【摘要】目的 分析急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的危險因素，以及24 h動態(tài)心電圖對其的診斷價值，制定對應(yīng)預(yù)防措施，為臨床防治該病提供可靠的理論依據(jù)。方法 回顧性分析內(nèi)蒙古烏海市人民醫(yī)院2021年9月至2023年9月收治的215例急性心肌梗死患者的臨床資料，以是否合并惡性室性心律失常進(jìn)行分組，分為合并組（合并惡性室性心律失常，65例）、未合并組（未合并惡性心率失常，150例）。統(tǒng)計兩組患者臨床資料，對其進(jìn)行單因素、多因素Logistic回歸分析，以篩選出急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的影響因素；篩選出的24 h動態(tài)心電圖參數(shù)對急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的診斷價值。結(jié)果 與未合并組比，合并組存在低鉀血癥、心臟梗死部位位于下后壁、Killip分級>Ⅱ級、左心室射血分?jǐn)?shù)<50%占比及血清肌鈣蛋白Ⅰ水平均更高，24 h QT間期變異性、全部竇性心搏RR間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）數(shù)值均更低；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，存在低鉀血癥、心臟梗死部位位于下后壁、Killip分級>Ⅱ級、血清肌鈣蛋白Ⅰ水平高、左心室射血分?jǐn)?shù)<50%、24 h QT間期變異性低、SDNN低均為患者合并惡性室性心律失常的獨立危險因素；受試者工作特征（ROC）曲線分析顯示，24 h QT間期變異性、SDNN診斷急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的的曲線下面積（AUC）分別為0.808、0.693，其中24 h QT間期變異性的診斷價值較高（均P<0.05）。結(jié)論 存在低鉀血癥、心臟梗死部位位于下后壁、Killip分級>Ⅱ級、血清肌鈣蛋白Ⅰ水平高、左心室射血分?jǐn)?shù)<50%、24 h QT間期變異性低、SDNN低均為急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的獨立危險因素，臨床上應(yīng)對上述類型的高?；颊咭鹬匾暎⒓皶r實施相應(yīng)預(yù)防措施，減少惡性室性心律失常的發(fā)生；同時，24 h QT間期變異性的診斷價值較高，臨床可結(jié)合24 h動態(tài)心電圖檢查盡早進(jìn)行診斷。

【關(guān)鍵詞】急性心肌梗死 ; 惡性室性心律失常 ; 危險因素 ; 動態(tài)心電圖 ; 診斷價值

【中圖分類號】R541.7【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.10.0102.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.10.033

急性心肌梗死屬于急性冠脈綜合征范疇，指的是冠狀動脈出現(xiàn)急性阻塞，導(dǎo)致心肌壞死、心臟功能受損的一種急性病癥。急性心肌梗死會引起心肌細(xì)胞損傷、心電圖發(fā)生改變，惡性室性心律失常是其常見并發(fā)癥，惡性室性心律失常會增加心源性猝死發(fā)生風(fēng)險[1]。因此，篩選出對于疾病發(fā)生的相關(guān)影響因素，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。此外，24 h動態(tài)心電圖能夠連續(xù)記錄心電波形，在心肌缺血、心律失常等方面的檢出效果較好[2]。基于此，本研究旨在分析24 h動態(tài)心電圖參數(shù)對急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的診斷價值，并對其影響因素進(jìn)行調(diào)查分析，針對性制定相應(yīng)干預(yù)措施，以期為今后臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年9月至2023年9月內(nèi)蒙古烏海市人民醫(yī)院收治的215例急性心肌梗死患者的臨床資料，以是否合并惡性室性心律失常將其分為合并組（合并惡性室性心律失常，65例）、未合并組（未合并惡性室性心律失常，150例）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》 [3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)、合并組患者同時符合《實用臨床心血管疾病診斷與治療》 [4]中心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)一致；⑵臨床資料完整；⑶發(fā)病時間<12 h；⑷均進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在先天性心臟病；⑵血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重病變；⑶其他原因?qū)е碌膼盒允倚孕穆墒С５?；⑷存在急性心肌梗死史。?nèi)蒙古烏海市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)本次研究。

1.2 檢測方法 入院后，統(tǒng)計患者年齡、性別、是否存在低血鉀癥、是否飲酒、心臟梗死部位（下后壁、前壁）、Killip分級[5]（Ⅰ～Ⅳ級，分級越高患者心力衰竭程度越嚴(yán)重）、病變類型（單支病變、多支病變）。采集所有患者空腹肘部靜脈血5 mL，離心（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時間10 min），取上層血清，以酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清肌鈣蛋白Ⅰ水平。使用全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（汕頭市超聲儀器研究所股份有限公司，型號：Apogee 3900）測定兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)、室間隔厚度；使用動態(tài)心電記錄儀（東莞市森普實業(yè)有限公司，型號：Lenovo H3）監(jiān)測24 h心電活動，由心電圖醫(yī)師測量、分析記錄24 h QT間期變異性、全部竇性心搏RR間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴單因素分析。統(tǒng)計并比較兩組患者的一般資料，進(jìn)行單因素分析。⑵采用多因素Logistic回歸分析模型篩選相關(guān)獨立影響因素。⑶診斷價值。采用受試者工作特征（ROC）曲線評估24 h QT間期變異性、SDNN對急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料均使用S-W法檢驗證實服從正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。采用多因素Logistic回歸模型評估急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的影響因素；繪制ROC曲線，分析24 h QT間期變異性、SDNN對其的診斷價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性心肌梗死合并惡性室性心律失常的單因素分析 單因素結(jié)果分析顯示，與未合并組比，合并組存在低鉀血癥、心臟梗死部位位于下后壁、Killip分級>Ⅱ級占比、左心室射血分?jǐn)?shù)<50%占比及血清肌鈣蛋白Ⅰ水平均更高，24 h QT間期變異性、SDNN數(shù)值均更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 急性心肌梗死合并惡性室性心律失常多因素Logistic回歸分析 以合并惡性室性心律失常為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，賦值情況見表2；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，存在低鉀血癥、心臟梗死部位位于下后壁、Killip分級> Ⅱ級、血清肌鈣蛋白Ⅰ水平高、左心室射血分?jǐn)?shù)<50%、24 h QT間期變異性低、SDNN低均為急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的獨立危險因素（OR=1.053、1.125、1.063、1.075、1.087、1.053、1.064），效應(yīng)值均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.3 24 h動態(tài)心電圖參數(shù)對急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的診斷價值 ROC曲線分析顯示，24 h QT間期變異性、SDNN診斷急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的曲線下面積（AUC）分別為0.808、0.693，24 h QT間期變異性的診斷價值較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4、圖1。

3 討論

急性心肌梗死是心血管科常見病，具有病情變化快、起病急、并發(fā)癥多等特點。急性心肌梗死合并惡性室性心律失常受到受到飲食、情緒等多方面的影響，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前臨床對此尚未形成統(tǒng)一意見，臨床診療存在一定難度，已成為臨床上非常關(guān)注亟待解決的重要問題之一。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，存在低鉀血癥、心臟梗死部位位于下后壁、Killip分級>Ⅱ級、血清肌鈣蛋白Ⅰ水平高、左心室射血分?jǐn)?shù)<50%、24 h QT間期變異性低、SDNN低均為急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的獨立危險因素。分析原因可能為，鉀離子是維持細(xì)胞膜電位的物質(zhì)基礎(chǔ)，低鉀血癥患者鉀鈉交換出現(xiàn)異常，心肌細(xì)胞動作電位無法正常產(chǎn)生，因此增加了惡性室性心律失常的發(fā)生風(fēng)險[6]。故臨床上應(yīng)及時監(jiān)測鉀離子水平，維持電解質(zhì)平衡，避免低鉀血癥的發(fā)生，以此減少惡性室性心律失常發(fā)生。

急性心肌梗死患者，心臟下后壁梗死是心臟下壁、后壁兩側(cè)同時存在梗死，梗死面積相對較大，梗死部位周圍組織缺血，引發(fā)心肌組織電位不穩(wěn)，心肌正常除極和復(fù)極受到影響，會導(dǎo)致惡性室性心律失常的發(fā)生[7]。對于心臟下后壁梗死急性心肌梗死患者，應(yīng)綜合考慮患者病情，采取合適的治療方案，減輕心肌損傷，減少合并惡性室性心律失常發(fā)生。患者心肌損傷與Killip分級、血清肌鈣蛋白Ⅰ相關(guān)，Killip分級越高、血清肌鈣蛋白Ⅰ水平越高說明心肌損傷越嚴(yán)重[8]；左心室射血分?jǐn)?shù)是心功能指標(biāo)，其水平越低說明心功能越差，急性心肌梗死患者存在不同程度心肌損傷和心功能障礙，心功能越差，惡性室性心律失常發(fā)生風(fēng)險越高[9-10]。對于上述患者，臨床上應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，合理服用改善心功能的藥物，如鹽酸曲美他嗪、鹽酸普羅帕酮等，減少惡性室性心律失常的發(fā)生。

24 h QT間期變異性是反映心室復(fù)極動態(tài)變化的指標(biāo)，急性心肌梗死患者交感神經(jīng)受到損傷，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂，竇房結(jié)起搏功能異常改變，心電活動不穩(wěn)，心室復(fù)極不一致，24 h QT間期變異性降低[11]；正常人群有明顯的心率變異性，而急性心肌梗死患者心率變異性顯著降低，SDNN是反映心率變異性的時域指標(biāo)，當(dāng)交感神經(jīng)興奮時，迷走神經(jīng)受到抑制，自主神經(jīng)系統(tǒng)無法維持平衡狀態(tài)，心率變異性降低，SDNN降低，故容易引發(fā)惡性室性心律失常[12]。臨床上應(yīng)及時進(jìn)行24 h心電圖監(jiān)測，關(guān)注其相關(guān)參數(shù)指標(biāo)，必要時使用相關(guān)藥物，維持自主神經(jīng)功能穩(wěn)定，減少惡性室性心律失常的發(fā)生。

本研究結(jié)果還顯示，24 h QT間期變異性診斷急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的AUC值高于SDNN。原因在于，雖然24 h QT間期變異性、SDNN對急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常均有一定診斷價值，但與SDNN相比，24 h QT間期變異性以連續(xù)竇性心搏的R-R間期為基礎(chǔ)，用時域指標(biāo)SDNN進(jìn)行分析計算，得到一系列定量評估心臟植物神經(jīng)活動的數(shù)據(jù)，其特異度相對較高，并且獨立性較強(qiáng)，對惡性室性心律失常的診斷價值相對更高[13-14]。

綜上，存在低鉀血癥、心臟梗死部位位于心肌下后壁、Killip分級>Ⅱ級、血清肌鈣蛋白Ⅰ水平高、左心室射血分?jǐn)?shù)<50%、24 h QT間期變異性低、SDNN低均為急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的獨立危險因素，同時在24 h動態(tài)心電圖檢查下，24 h QT間期變異性對急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的診斷價值較高，臨床上應(yīng)對上述類型的高?；颊咭鹬匾?，并及時實施相應(yīng)預(yù)防措施，減少惡性室性心律失常的發(fā)生。

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作者簡介：劉佳，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：動態(tài)心電圖。