、FEV1等肺通氣功能指標(biāo)的改善更明顯，mPAP、Borg呼吸指數(shù)下降更明顯，且6MWT距離的增加也更明顯（P<0.05）。這證實(shí)加以補(bǔ)肺益腎方協(xié)同治療更利于促進(jìn)臨床癥狀、肺通氣功能、運(yùn)動(dòng)耐力的改善及肺動(dòng)脈壓的下降，大大提高臨床效果，優(yōu)于單純呼吸肌功能鍛煉，在控制病情方面有更突出的效果。李文等[9]研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)肺益腎法利于改善COPD合并PH的臨床癥狀和肺功能，逆轉(zhuǎn)右心室重塑，促進(jìn)臨床效果的提高，與本文研究結(jié)果相類。

有研究證實(shí)，COPD患者血液中存在高凝狀態(tài)，易形成微小血栓，促進(jìn)PH的發(fā)生、發(fā)展[10]。另外，CRP所介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)可致肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞的過(guò)度增殖和肺血管壁損傷，在COPD合并PH的病情進(jìn)展中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。HCT、D-D是反映血液黏稠度的典型指標(biāo)；BNP是用于心功能評(píng)價(jià)的典型標(biāo)志物，與肺血管阻力和平均肺動(dòng)脈壓呈正相關(guān)，故本研究通過(guò)血清中HCT、D-D、CRP、BNP水平變化來(lái)判斷患者肺血液微循環(huán)、炎癥狀態(tài)情況。結(jié)果顯示，治療后，兩組血清中上述因子水平均下降，但加用補(bǔ)肺益腎方治療的觀察組患者下降更明顯，可見(jiàn)，與單純呼吸肌功能鍛煉治療相比，加以補(bǔ)肺益腎方協(xié)同干預(yù)更利于改善機(jī)體血液高凝狀態(tài)，抑制氣道炎癥狀態(tài)，減輕血管壁損傷程度，降低外周血管阻力、肺動(dòng)脈壓力，增加心輸出量，改善組織缺氧狀態(tài)，促進(jìn)心肺功能的好轉(zhuǎn)，從而有利于疾病恢復(fù)?？紤]個(gè)中原因，這與補(bǔ)肺益腎方中藥物的藥理作用密切相關(guān)。一方面，黃芪等藥物可降低體內(nèi)炎性反應(yīng)，逆轉(zhuǎn)肺動(dòng)脈血管重構(gòu)，改善患者肺功能，降低肺循環(huán)阻力；另一方面，丹參、川芎等活血化瘀藥物不僅可改善肺血管重構(gòu)，還可直接影響血流動(dòng)力學(xué)而改善微循環(huán)，降低血液高凝黏稠狀態(tài)，促進(jìn)氧合的改善，間接降低肺動(dòng)脈壓力。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，黃芪甲苷能夠通過(guò)調(diào)控NF-κB/ NLRP3信號(hào)通路而減輕肺動(dòng)脈高壓大鼠的炎癥反應(yīng)，發(fā)揮降低平均肺動(dòng)脈壓的作用，且可改善肺動(dòng)脈結(jié)構(gòu)及心肌病理改變，保護(hù)肺動(dòng)脈血管[11]；丹參酮ⅡA能夠通過(guò)介導(dǎo)PI3K/Akt-eNOS信號(hào)通路改善大鼠肺動(dòng)脈高壓[12]；川芎嗪被證實(shí)可明顯改善肺動(dòng)脈重構(gòu)及右室肥厚情況，降低肺動(dòng)脈高壓[13]。

綜上所述，補(bǔ)肺益腎方聯(lián)合呼吸肌功能鍛煉治療老年COPD合并PH在改善肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力等方面具有理想的效果，初步推斷與改善機(jī)體微循環(huán)狀態(tài)、抑制炎癥介質(zhì)的表達(dá)有關(guān)，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但因樣本量較少，治療時(shí)間較短，研究結(jié)果可能存在偏頗，尚需后期擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)治療時(shí)間，并增加對(duì)遠(yuǎn)期生活質(zhì)量、復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)的進(jìn)一步探究。

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