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        基于傾向性評分匹配探討口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后頜面間隙感染的危險因素

        2024-07-11 08:58:07周燕陸娟
        循證護(hù)理 2024年11期
        關(guān)鍵詞:危險因素

        周燕 陸娟

        作者簡介?周燕,主管護(hù)師,本科,E-mail:qi6nismf@163.com

        引用信息?周燕,陸娟.基于傾向性評分匹配探討口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后頜面間隙感染的危險因素[J].循證護(hù)理,2024,10(11):2034-2038.

        摘要?目的:基于傾向性評分匹配法(PSM)均衡混雜因素,探討口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后頜面間隙感染的危險因素。方法:回顧性分析2017年1月—2023年1月在本院行手術(shù)治療的357例口腔頜面部腫瘤病人的臨床資料,根據(jù)術(shù)后是否并發(fā)頜面間隙感染將其分為感染組(n=37)和未感染組(n=320)。采用PMS按照1∶2將兩組的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史、腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤性質(zhì)、初發(fā)或復(fù)發(fā)等基線資料進(jìn)行匹配。比較感染組和未感染組匹配前后的基線資料,匹配后采用多因素Logistic回歸分析法分析口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后頜面間隙感染的危險因素。結(jié)果:匹配前,感染組和未感染組年齡、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病史、腫瘤大小、腫瘤性質(zhì)比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)PSM后,感染組得到33例病人,未感染組得到66例病人,感染組和未感染組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史、腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤性質(zhì)、初發(fā)或復(fù)發(fā)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PSM后,感染組和未感染組的術(shù)前放化療、手術(shù)方式比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);感染組和未感染組術(shù)前口腔潔治、切口分類、手術(shù)時間、圍術(shù)期使用抗生素、術(shù)后置管引流、術(shù)前血清清蛋白水平比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,術(shù)前未口腔潔治、切口分類Ⅲ類、手術(shù)時間>3 h、術(shù)后置管引流、術(shù)前血清清蛋白水平≤35 g/L均為口腔頜面部腫瘤病人切除術(shù)后頜面間隙感染的危險因素(P<0.05)。結(jié)論:經(jīng)PSM均衡協(xié)變量后,術(shù)前未口腔潔治、切口分類Ⅲ類、手術(shù)時間>3 h、術(shù)后置管引流、術(shù)前血清清蛋白水平≤35 g/L均為口腔頜面部腫瘤病人切除術(shù)后頜面間隙感染的危險因素。

        關(guān)鍵詞?口腔頜面部腫瘤;頜面部腫瘤切除術(shù);頜面間隙感染;傾向性評分匹配法;危險因素

        doi:10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.026

        口腔頜面部腫瘤是臨床常見腫瘤之一,早期以局部潰瘍、硬結(jié)或小結(jié)節(jié)等為典型表現(xiàn),其中癌最為常見,肉瘤次之[1]。外科手術(shù)切除是目前臨床治療口腔頜面部腫瘤的重要方式之一,能夠有效切除病灶,提高病人的生存質(zhì)量,但由于口腔頜面部與呼吸道、咽腔相通,處于較為開放的環(huán)境,適合各類微生物的寄居和繁衍,且頜面部筋膜組織間存在潛在間隙,間隙周圍組織較為疏松、薄弱,術(shù)后不但間隙周圍組織容易發(fā)生感染,并且致病菌易通過抵抗力薄弱部位進(jìn)入間隙部位造成間隙感染[2-3]。頜面間隙感染發(fā)病急、進(jìn)展快,初期可能會形成膿腫,嚴(yán)重時可引起眶內(nèi)或顱內(nèi)感染,危及病人生命[4]。因此,探討口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后頜面間隙感染的危險因素對指導(dǎo)臨床預(yù)防、改善病人預(yù)后具有重要意義。既往多數(shù)研究是基于醫(yī)院病例資料進(jìn)行分析,病例組和對照組之間均衡性不足,難以排除各種混雜因素對結(jié)果造成的影響,導(dǎo)致結(jié)果偏倚[5-7]。傾向性評分匹配法(propensity score matching,PSM)是一種均衡病例組與對照組之間差異以降低混雜效應(yīng)的匹配方法[8],故本研究經(jīng)PSM均衡混雜變量后,探討口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后頜面間隙感染的危險因素,旨在為臨床干預(yù)提供指導(dǎo),現(xiàn)報道如下。

        1?資料與方法

        1.1?一般資料

        回顧性分析2017年1月—2023年1月在本院行手術(shù)治療的357例口腔頜面部腫瘤病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):1)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為口腔頜面部腫瘤;2)口腔頜面部存在局部潰瘍、小結(jié)節(jié)、硬結(jié)等臨床表現(xiàn);3)均行口腔頜面部腫瘤切除術(shù);4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并其他部位惡性腫瘤、自身免疫性疾病病人;2)合并心肝腎等重要臟器功能嚴(yán)重障礙;3)既往存在口腔頜面部腫瘤切除術(shù)者;4)合并其他部位感染;5)合并精神疾病、認(rèn)知功能障礙。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn),審批號為202302-003。

        1.2?方法

        1.2.1?資料收集

        收集口腔頜面部腫瘤病人的臨床資料,包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史、腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤性質(zhì)、初發(fā)或復(fù)發(fā)、術(shù)前放化療、術(shù)前口腔潔治、手術(shù)方式、切口分類[9]、手術(shù)時間、圍術(shù)期使用抗生素、術(shù)后置管引流及術(shù)前血清清蛋白水平。

        1.2.2?頜面間隙感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組

        參考《口腔頜面部間隙感染診療專家共識》[10]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn):病人出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適、乏力及食欲減退等全身反應(yīng)和疼痛、腫脹、皮膚發(fā)紅等局部反應(yīng),經(jīng)增強(qiáng)CT顯示膿腔為環(huán)狀增強(qiáng)影像、膿腔內(nèi)部為密度較低區(qū)域。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn),將357例口腔頜面部腫瘤病人腫瘤切除術(shù)后住院期間有無并發(fā)頜面間隙感染,將其分為感染組(n=37)和未感染組(n=320)。

        1.2.3?傾向性評分匹配

        1)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件建立方程:輸入357例口腔頜面部腫瘤病人的所有協(xié)變量賦值數(shù)據(jù),包括性別(女=0、男=1)、年齡(實測值)、體質(zhì)指數(shù)(實測值)、吸煙史(否=0,是=1)、飲酒史(否=0,是=1)、糖尿病史(否=0,是=1)、高血壓史(否=0,是=1)、腫瘤大?。▽崪y值)、腫瘤部位(舌體=0、口底=1、牙齦=2、頰黏膜=3、下頜骨=4)、腫瘤性質(zhì)(良性=0、惡性=1)、初發(fā)或復(fù)發(fā)(初發(fā)=0、復(fù)發(fā)=1),采用Logistic回歸模型分析后給出各協(xié)變量的回歸系數(shù)及優(yōu)勢比,得出回歸方程的P值即為傾向值。2)卡鉗值設(shè)置及匹配:按照1∶2進(jìn)行匹配,定義卡鉗值為0.01以保證匹配結(jié)果的優(yōu)良性。將感染組病人按隨機(jī)原則排序,選擇第1例病人,同時在未感染組中查找傾向值差別在卡鉗值范圍±0.1的病人,若找到1例病人即匹配成功;若同時找到多例病人,選擇傾向值最接近者進(jìn)行配對;若找不到病人,則匹配不成功,舍棄該病人,繼續(xù)進(jìn)行感染組中第2例病人的配對,直到感染組中所有研究對象都匹配完畢,按照以上設(shè)置進(jìn)行2次匹配[11]。

        1.3?觀察指標(biāo)

        1)兩組匹配前后臨床資料比較;2)匹配后兩組口腔頜面部腫瘤病人臨床資料比較;3)口腔頜面部腫瘤病人切除術(shù)后頜面間隙感染的危險因素分析,記錄比值比(OR)、95%置信區(qū)間(CI)。

        1.4?統(tǒng)計學(xué)方法

        采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,行t檢驗;定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示,行χ2檢驗,若任一理論頻數(shù)>1且<5需對檢驗校正,等級資料采用秩和檢驗組間差異;采用多因素Logistic回歸分析探討口腔頜面部腫瘤病人切除術(shù)后頜面間隙感染的危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2?結(jié)果

        2.1?兩組匹配前后臨床資料

        匹配前,兩組年齡、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病史、腫瘤大小、腫瘤性質(zhì)比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組性別、吸煙史、飲酒史、高血壓史、腫瘤部位、初發(fā)或復(fù)發(fā)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。將感染組作為基準(zhǔn)組以1∶2比例進(jìn)行PSM匹配,經(jīng)傾向性評分感染組成功匹配33例病人,未感染組成功匹配66例病人。匹配后,兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史、腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤性質(zhì)、初發(fā)或復(fù)發(fā)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

        2.2?匹配后兩組口腔頜面部腫瘤病人臨床資料

        兩組術(shù)前放化療、手術(shù)方式比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組術(shù)前口腔潔治、切口分類、手術(shù)時間、圍術(shù)期使用抗生素、術(shù)后置管引流、術(shù)前血清清蛋白水平比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

        2.3?口腔頜面部腫瘤病人切除術(shù)后頜面間隙感染危險因素的多因素Logistic回歸分析

        將口腔頜面部腫瘤病人切除術(shù)后是否發(fā)生頜面間隙感染作為因變量(未感染=0,感染=1),將表2臨床資料中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的項目作為自變量[賦值:術(shù)前口腔潔治(是=0、否=1)、切口分類(Ⅰ類=0、Ⅱ類=1、Ⅲ類=2)、手術(shù)時間(≤3 h=0,>3 h=1)、圍術(shù)期使用抗生素(否=0,是=1)、術(shù)后置管引流(否=0,是=1)、術(shù)前血清清蛋白水平(>35 g/L=0,≤35 g/L=1)]進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示術(shù)前未口腔潔治、切口分類Ⅲ類、手術(shù)時間>3 h、術(shù)后置管引流、術(shù)前血清清蛋白水平≤35 g/L均為口腔頜面部腫瘤病人切除術(shù)后頜面間隙感染的危險因素(P<0.05)。見表3。

        3?討論

        近年來,口腔頜面部腫瘤發(fā)病率逐年上升,手術(shù)切除是治療口腔頜面部腫瘤的有效手段,但腫瘤切除后易造成間隙感染,本研究中口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后頜面間隙感染發(fā)生率為10.36%,與郭治辰等[12]研究結(jié)果(12.50%)相近,均提示口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后有發(fā)生頜面間隙感染的風(fēng)險,若不及時處理容易發(fā)生敗血癥、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥,威脅病人生命[13]。因此,應(yīng)盡早探討口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后頜面間隙感染的危險因素,采取針對性的防治措施,降低頜面間隙感染的發(fā)生風(fēng)險,改善病人生存質(zhì)量。

        PSM是近年來在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的統(tǒng)計學(xué)方法,可以有效均衡組間差異,降低混雜效應(yīng),使研究結(jié)果接近隨機(jī)對照試驗研究的效果。在Yang等[14]研究中采用PSM均衡基線特征的不平衡,使兩組基線協(xié)變量的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。本研究創(chuàng)新地將PSM應(yīng)用于口腔頜面部腫瘤病人切除術(shù)后頜面間隙感染的研究中,匹配前兩組病人的年齡、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病史、腫瘤大小、腫瘤性質(zhì)5個協(xié)變量分布不均衡;采用PSM對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行1∶2卡鉗匹配,感染組成功匹配到33例病人,未感染組成功匹配到66例病人,匹配后,感染組和未感染組中11個協(xié)變量分布無明顯差異,從而減少混雜因素對結(jié)果的混雜效應(yīng)。

        本研究進(jìn)一步對匹配后臨床資料進(jìn)行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),圍術(shù)期使用抗生素不是口腔頜面部腫瘤病人切除術(shù)后頜面間隙感染的危險因素,既往蔣威等[15]研究顯示,激素/抗生素使用史對頜面間隙感染影響較大,與本研究結(jié)果存在差異。分析原因為:本研究在圍術(shù)期嚴(yán)格根據(jù)病人臨床狀況對其使用抗生素,極少存在抗生素濫用的情況,不易導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥發(fā)生感染。另外,術(shù)前未口腔潔治、切口分類Ⅲ類、手術(shù)時間>3 h、術(shù)后置管引流、術(shù)前血清清蛋白水平≤35 g/L均為口腔頜面部腫瘤病人切除術(shù)后頜面間隙感染的危險因素。術(shù)前通過潔牙機(jī)器機(jī)械地將沉積于牙面上的牙菌斑和牙結(jié)石去除干凈,磨光牙面,能夠有效抑制細(xì)菌滋生,提高口腔清潔度[16]。若術(shù)前未進(jìn)行口腔潔治,術(shù)后口腔內(nèi)可能滋生大量細(xì)菌,進(jìn)而致病菌通過抵抗力薄弱部位進(jìn)入間隙部位,增加間隙感染風(fēng)險。隨著手術(shù)切口污染程度的提高,感染發(fā)生率也隨之增加,Ⅲ類切口在術(shù)前切口部位已有細(xì)菌污染,術(shù)中病原菌不可避免地侵襲切口,不斷繁殖,進(jìn)而發(fā)生感染。手術(shù)過程中手術(shù)部位處于暴露狀態(tài),存在污染風(fēng)險,手術(shù)時間越長,污染風(fēng)險越大,另外,手術(shù)時間長提示手術(shù)難度大、手術(shù)涉及區(qū)域大,增加了頜面間隙感染風(fēng)險[17]。術(shù)后置管引流屬侵入性操作,病人會因刺激出現(xiàn)非特異性全身反應(yīng),同時置管直接與病人接觸,部分醫(yī)護(hù)人員由于無菌意識不強(qiáng),對器械的消毒、清洗工作不夠重視,增加頜面間隙感染風(fēng)險[18]。因此應(yīng)提高醫(yī)護(hù)人員的無菌意識,增加醫(yī)療器械的消毒頻率,減少醫(yī)源性感染的發(fā)生。血清清蛋白既是維持參與免疫機(jī)制的重要物質(zhì),又能夠反映病人的營養(yǎng)狀況[19]。腫瘤病人普遍存在非特異性全身癥狀,包括食欲下降、體重減輕等,導(dǎo)致血清清蛋白水平降低,病人免疫力日益下降。當(dāng)血清清蛋白水平低于正常值時,機(jī)體抵抗力減弱,口腔處于開放環(huán)境易遭受細(xì)菌侵襲,從而發(fā)生頜面間隙感染。王買全等[20]研究顯示,術(shù)前血清清蛋白水平≤35 g/L為術(shù)后手術(shù)部位感染獨立危險因素,術(shù)前血清清蛋白水平≤35 g/L的口腔頜面部惡性腫瘤病人術(shù)后感染風(fēng)險是術(shù)前血清清蛋白水平>35 g/L的0.059倍。

        4?小結(jié)

        綜上所述,采用PSM均衡協(xié)變量,匹配后術(shù)前未口腔潔治、切口分類Ⅲ類、手術(shù)時間>3 h、術(shù)后置管引流、術(shù)前血清清蛋白水平≤35 g/L均會導(dǎo)致口腔頜面部腫瘤病人切除術(shù)后頜面間隙感染的風(fēng)險增大。因此,臨床應(yīng)及早識別口腔頜面部腫瘤病人切除術(shù)后頜面間隙感染的危險因素,積極制定針對性的干預(yù)措施,關(guān)注高危人群并進(jìn)行干預(yù),降低術(shù)后頜面間隙感染風(fēng)險,改善口腔頜面部腫瘤病人預(yù)后。

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        (收稿日期:2023-07-21;修回日期:2024-03-16)

        (本文編輯薛佳)

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