王靜 趙雪晴 曹英 宋琦 王麗婷

基金項目?中華護理雜志社2023年靜脈治療護理專項科研項目，編號：ZHHLZZS-202310

作者簡介?王靜，副主任護師，本科

*通訊作者?趙雪晴，E-mail：379617563@qq.com

引用信息?王靜，趙雪晴，曹英，等.極低出生體重兒中心靜脈血管通路裝置安全管理中國專家共識［J］.循證護理，2024，10（11）：1901-1909.

摘要?為完善我國極低出生體重兒靜脈治療技術(shù)體系，為其提供更合理的中心靜脈血管通路裝置，促進相關(guān)領(lǐng)域的發(fā)展，相關(guān)專家遵循循證學(xué)依據(jù)，采用最新的高質(zhì)量證據(jù)，根據(jù)問題和推薦強度等級分類，國際血管聯(lián)盟中國分部護理專業(yè)委員會在諸多領(lǐng)域的專家、各級醫(yī)院醫(yī)生和護士中廣泛收集建議，構(gòu)建了此共識。旨在為新生兒科的醫(yī)務(wù)人員的臨床決策提供參考，確保臨床相關(guān)操作規(guī)范，并幫助管理極低出生體重兒的中心靜脈血管通路裝置。

關(guān)鍵詞?極低出生體重兒；中心靜脈血管通路；靜脈輸液；專家共識

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.001

極低出生體重兒（very low birth weight infant，VLBWI）的各器官都處于未完全發(fā)育的狀態(tài)，其臨床管理過程相當(dāng)復(fù)雜，需要采用多模式的綜合治療。VLBWI出生后需要中長期靜脈高營養(yǎng)代替胃腸道途徑來獲得營養(yǎng)，輸入刺激性或高滲透壓藥液及血管活性藥物等［1］。中長期靜脈通路的局限性包括多支、疼痛和外滲風(fēng)險。在過去的幾十年里，長期靜脈通路已經(jīng)變成執(zhí)行復(fù)雜的靜脈輸液治療和提升護理水平的必備條件［2-4］。常用的臨床中心靜脈血管通路（central venous access，CVA）包括經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）及經(jīng)股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈等深靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）［5］。CVA在VLBWI的臨床領(lǐng)域中已得到廣泛應(yīng)用。專家規(guī)范了VLBWI治療過程中CVA的臨床應(yīng)用，提出解決VLBWI的CVA臨床實踐中的重要方案。該共識基于GRADE（Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation）體系評價相關(guān)證據(jù)，結(jié)合我國臨床現(xiàn)狀，為我國新生兒醫(yī)護專業(yè)人員制定血管通路相關(guān)的臨床決策提供指導(dǎo)和參考。

1?共識制定方法

1.1?文獻檢索策略

該項共識由血管通路學(xué)組共同創(chuàng)作，血管通路學(xué)組包括：護理專家1名、新生兒?？谱o士1名、靜脈治療?？谱o士3名、護理碩士研究生2名。成員篩選標(biāo)準(zhǔn)：1）在實踐工作中有豐富的中心靜脈通路裝置（CVAD）經(jīng)驗；2）以前參與制定該主題的政策和程序；3）在科學(xué)會議和培訓(xùn)課程中擔(dān)任演講者和導(dǎo)師；4）在該領(lǐng)域的出版物和/或指南中擔(dān)任作者或合著者。

計算機檢索醫(yī)脈通、中國臨床指南文庫、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)（SIGN）、BMJ 臨床證據(jù)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、the Cochrane Library、Joanna Briggs Institute（JBI）循證實踐數(shù)據(jù)庫、EMbase、PubMed、MedLine、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等，從CVA的醫(yī)療管理、護理管理、植入及相關(guān)并發(fā)癥等3個不同主題進行分組和文獻檢索。文獻納入標(biāo)準(zhǔn)：1）隨機對照試驗（RCT）及觀察性研究、系統(tǒng)評價/Meta分析、證據(jù)總結(jié)、專家共識、臨床實踐指南；2）語言為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）無法獲取全文；2）無參考文獻的報告；3）非中、英文的文獻；4）未達到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻。中文檢索詞包括極低出生體重兒、臍靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈導(dǎo)管；英文檢索詞包括very low birth weight infant、central venous catheter、totally implanted devices、peripherally inserted central catheter、PICC、CVC、umbilical venous catheter、UVC。檢索時限為數(shù)據(jù)庫建庫至2023年1月31日。每個小組分別從文獻檢索和證據(jù)總結(jié)、證據(jù)評分和提出建議以及討論建議、批準(zhǔn)和書寫文稿3個方面進行工作。整個小組活動在8個月的時間里分4次線下討論，而其余的討論和信息交換則通過線上會議進行。

1.2?證據(jù)推薦等級標(biāo)準(zhǔn)及推薦強度標(biāo)準(zhǔn)

此共識根據(jù)GRADE系統(tǒng)，結(jié)合我國臨床特點從質(zhì)量評價對納入的證據(jù)進行分級［6］，最終形成推薦意見。在GRADE中根據(jù)證據(jù)質(zhì)量分為4個等級（高、中、低和極低），推薦強度分2個等級（強推薦、弱推薦）。強推薦指證據(jù)明確干預(yù)措施弊大于利或利大于弊；相反，當(dāng)利弊相當(dāng)或利弊不確定時則給予弱推薦［7-8］。

2?應(yīng)用對象

新生兒專業(yè)醫(yī)護人員。

3?推薦意見

3.1?CVA置管適應(yīng)證

推薦意見1：VLBWI（D級證據(jù)，弱推薦）。推薦意見2：需要長期腸外營養(yǎng)治療（D級證據(jù)，弱推薦）。推薦意見3：輸注鈣劑、刺激性、高滲性、細胞毒性以及血管活性藥物（D級證據(jù)，弱推薦）。根據(jù)2022年世界衛(wèi)生組織（WHO）的《早產(chǎn)兒或低出生體重兒護理》提議，VLBWI可能需要長期的腸外營養(yǎng)和藥物治療［9］。2020年的《新生兒腸外營養(yǎng)》指南［10］指出，如果新生兒需要長期輸注腸外營養(yǎng)液，通過外周靜脈輸注可能存在血管損傷。相關(guān)研究指出，外周靜脈只能短期輸注高濃度藥物，對VLBWI而言，超過600 mmol/L的高滲液體經(jīng)外周靜脈注射時可出現(xiàn)較高的靜脈炎發(fā)生率［11-13］。此外，成年病人經(jīng)外周靜脈輸注刺激性藥物（pH<5或pH>9）、細胞毒性藥物、鈣劑及血管活性藥物時常有劇烈的燒灼痛 。盡管尚未檢索到有關(guān)VLBWI的研究報告，但考慮到這些藥物對血管損傷的風(fēng)險，推薦使用CVC進行輸注治療［11，14］。

3.2?VLBWI CVA通道選擇

3.2.1?臍靜脈導(dǎo)管（UVC）

推薦意見：推薦UVC保留7～10 d，最長留置時間不超過28 d（D級證據(jù)，強推薦）。在急危重癥新生兒中，經(jīng)臍帶血管導(dǎo)管術(shù)經(jīng)常被用于短時間的血管通路。UVC和臍動脈導(dǎo)管的導(dǎo)管定植和感染的發(fā)生率相似［15］。Butler-O′Hara等［16］研究發(fā)現(xiàn)，與短期導(dǎo)管治療比較，長期（達28 d）UVC治療導(dǎo)致血管相關(guān)血流感染（CRBSI）的發(fā)生率更高，但研究的力量不足，結(jié)果不明顯。相關(guān)研究表明，UVC和PICC在第14天的感染率相似［17］。

3.2.2?PICC

推薦意見1：首選下肢靜脈，優(yōu)先選擇大隱靜脈（B級證據(jù)，強推薦）。推薦意見2：次選顳淺靜脈、頸外靜脈、腘靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、腋靜脈（B級證據(jù)，弱推薦）。Liossis等［18］研究認為，使用PICC可以避免對VLBWI反復(fù)靜脈穿刺導(dǎo)致的血管損傷，同時植入導(dǎo)管后感染風(fēng)險也相對較小。Ozkiraz等［19］研究證實，在VLBWI中長期使用抗菌藥和腸外營養(yǎng)治療中PICC是安全且有效的。相關(guān)Meta分析結(jié)果證實，下肢靜脈導(dǎo)管植入可以減少PICC的異位、阻塞和感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，并且降低PICC并發(fā)癥的總體發(fā)生率［20-23］。研究發(fā)現(xiàn)，下肢靜脈的一次置管成功率更高［21-22，24］。選擇大隱靜脈實施PICC一次置管成功率高于股靜脈置管，并且其堵管和感染風(fēng)險更小。因此，對低出生體重患兒來說，經(jīng)大隱靜脈置入PICC應(yīng)被優(yōu)先考慮?！禤ICC臨床實踐指南》第3版［11］中提出，在實施PICC置管時，如顳淺靜脈、頸外靜脈、腘靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、腋靜脈也是可以考慮的。醫(yī)療人員針對患兒具體狀況，應(yīng)全方位評估不同靜脈置管的優(yōu)缺點，然后做出最佳的臨床決策。

3.2.3?CVC

推薦意見：推薦股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈（A級證據(jù)，強推薦）。靜脈的選擇受穿刺技術(shù)、相關(guān)機械并發(fā)癥的風(fēng)險、導(dǎo)管部位適當(dāng)護理的可行性、血栓形成和感染并發(fā)癥的風(fēng)險、預(yù)期中心靜脈通路的留置時間和操作者的經(jīng)驗等多種因素的影響［25-26］，目前沒有關(guān)于VLBWI的RCT比較這3個血管通路部位的CVC放置。但在成人癌癥病人的研究發(fā)現(xiàn)，長期置管中導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥在經(jīng)鎖骨下和頸內(nèi)路徑的風(fēng)險差異不大［27］。鎖骨下置管優(yōu)于股靜脈置管，因為股靜脈置管具有較高的導(dǎo)管定植和血栓并發(fā)癥的風(fēng)險。股靜脈CVC與頸內(nèi)CVC在CRBSI和血栓形成并發(fā)癥方面沒有差異，但發(fā)生機械性并發(fā)癥方面股靜脈CVC相對較少。Marik等［28］研究結(jié)果顯示，這3個血管通路部位的CRBSI發(fā)生率沒有差異。關(guān)于VLBWI方面的數(shù)據(jù)較少，有研究表明，鎖骨下靜脈插管更容易導(dǎo)致胸腔積液，而頸內(nèi)靜脈插管的氣胸風(fēng)險較低，并且在出血時更易止血［29］。Wylie等［30］研究顯示，與頸靜脈置管相比，新生兒股靜脈和鎖骨下靜脈置管會增加血栓栓塞的發(fā)生率。同樣，在一項包含4 512例患兒的隊列研究中，無論是在急診科、新生兒監(jiān)護室還是手術(shù)室置入導(dǎo)管，經(jīng)股靜脈插管與更高感染發(fā)生率之間沒有關(guān)聯(lián)［31］。此外，Vegunta等［32］發(fā)現(xiàn)，所有放置在新生兒體內(nèi)的隧道導(dǎo)管中，經(jīng)頸靜脈插管的并發(fā)癥和導(dǎo)管感染率明顯較高。

3.3?VLBWI CVA導(dǎo)管尖端的合理位置

推薦意見1：上腔靜脈或腔靜脈內(nèi)（A級證據(jù)；強推薦）。推薦意見2：推薦采取體表標(biāo)志估算法為臍到乳頭的距離（cm）-1作為導(dǎo)管插入的深度（C級證據(jù)；弱推薦）。研究顯示，相較于其他靜脈，經(jīng)下肢靜脈置管，導(dǎo)管尖端位于下腔靜脈時并發(fā)癥發(fā)生率更低［33-35］?！鹅o脈治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》［4］所述，上腔靜脈插管的導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈下1/3與右心房交界處（CAJ）?！禤ICC臨床實踐指南》第3版［11］推薦，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)為頭部或上肢靜脈插管的最佳位置。由于病人體位和呼吸的變化，導(dǎo)管尖端可能存在移位［36］。確認導(dǎo)管尖端位于心包之外（位于上腔靜脈內(nèi)）是防止導(dǎo)管過深進入心房而引發(fā)心臟壓塞的重要措施［37-38］。此外，Krishnegowda等［39-41］研究中匯總了6個UVC插入深度的預(yù)估公式，在VLBWI組別中，通過體表標(biāo)記法估計UVC管深度的成功率是Shukla方法的2倍。但由于VLBWI的個體差別較大，以上估算插入深度的方法無疑有明顯的優(yōu)勢。醫(yī)生可以根據(jù)自身的經(jīng)驗以及患兒的特定情況，選擇適合的公式。此項建議作為弱推薦。

3.4?VLBWI CVA導(dǎo)管尖端定位方法

推薦意見1：胸部X光定位（C級證據(jù)，強推薦）。推薦意見2：超聲技術(shù)定位（C級證據(jù)，強推薦）。推薦意見3：腔內(nèi)心電圖技術(shù)（ECG）定位（C級證據(jù)，弱推薦）。推薦意見4：正側(cè)位胸腹X線聯(lián)合床邊超聲技術(shù)進行定位（C-B級證據(jù)，強推薦）。傳統(tǒng)經(jīng)胸腹Ｘ線平片定位，目前確認為導(dǎo)管尖端最常用的方法，顯示率達100%，但存在射線暴露的危害［42-43］。近年來，臨床中越來越多地使用ECG和超聲技術(shù)定位CVA尖端。利用超聲技術(shù)可以實時監(jiān)測CVA尖端，同時降低了患兒暴露于X射線的風(fēng)險。研究表明，超聲技術(shù)在定位時的敏感度可達97%～100%，特異度高達89.5%～100.0%［43-45］。另外，通過運用EC-ECG來看腔內(nèi)心電圖特異性P波與R波的比值，評估導(dǎo)線尖端的位置，其準(zhǔn)確率為89.6%～94.9%［46-49］，但此法受外部因素影響較大。因此，醫(yī)務(wù)人員在進行CVA尖端定位時，應(yīng)依據(jù)各種方法的可行性來選擇。采用心臟影像定位法、椎體定位法和膈肌定位法等3種不同的解剖參考架構(gòu)，對UVC尖端進行定位。其中膈肌之上0.5～1.0 cm、胸椎T8-T9水平和肺底心房影與胸椎右邊緣的交界是理想位置［41］，但在實際應(yīng)用中，普遍認為后兩種定位方法更為精準(zhǔn)。Hoellering等［50］在比較這３種Ｘ線定位法后，認為心臟影像定位法具有最高的精確性。由于膈肌呈現(xiàn)出屋檐形的解剖特征，即前部高于后部，因此，在正位和側(cè)位片上呈現(xiàn)的形態(tài)是不同的，因此，建議采用正位結(jié)合側(cè)位的方法進行X線定位，旨在減少誤診，提高定位的準(zhǔn)確度。此外，導(dǎo)管尖端的位置和深度會隨著患兒手臂運動和身體位置的變化而受到一定的影響［4，11，51-53］。因此，在CVA尖端定位時，患兒每次體位需保持一致。眾多研究證明，X線和超聲均在確定UVC的位置上均準(zhǔn)確、可行，但在明確導(dǎo)管尖端的位置上，超聲展現(xiàn)出了較高的精準(zhǔn)度［54-56］。Simanovsky等［57］認為在大多數(shù)情況下，超聲還能發(fā)現(xiàn)管道偏移以及相關(guān)并發(fā)癥。所以，本研究的共識是：優(yōu)先推薦在床旁使用X線和超聲定位的聯(lián)合方案。

3.5?VLBWI CVA常見并發(fā)癥預(yù)防和處理

3.5.1?UVC常見并發(fā)癥預(yù)防和處理

推薦意見1：建議導(dǎo)管置入后運用床邊超聲監(jiān)測患兒胸腹腔影像，以早期探測并處理諸如肝損傷、胸腔積液或心臟積液等胸腹部相關(guān)并發(fā)癥（D級證據(jù)，強推薦）。推薦意見2：胸腹腔并發(fā)癥獲得明確診斷后，應(yīng)立即取出UVC，并進行對癥處理（D級證據(jù)，強推薦）。推薦意見3：不建議進行臍靜脈血栓檢查（D級證據(jù)，強推薦）。推薦意見4：建議進行集束化護理，以降低CRBSI發(fā)生率（A級證據(jù)，強推薦）。查閱相關(guān)文獻證實，與UVC相關(guān)的肝損傷并發(fā)癥中，肝膿腫、肝實質(zhì)液體滲漏、腹水以及肝血腫的發(fā)生例數(shù)最多，當(dāng)察覺到并發(fā)癥出現(xiàn)時，UVC末端已經(jīng)發(fā)生移位。主要的處理方式包括立即移除UVC、穿刺引流、抗感染治療、手術(shù)干預(yù)以及跨學(xué)科的聯(lián)合治療，并進行后續(xù)觀察。Park等［58］總結(jié)了26項關(guān)于新生兒CVC血栓的研究，總血栓發(fā)生率為9.2%，在所有案例中，UVC最常見的血栓發(fā)生部位排名依次為肝門靜脈、下腔靜脈以及右心房，而這些血栓主要通過心臟彩超或腹部超聲來進行確診。Dubbink-Verheij等［59］研究提出與UVC有關(guān)的血栓臨床多見，且常表現(xiàn)為無癥狀且能自我吸收，由此，UVC中的血栓不作為常規(guī)檢查項目。Payne等［60］評估了在CVC患兒中實施集束化護理的有效性，觀察到總體的中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）發(fā)生率在實施集束化護理組（組成元素不盡相同）中，包括進行相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)、使用ANTT技術(shù)、手衛(wèi)生、每日評估導(dǎo)管使用情況、使用CVC護理包、規(guī)范穿戴無菌手術(shù)服、使用穿刺和維護查檢表等，比在常規(guī)護理組中更低。Schmid等［61］發(fā)現(xiàn)CLABSI發(fā)生率在執(zhí)行集束化護理后比介入前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。鑒于UVC是留置在特定部位的CVC，因此，以上的系統(tǒng)評價可以作為VLBWI中UVC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的證據(jù)。UVC導(dǎo)管尖端的移位是引發(fā)UVC胸腹腔并發(fā)癥的首要因素，床邊超聲可以有效降低患兒射線接觸的概率，同時也能對其胸腹部臟器進行實時監(jiān)測，這在UVC留置期間有較大價值。雖然胸腹腔并發(fā)癥的發(fā)生率并不高，若一旦發(fā)生，通常預(yù)示著患兒可能面臨嚴重的臨床風(fēng)險。因此，對這些可能發(fā)生的UVC相關(guān)并發(fā)癥，臨床醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)自身的實際條件和工作經(jīng)驗，迅速作出決定，同時改良集束化護理方案。

3.5.2?PICC常見并發(fā)癥預(yù)防和處理

推薦意見1：持續(xù)使用小劑量肝素，減少導(dǎo)管阻塞（A級證據(jù)，強推薦）。推薦意見2：采用集束化護理，以降低CRBSI發(fā)生率（A級證據(jù)，強推薦）。推薦意見3：不建議常規(guī)使用肝素預(yù)防PICC相關(guān)血栓形成（A級證據(jù)，強推薦）。推薦意見4：困難拔管，應(yīng)避免強行拔管，嘗試局部熱敷、外用擴張血管藥物、導(dǎo)絲引導(dǎo)后再次拔管，必要時導(dǎo)管取出可采用手術(shù)方案（D級證據(jù)，弱推薦）。有研究顯示，持續(xù)注入0.5 IU/（kg·h）的肝素可以降低新生兒PICC堵管的發(fā)生，且無不良反應(yīng)［62-63］。研究中加入肝素持續(xù)低劑量輸注的方式大多應(yīng)用在全腸外營養(yǎng)治療［64］。有研究顯示，與UVC預(yù)防CRBSI措施一致，應(yīng)用相關(guān)集束化護理措施可有效預(yù)防CRBSI的發(fā)生［65-66］。早產(chǎn)兒對肝素具有獨特的耐藥性和敏感性［67］，可能會增加腦室內(nèi)出血的風(fēng)險［68］。Ista等［69-70］證實輸注肝素在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)的血栓形成中效果不明顯。導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、留置時長或引起導(dǎo)管體內(nèi)斷裂危害患兒生命［71］。《PICC臨床實踐指南》第3版［11］特別強調(diào)了容器越小、壓強較大，暴力拔除導(dǎo)管等不當(dāng)操作也可能導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂。在沖洗導(dǎo)管和封管的過程中應(yīng)采用≥10 mL的注射器，遇阻應(yīng)立即停止沖洗導(dǎo)管。此外，應(yīng)輕柔拔管，遇到拔管困難則應(yīng)立即停止并尋找原因，生理鹽水熱敷20～30 min。若拔管仍困難，可間隔熱敷，并再嘗試1次或2次拔管。依然無法拔管時，可考慮使用血管擴張藥物進行外敷處理、導(dǎo)管引導(dǎo)拔管或者手術(shù)去除［72-73］。不可強行拔管，此類不當(dāng)操作是造成導(dǎo)管斷裂常見因素。

3.5.3?CVC常見并發(fā)癥預(yù)防和處理

推薦意見1：超聲引導(dǎo)下置入CVC（A級證據(jù)，強推薦）。推薦意見2：確定導(dǎo)管位置無誤且需要進行輸液治療的情況下，若出現(xiàn)血栓引起的導(dǎo)管堵塞時，可采用重組組織型纖溶酶原激活劑或尿激酶進行溶栓（B級證據(jù)，強推薦）。推薦意見3：使用抗生素涂層的CVC導(dǎo)管，能大幅度降低血行感染的風(fēng)險（A級證據(jù)，強推薦）。對VLBWI急、危重癥者而言，需要以快速、安全、創(chuàng)傷小的方式進行CVA置入。超聲引導(dǎo)方法比傳統(tǒng)置管方法所需時間更少，可以為患兒爭取搶救時間［74-75］。Leung等［76］開展了一項前瞻性的RCT，納入130例急、危重癥病人的CVC置入病例。結(jié)果表明，使用超聲引導(dǎo)插管的成功率明顯高于傳統(tǒng)插管方法，且并發(fā)癥發(fā)生率也降低超過12.0%。Froehlich等［77］進行了一項針對212例兒科的急重癥病人的前瞻性隊列試驗，發(fā)現(xiàn)使用超聲引導(dǎo)插管的病人穿刺次數(shù)較少，動脈誤傷率低，插管時間短，這證明了超聲引導(dǎo)插入CVC在兒科急重癥病人中的明顯優(yōu)勢。出現(xiàn)血腫或穿刺部位出血，可以通過局部壓迫處理。頸動脈和鎖骨下動脈是動脈誤傷的主要部位，如果出現(xiàn)誤傷應(yīng)立刻拔出穿刺針并施加壓力，否則可能導(dǎo)致血腫。鎖骨下動靜脈穿刺可能引發(fā)氣胸和血氣胸，一旦發(fā)生，應(yīng)按照常規(guī)氣胸處理方式處理。防止血氣胸的主要方法是避免選擇過低的穿刺點，并確保擴皮器不要插入太深。空氣栓塞雖然罕見，但一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即進行緊急處理，將患兒置左側(cè)臥位，取頭低足高，提供高濃度吸氧，保障呼吸和循環(huán)。CVC是新生兒血栓栓塞的常見原因，比例超過80%［78］。血栓形成的危險因素包括置管過程中的內(nèi)皮損傷、血管閉塞、低血流狀態(tài)、血瘀、湍流、高黏度或高凝性、導(dǎo)管組成以及病人和輸液器的特點［79-80］。在涉及1 590例的大型試驗中，隨機將病人分為不使用華法林、固定劑量華法林或維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值為1.5～2.0的華法林組，結(jié)果使用華法林的病人并沒有減少與導(dǎo)管相關(guān)的癥狀性血栓［81］。導(dǎo)管的拔除并在新部位重新置入會增加新部位導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓形成（CA-DVT）的發(fā)生率［82］。對需要長期導(dǎo)管留置、血栓影響到大量的腋靜脈/鎖骨下靜脈、癥狀出現(xiàn)未滿2周、一般情況良好、預(yù)期存活超過1年、出血概率較低的病人，可嘗試經(jīng)過導(dǎo)管直接溶栓的方法，或?qū)χ委熡幸妫?3-85］。Baskin等［86］回顧了導(dǎo)管堵塞或血栓形成的處理，對CVC出現(xiàn)堵塞，尿激酶（5 000 IU/mL）比安慰劑顯得更有效。除了這項研究之外，檢索數(shù)據(jù)中基于證據(jù)的CVC溶栓幾乎沒有。Van等［87］發(fā)現(xiàn)，有7項研究調(diào)查了不同強度的溶栓和抗凝藥物干預(yù)，用于治療被認為是由血栓引起的導(dǎo)管堵塞。盡管證據(jù)質(zhì)量不高，但尿激酶在恢復(fù)通暢性方面比安慰劑效果更明顯。Giordano等［88］回顧CVC堵塞和CVC相關(guān)血栓管理的成人和兒科的文獻，他們建議使用組織纖溶酶原激活劑或尿激酶來解除血栓性CVC的阻塞。對非血栓性的導(dǎo)管堵塞，鑒于病因各異，消除導(dǎo)管阻塞所用的藥物也各不相同。在對重癥兒童的RCT中，發(fā)現(xiàn)與標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管比較，抗生素涂層的CVC血流感染的風(fēng)險明顯更低［89］。然而，Lai等［90］針對成人病人進行Meta分析結(jié)果表明，抗生素涂層CVC并不能預(yù)防長期靜脈營養(yǎng)期間的感染。

3.6?VLBWI CVA維護

推薦意見1：CVA的維護應(yīng)由專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護人員進行（A級證據(jù)，強推薦）。推薦意見2：在CVA維護過程中確保手衛(wèi)生（A級證據(jù)，強推薦）。推薦意見3：使用碘伏進行皮膚消毒，避免使用氯己定或乙醇（D級證據(jù)，強推薦）。推薦意見4：使用2%氯己定溶液和70%異丙醇進行導(dǎo)管接口、入口及螺紋口消毒（B級證據(jù)，強推薦）。推薦意見5：含抗生素的敷料不建議使用（B級證據(jù)，強推薦）。推薦意見6：建議使用透氣性良好的透明敷料；在濕潤環(huán)境下，需要盡快更換（B級證據(jù)，強推薦）。推薦意見7：每次使用CVA之前，都需要檢查導(dǎo)管的功能（A級證據(jù)，強推薦）。推薦意見8：使用0.9%氯化鈉溶液沖管，藥物包括使用前和使用后（D級證據(jù)，強推薦）。推薦意見9：使用含1 IU/mL肝素的封管液（D級證據(jù)，強推薦）。接受過輸液治療教育、經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)和考核的個人或團隊負責(zé)CVA維護和監(jiān)測，這樣可以明顯降低靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率［91］。微生物通過插入部位周圍的皮膚遷移是導(dǎo)致CVA導(dǎo)管定植和隨后出現(xiàn)感染的最常見因素。因此，在CVA操作前、中、后，適當(dāng)?shù)氖植?、皮膚和導(dǎo)管衛(wèi)生對預(yù)防感染至關(guān)重要。2項系統(tǒng)評價顯示，使用碘或聚維酮碘，可能會干擾甲狀腺代謝［92-93］。一項RCT研究表明，對于不滿32周出生的早產(chǎn)兒，使用碘伏消毒可能引起甲狀腺激素水平升高［94］。由于碘伏的殘存可能對新生嬰兒的甲狀腺功能產(chǎn)生隱患，因此，建議在使用碘伏消毒并待其干燥后，用無菌的0.9%氯化鈉溶液清潔，這樣可以減少碘的吸收。2%葡萄糖酸氯己定與70%異丙醇溶液為以氯己定為基礎(chǔ)的抗菌溶液，被證實在成人病人中導(dǎo)管插入前和后續(xù)導(dǎo)管維護期間清除皮膚表面微生物最有效的溶液［95］。兒科研究根據(jù)目前的證據(jù)，考慮到VLBWI全身氯己定吸收和皮膚刺激可能產(chǎn)生的副作用，不建議在VLBWI中使用氯己定，需更進一步和大樣本的研究。導(dǎo)管接頭、端口和螺口是導(dǎo)管腔內(nèi)污染的重要途徑，應(yīng)在進入前進行消毒并無菌進入。與僅用70%乙醇消毒比較，在70%異丙醇中加入2%氯己定可明顯減少陽性血培養(yǎng)的數(shù)量。依據(jù)2個源自美國的關(guān)于新生兒PICC導(dǎo)管植入的單中心的RCT的Meta分析結(jié)果指出，銀離子敷料和常規(guī)的透明敷料在CLABSI發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義［96-97］。此外，來自美國的多中心、以色列和土耳其的單中心RCT的Meta分析證明，在使用常規(guī)透明敷料和含有氯己定敷料之間，CLABSI發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義［5，98-99］。透明貼膜對查看穿刺點狀態(tài)有著更明顯的優(yōu)勢，但考慮到過于常規(guī)的替換PICC敷料可能會引發(fā)VLBWI的皮膚受損，因此，建議只在敷料潮濕等情況下才進行更換，而不是定時更換。按照我國最新的靜脈輸液治療行標(biāo)指引，必須經(jīng)導(dǎo)管回抽血液以驗證CVC是否位于血管之內(nèi)。靜脈治療實踐標(biāo)準(zhǔn)［100］中也有說明，為避免PICC堵塞，在每次輸液之前，推薦使用0.9%氯化鈉溶液沖洗導(dǎo)管，同時抽回血，目的是檢查導(dǎo)管的功能并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)對接口進行消毒后，再對導(dǎo)管進行沖封管。使用濃度為1 IU/mL的肝素溶液可有效避免早產(chǎn)兒中心靜脈通道阻塞的發(fā)生。鑒于新生兒，特別是早產(chǎn)兒的凝血功能還未完全發(fā)育，推薦使用1 IU/mL的肝素溶液進行管道封閉，確保其安全無憂。

3.7?VLBWI CVA的取出

推薦意見1：條件允許下應(yīng)盡早拔除導(dǎo)管（D級證據(jù)，強推薦）。推薦意見2：在高度懷疑或者明確發(fā)生 CLABSI 的情況下移除導(dǎo)管，并進行導(dǎo)管尖端的培養(yǎng)（D級證據(jù)，強推薦）。美國疾病預(yù)防控制中心（Center of Disease Control，CDC）建議在無須進一步使用UVC的情況下應(yīng)及時移除，在進行嚴格無菌管理情況下，導(dǎo)管可以使用到2周［15］。因此，移除其他類型CVA之后PICC可作為較好的替代選擇。依據(jù)我國《實用新生兒學(xué)》，CVA留置超過2周會明顯增加感染風(fēng)險［34］。CDC將CVC 48 h內(nèi)發(fā)生的血流感染，且與其他部位感染無關(guān)，稱之為原發(fā)性血流感染。在國內(nèi)，主要遵循的是中國醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會的診斷分級標(biāo)準(zhǔn)，在國際上，多數(shù)參照美國國立衛(wèi)生安全和CDC的指南建議。最新版《靜脈治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》和《輸液導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成中國專家意見》［92］中都明確提到，在高度懷疑或已確診CVC相關(guān)血流感染和其他嚴重并發(fā)癥時應(yīng)盡快拔除導(dǎo)管。

4?小結(jié)

CVC廣泛運用于新生兒科，尤其在對危重新生兒以及VLBWI的救治中起到積極作用。相對于普通外周靜脈留置時間較短的狀況，CVC大大降低了靜脈穿刺的頻率，減少患兒的創(chuàng)傷。規(guī)范的CVA操作和管理可降低并發(fā)癥的發(fā)生。此共識基于能獲取的資料，按照GRADE分級對證據(jù)進行級別劃分，并經(jīng)過專家審查后得出，以期為相關(guān)醫(yī)護人員提供具有臨床指導(dǎo)意見。預(yù)期每5年對此共識進行1次更新，在共識中的推薦意見因新的證據(jù)出現(xiàn)利弊方向發(fā)生相反或有新的干預(yù)方案出現(xiàn)時，我們將會考慮更新共識。在檢索到新的證據(jù)后，將征求專家的意見以及使用者的反饋，從而制定新的共識決策推薦項。本次共識整合了國際血管聯(lián)盟中國分部護理專業(yè)委員會的專家意見，是我國VLBWI CVA導(dǎo)管管理的首次共識，具有一定局限性：未將CVA操作過程中患兒發(fā)生病情變化時如何處理；相關(guān)操作人員資質(zhì)問題未涉及。

編制組專家成員（按姓氏筆畫排序）

丁敏（山東省立醫(yī)院），王靜（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院），王曉慶（空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院），王麗婷（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院），李海燕（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院），李莉（江西省婦幼保健院），李崎（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院），李梅（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院），朱順芳（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院），李春華（江西省上饒市人民醫(yī)院），劉萍萍（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院），宋琦（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院），鄭志敏 （廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院），鄭莉蘭（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院高新醫(yī)院），胡玲（江西省婦幼保健院），段霞（同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院），胡海軍（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院），趙雪晴（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院），高麗（四川省腫瘤醫(yī)院），高偉（山東齊魯醫(yī)院），涂發(fā)妹（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院高新醫(yī)院），龔海燕（北京中日友好醫(yī)院），梁琰（廣東省中醫(yī)院），曹英（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院），梅贛紅（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院），章萍（南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院），熊菲峰（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

咨詢組專家成員（按姓氏筆畫排序）

谷涌泉（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院），郭連瑞（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）

利益沖突?所有作者均不存在利益沖突。

參考文獻：

［1］ 宋峰，王自珍，張幸，等.極低出生體重兒PICC導(dǎo)管尖端位置對導(dǎo)管留置時間的影響［J］.護理研究，2012，26（4）：336-338.

［2］ CROCOLI A，TORNESELLO A，PITTIRUTI M，et al.Central venous access devices in pediatric malignancies：a position paper of Italian Association of Pediatric Hematology and Oncology［J］.The Journal of Vascular Access，2015，16（2）：130-136.

［3］ REDFERN W，BRABY J.Plumers principles and practice of infusion therapy.philadelphia［M］.USA：Wolters Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins，2014：678-742.

［4］ NICKEL B，GORSKI L，KLEIDON T，et al.Infusion therapy standards of practice，9th edition［J］.Journal of Infusion Nursing，2024，47（Suppl 1）：S1-S285.

［5］ 陳瓊，李穎馨，胡艷玲，等.新生兒經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管操作及管理指南（2021）［J］.中國當(dāng)代兒科雜志，2021，23（3）：201-212.

［6］ SCHNEMANN H，BROZEK J，GUYATT G，et al.GRADE handbook［EB/OL］.（2020-07-16）［2023-12-20］.https：//gdt.gradepro.org/app/ handbook/handbook.html.

［7］?Organization World Health.WHO handbook for guideline Development［EB/OL］.（2020-07-16）［2023-12-20］.https：//apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/145714/9789241548960_ eng.pdf？sequence=1&isAllowed=y.

［8］?GORDON H，GUYATT A D，OXMAN V M，等.GRADE指南：Ⅴ.證據(jù)質(zhì)量評價——發(fā)表偏倚［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（12）：1430-1434.

［9］?ANON.WHO recommendations for care of the preterm or low-birth-weight infant［R］.Geneva：World Health Organization，2022：1.

［10］?National Institute for Health and Care Excellence.Neonatal parenteral nutrition［EB/OL］.（2020-02-26）［2023-11-11］.https：//www.nice.org.uk/guidance/ng154/resources/neonatal-parenteral-nutrition pdf-66141840283333.

［11］?National Association of Neonatal Nurses.Peripherally inserted central catheters：guideline forpractice，3rd edition［EB/OL］.（2021-11-13）［2023-06-07］.http：//hummingbirdmed.com/wp-content/uploads/NANN15_PICC_Guidelines_FINAL.pdf.

［12］?GAZITUA R，WILSON K，BISTRIAN B R，et al.Factors determining peripheral vein tolerance to amino acid infusions［J］.Archives of Surgery，1979，114（8）：897-900.

［13］?KUWAHARA T，ASANAMI S，TAMURA T，et al.Effects of pH and osmolality on phlebitic potential of infusion solutions for peripheral parenteral nutrition［J］.The Journal of Toxicological Sciences，1998，23（1）：77-85.

［14］?BOULLATA J I，GILBERT K，SACKS G，et al.A.S.P.E.N.clinical guidelines：parenteral nutrition ordering，order review，compounding，labeling，and dispensing［J］.JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition，2014，38（3）：334-377.

［15］?O′GRADY N P，ALEXANDER M，BURNS L A，et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections［J］.Clinical Infectious Diseases，2011，52（9）：e162-e193.

［16］?BUTLER-O′HARA M，BUZZARD C J，REUBENS L，et al.A randomized trial comparing long-term and short-term use of umbilical venous catheters in premature infants with birth weights of less than 1 251 grams［J］.Pediatrics，2006，118（1）：e25-e35.

［17］ ARNTS I J J，BULLENS L M，GROENEWOUD J M M，et al.Comparison of complication rates between umbilical and peripherally inserted central venous catheters in newborns［J］.Journal of Obstetric，Gynecologic，and Neonatal Nursing，2014，43（2）：205-215.

［18］ LIOSSIS G，BARDIN C，PAPAGEORGIOU A.Comparison of risks from percutaneous central venous catheters and peripheral lines in infants of extremely low birth weight：a cohort controlled study of infants<1 000 g［J］.The Journal of Maternal Fetal & Neonatal Medicine，2003，13（3）：171-174.

［19］ OZKIRAZ S，GOKMEN Z，ANUK D，et al.Peripherally inserted central venous catheters in critically ill premature neonates［J］.The Journal of Vascular Access，2013，14（4）：320-324.

［20］ CHEN H X，ZHANG X X，WANG H，et al.Complications of upper extremity versus lower extremity placed peripherally inserted central catheters in neonatal intensive care units：a Meta-analysis［J］.Intensive & Critical Care Nursing，2020，56：102753.

［21］ 陳秀文，周樂山，譚彥娟，等.新生兒上肢靜脈與下肢靜脈PICC置管效果比較的Meta分析［J］.中國當(dāng)代兒科雜志，2019，21（12）：1164-1171.

［22］ 付貞艷，權(quán)明桃，陳開永，等.新生兒不同靜脈置入PICC效果的Meta分析［J］.護士進修雜志，2020，35（3）：218-225.

［23］ 陳秀文，周樂山，譚彥娟，等.基于ACE Star循證模式選擇新生兒經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管置管部位［J］.中南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2020，45（9）：1082-1088.

［24］ 兒童靜脈輸液治療臨床實踐循證指南工作組.兒童靜脈輸液治療臨床實踐循證指南［J］.中國循證兒科雜志，2021，16（1）：1-42.

［25］?PITTIRUTI M，HAMILTON H，BIFFI R，et al.ESPEN guidelines on parenteral nutrition：central venous catheters （access，care，diagnosis and therapy of complications）［J］.Clinical Nutrition，2009，28（4）：365-377.

［26］?COSTELLO J M，CLAPPER T C，WYPIJ D.Minimizing complications associated with percutaneous central venous catheter placement in children：recent advances［J］.Pediatric Critical Care Medicine，2013，14（3）：273-283.

［27］ GE X L，CAVALLAZZI R，LI C B，et al.Central venous access sites for the prevention of venous thrombosis，stenosis and infection［J］.The Cochrane Database of Systematic Reviews，2012，2012（3）：CD004084.

［28］?MARIK P E，F(xiàn)LEMMER M，HARRISON W.The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters：a systematic review of the literature and Meta-analysis［J］.Critical Care Medicine，2012，40（8）：2479-2485.

［29］?MALE C，JULIAN J A，MASSICOTTE P，et al.Significant association with location of central venous line placement and risk of venous thrombosis in children［J］.Thrombosis and Haemostasis，2005，94（3）：516-521.

［30］ WYLIE M C，GRAHAM D A，POTTER-BYNOE G，et al.Risk factors for central line-associated bloodstream infection in pediatric intensive care units［J］.Infection Control and Hospital Epidemiology，2010，31（10）：1049-1056.

［31］ REYES J A，HABASH M L，TAYLOR R P.Femoral central venous catheters are not associated with higher rates of infection in the pediatric critical care population［J］.American Journal of Infection Control，2012，40（1）：43-47.

［32］?VEGUNTA R K，LOETHEN P，WALLACE L J，et al.Differences in the outcome of surgically placed long-term central venous catheters in neonates：neck vs groin placement［J］.Journal of Pediatric Surgery，2005，40（1）：47-51.

［33］?RACADIO J M，DOELLMAN D A，JOHNSON N D，et al.Pediatric peripherally inserted central catheters：complication rates related to catheter tip location［J］.Pediatrics，2001，107（2）：E28.

［34］?邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2019：1.

［35］?VESELY T M.Central venous catheter tip position：a continuing controversy［J］.Journal of Vascular and Interventional Radiology，2003，14（5）：527-534.

［36］ KOLAˇCEK S，PUNTIS J W L，HOJSAK I，et al.ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition：venous access［J］.Clinical Nutrition，2018，37（6）：2379-2391.

［37］?ALBRECHT K，BREITMEIER D，PANNING B，et al.The carina as a landmark for central venous catheter placement in small children［J］.European Journal of Pediatrics，2006，165（4）：264-266.

［38］ SHETA A，KAMALUDDEEN M，SORAISHAM A S.Umbilical venous catheter insertion depth estimation using birth weight versus surface measurement formula：a randomized controlled trial［J］.Journal of Perinatology，2020，40（4）：567-572.

［39］?KRISHNEGOWDA S，THANDAVESHWAR D，MAHADEVASWAMY M，et al.Comparison of JSS formula with modified shukla′s formula for insertion of umbilical venous catheter：a randomized controlled study［J］.Indian Pediatrics，2019，56（3）：199-201.

［40］ KIERAN E A，LAFFAN E E，O′DONNELL C P F.Estimating umbilical catheter insertion depth in newborns using weight or body measurement：a randomised trial［J］.Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition，2016，101（1）：F10-F15.

［41］ MOTZ P，VON SAINT ANDRE VON ARNIM A，IYER R S，et al.Point-of-care ultrasound for peripherally inserted central catheter monitoring：a pilot study［J］.Journal of Perinatal Medicine，2019，47（9）：991-996.

［42］ TELANG N，SHARMA D，PRATAP O T，et al.Use of real-time ultrasound for locating tip position in neonates undergoing peripherally inserted central catheter insertion：a pilot study［J］.The Indian Journal of Medical Research，2017，145（3）：373-376.

［43］ 任曉玲，陳亞娟，劉敬，等.超聲監(jiān)測在新生兒經(jīng)皮外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管尖端定位中的應(yīng)用［J］.中華實用兒科臨床雜志，2019，34（18）：1398-1401.

［44］ REN X L，LI H L，LIU J，et al.Ultrasound to localize the peripherally inserted central catheter tip position in newborn infants［J］.American Journal of Perinatology，2021，38（2）：122-125.

［45］ KADIVAR M，MOSAYEBI Z，GHAEMI O，et al.Ultrasound and radiography evaluation of the tips of peripherally inserted central catheters in neonates admitted to the NICU［J］.Iranian Journal of Pediatrics，2020，30（6）：e108416.

［46］ 劉玲，周星，朱麗波，等.靜脈內(nèi)心電圖引導(dǎo)經(jīng)外周中心靜脈置管導(dǎo)管尖端定位技術(shù)在早產(chǎn)兒的臨床應(yīng)用［J］.中華新生兒科雜志，2018，33（6）：450-452.

［47］ 王婷，朱麗波.腔內(nèi)心電圖技術(shù)定位新生兒PICC尖端位置的臨床應(yīng)用［J］.臨床合理用藥雜志，2018，11（7）：169-170.

［48］ LING Q Y，CHEN H，TANG M，et al.Accuracy and safety study of intracavitary electrocardiographic guidance for peripherally inserted central catheter placement in neonates［J］.The Journal of Perinatal & Neonatal Nursing，2019，33（1）：89-95.

［49］?XIAO A Q，SUN J，ZHU L H，et al.Effectiveness of intracavitary electrocardiogram-guided peripherally inserted central catheter tip placement in premature infants：a multicentre pre-post intervention study［J］.European Journal of Pediatrics，2020，179（3）：439-446.

［50］ HOELLERING A B，KOORTS P J，CARTWRIGHT D W，et al.Determination of umbilical venous catheter tip position with radiograph［J］.Pediatric Critical Care Medicine，2014，15（1）：56-61.

［51］?DUBBINK-VERHEIJ G H，VISSER R，TAN R N G B，et al.Inadvertent migration of umbilical venous catheters often leads to malposition［J］.Neonatology，2019，115（3）：205-210.

［52］?ZAGHLOUL N，WATKINS L，CHOI-ROSEN J，et al.The superiority of point of care ultrasound in localizing central venous line tip position over time［J］.European Journal of Pediatrics，2019，178（2）：173-179.

［53］?FRANTA J，HARABOR A，SORAISHAM A S.Ultrasound assessment of umbilical venous catheter migration in preterm infants：a prospective study［J］.Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition，2017，102（3）：F251-F255.

［54］?KARBER B C F，NIELSEN J C，BALSAM D，et al.Optimal radiologic position of an umbilical venous catheter tip as determined by echocardiography in very low birth weight newborns［J］.Journal of Neonatal Perinatal Medicine，2017，10（1）：55-61.

［55］ HARABOR A，SORAISHAM A.Rates of intracardiac umbilical venous catheter placement in neonates［J］.Journal of Ultrasound in Medicine，2014，33（9）：1557-1561.

［56］?MICHEL F，BREVAUT-MALATY V，PASQUALI R，et al.Comparison of ultrasound and X-ray in determining the position of umbilical venous catheters［J］.Resuscitation，2012，83（6）：705-709.

［57］ SIMANOVSKY N，OFEK-SHLOMAI N，ROZOVSKY K，et al.Umbilical venous catheter position：evaluation by ultrasound［J］.European Radiology，2011，21（9）：1882-1886.

［58］?PARK C K，PAES B A，NAGEL K，et al.Neonatal central venous catheter thrombosis：diagnosis，management and outcome［J］.Blood Coagulation & Fibrinolysis，2014，25（2）：97-106.

［59］?DUBBINK-VERHEIJ G H，VISSER R，ROEST A A，et al.Thrombosis after umbilical venous catheterisation：prospective study with serial ultrasound［J］.Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition，2020，105（3）：299-303.

［60］ PAYNE V，HALL M，PRIETO J，et al.Care bundles to reduce central line-associated bloodstream infections in the neonatal unit：a systematic review and Meta-analysis［J］.Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition，2018，103（5）：F422-F429.

［61］ SCHMID S，GEFFERS C，WAGENPFEIL G，et al.Preventive bundles to reduce catheter-associated bloodstream infections in neonatal intensive care［J］.GMS Hygiene and Infection Control，2018，13：Doc10.

［62］ USLU S，OZDEMIR H，COMERT S，et al.The effect of low-dose heparin on maintaining peripherally inserted percutaneous central venous catheters in neonates［J］.Journal of Perinatology，2010，30（12）：794-799.

［63］ SHAH P S，KALYN A，SATODIA P，et al.A randomized，controlled trial of heparin versus placebo infusion to prolong the usability of peripherally placed percutaneous central venous catheters （PCVCs） in neonates：the HIP （heparin infusion for PCVC） study［J］.Pediatrics，2007，119（1）：e284-e291.

［64］ BIRCH P，OGDEN S，HEWSON M.A randomised，controlled trial of heparin in total parenteral nutrition to prevent sepsis associated with neonatal long lines：the Heparin in Long Line Total Parenteral Nutrition （HILLTOP） trial［J］.Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition，2010，95（4）：F252-F257.

［65］ 唐軍，熊英.肝素預(yù)防新生兒經(jīng)外周中心靜脈置管相關(guān)感染的回顧性研究［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2010，10（9）：1023-1026.

［66］ ULLMAN A J，COOKE M L，MITCHELL M，et al.Dressings and securement devices for central venous catheters （CVC）［J］.The Cochrane Database of Systematic Reviews，2015，2015（9）：CD010367.

［67］ LESKO S M，MITCHELL A A，EPSTEIN M F，et al.Heparin use as a risk factor for intraventricular hemorrhage in low-birth-weight infants［J］.The New England Journal of Medicine，1986，314（18）：1156-1160.

［68］ SHAH P S，SHAH V S.Continuous heparin infusion to prevent thrombosis and catheter occlusion in neonates with peripherally placed percutaneous central venous catheters［J］.The Cochrane Database of Systematic Reviews，2008（2）：CD002772.

［69］?ISTA E，VAN DER HOVEN B，KORNELISSE R F，et al.Effectiveness of insertion and maintenance bundles to prevent central-line-associated bloodstream infections in critically ill patients of all ages：a systematic review and Meta-analysis［J］.The Lancet Infectious Diseases，2016，16（6）：724-734.

［70］?VIEIRA A，BERRY L，OFOSU F，et al.Heparin sensitivity and resistance in the neonate：an explanation［J］.Thrombosis Research，1991，63（1）：85-98.

［71］?CHOW L M，F(xiàn)RIEDMAN J N，MACARTHUR C，et al.Peripherally inserted central catheter （PICC） fracture and embolization in the pediatric population［J］.The Journal of Pediatrics，2003，142（2）：141-144.

［72］?MIALL L S，DAS A，BROWNLEE K G，et al.Peripherally inserted central catheters in children with cystic fibrosis.Eight cases of difficult removal［J］.Journal of Infusion Nursing，2001，24（5）：297-300.

［73］ SHARPE E L，ROIG J C.A novel technique for difficult removal of a neonatal peripherally inserted central catheter （PICC）［J］.Journal of Perinatology，2012，32（1）：70-71.

［74］ 蘭永懷，程永濤，鄭冰，等.超聲引導(dǎo)下深靜脈置管在急診中的應(yīng)用效果［J］.臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2018，3（3）：48-49.

［75］ PERBET S，PEREIRA B，GRIMALDI F，et al.Guidance and examination by ultrasound versus landmark and radiographic method for placement of subclavian central venous catheters：study protocol for a randomized controlled trial［J］.Trials，2014，15：175.

［76］?LEUNG J，DUFFY M，F(xiàn)INCKH A.Real-time ultrasonographically-guided internal jugular vein catheterization in the emergency department increases success rates and reduces complications：a randomized，prospective study［J］.Annals of Emergency Medicine，2006，48（5）：540-547.

［77］ FROEHLICH C D，RIGBY M R，ROSENBERG E S，et al.Ultrasound-guided central venous catheter placement decreases complications and decreases placement attempts compared with the landmark technique in patients in a pediatric intensive care unit［J］.Critical Care Medicine，2009，37（3）：1090-1096.

［78］ ANDREW M，MARZINOTTO V，PENCHARZ P，et al.A cross-sectional study of catheter-related thrombosis in children receiving total parenteral nutrition at home［J］.The Journal of Pediatrics，1995，126（3）：358-363.

［79］?KRAFTE-JACOBS B，SIVIT C J，MEJIA R，et al.Catheter-related thrombosis in critically ill children：comparison of catheters with and without heparin bonding［J］.The Journal of Pediatrics，1995，126（1）：50-54.

［80］?POTTECHER T，F(xiàn)ORRLER M，PICARDAT P，et al.Thrombogenicity of central venous catheters：prospective study of polyethylene，silicone and polyurethane catheters with phlebography or post-mortem examination［J］.European Journal of Anaesthesiology，1984，1（4）：361-365.

［81］ YOUNG A M，BILLINGHAM L J，BEGUM G，et al.Warfarin thromboprophylaxis in cancer patients with central venous catheters （WARP）：an open-label randomised trial［J］.Lancet，2009，373（9663）：567-574.

［82］ NORRIS A H，SHRESTHA N K，ALLISON G M，et al.2018 infectious diseases society of America clinical practice guideline for the management of outpatient parenteral antimicrobial therapy［J］.Clinical Infectious Diseases，2019，68（1）：e1-e35.

［83］?FALLOUH N，MCGUIRK H M，F(xiàn)LANDERS S A，et al.Peripherally inserted central catheter-associated deep vein thrombosis：a narrative review［J］.The American Journal of Medicine，2015，128（7）：722-738.

［84］?KEARON C，AKL E A，ORNELAS J，et al.Antithrombotic therapy for VTE disease：chest guideline and expert panel report［J］.Chest，2016，149（2）：315-352.

［85］?KEARON C，KAHN S R.Long-term treatment of venous thromboembolism［J］.Blood，2020，135（5）：317-325.

［86］?BASKIN J L，PUI C H，REISS U，et al.Management of occlusion and thrombosis associated with long-term indwelling central venous catheters［J］.Lancet，2009，374（9684）：159-169.

［87］?VAN M C，HILL R，JONES L.Interventions for restoring patency of occluded central venous catheter lumens［J］.The Cochrane Database of Systematic Reviews，2012，2012（4）：CD007119.

［88］?GIORDANO P，SARACCO P，GRASSI M，et al.Recommendations for the use of long-term central venous catheter （CVC） in children with hemato-oncological disorders：management of CVC-related occlusion and CVC-related thrombosis.On behalf of the coagulation defects working group and the supportive therapy working group of the Italian Association of Pediatric Hematology and Oncology （AIEOP）［J］.Annals of Hematology，2015，94（11）：1765-1776.

［89］ GILBERT R E，MOK Q，DWAN K，et al.Impregnated central venous catheters for prevention of bloodstream infection in children （the CATCH trial）：a randomised controlled trial［J］.Lancet，2016，387（10029）：1732-1742.

［90］ LAI N M，CHAIYAKUNAPRUK N，LAI N A，et al.Catheter impregnation，coating or bonding for reducing central venous catheter-related infections in adults［J］.The Cochrane Database of Systematic Reviews，2016，3（3）：CD007878.

［91］ ROBINSON M K，MOGENSEN K M，GRUDINSKAS G F，et al.Improved care and reduced costs for patients requiring peripherally inserted central catheters：the role of bedside ultrasound and a dedicated team［J］.JPEN，2005，29（5）：374-379.

［92］?BROADHURST D，MOUREAU N，ULLMAN A J，et al.Management of central venous access device-associated skin impairment：an evidence-based algorithm［J］.Journal of Wound，Ostomy，and Continence Nursing，2017，44（3）：211-220.

［93］?PAGLIALONGA F，CONSOLO S，BIASUZZI A，et al.Reduction in catheter-related infections after switching from povidone-iodine to chlorhexidine for the exit-site care of tunneled central venous catheters in children on hemodialysis［J］.Hemodialysis International International Symposium on Home Hemodialysis，2014，18（Suppl 1）：S13-S18.

［94］?KIERAN E A，O′SULLIVAN A，MILETIN J，et al.2% chlorhexidine-70% isopropyl alcohol versus 10% povidone-iodine for insertion site cleaning before central line insertion in preterm infants：a randomised trial［J］.Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition，2018，103（2）：F101-F106.

［95］?DAROUICHE R O，WALL M J Jr，ITANI K M，et al.Chlorhexidine-alcohol versus povidone-iodine for surgical-site antisepsis［J］.The New England Journal of Medicine，2010，362（1）：18-26.

［96］?LEVY I，KATZ J，SOLTER E，et al.Chlorhexidine-impregnated dressing for prevention of colonization of central venous catheters in infants and children［J］.Pediatric Infectious Disease Journal，2005，24（8）：676-679.

［97］?GEREKER G ，YARDlMCl F，AYDlNOK Y.Randomized controlled trial of care bundles with chlorhexidine dressing and advanced dressings to prevent catheter-related bloodstream infections in pediatric hematology-oncology patients［J］.European Journal of Oncology Nursing，2017，28：14-20.

［98］?GARLAND J S，ALEX C P，MUELLER C D，et al.A randomized trial comparing povidone-iodine to a chlorhexidine gluconate-impregnated dressing for prevention of central venous catheter infections in neonates［J］.Pediatrics，2001，107（6）：1431-1436.

［99］?ULLMAN A J，KLEIDON T，GIBSON V，et al.Innovative dressing and securement of tunneled central venous access devices in pediatrics：a pilot randomized controlled trial［J］.BMC Cancer，2017，17（1）：595.

［100］?GORSKI A，HADAWAY L，HAGLE M E，et al.Infusion therapy standards of practice，8th edition［J］.Journal of Infusion Nursing，2021，44（Suppl 1）：S1-S224.

（收稿日期：2023-11-05；修回日期：2024-05-17）

（本文編輯薛佳）