［摘要］

患者男，28歲，因“突發(fā)心慌4 h”入院。入院時(shí)診斷為室上性心律失常。靜脈推注普羅帕酮復(fù)律后，患者心電圖提示室性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱室速），隨即意識(shí)喪失，予以非同步電復(fù)律，搶救成功，后入院行心內(nèi)電生理檢查，證實(shí)為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，行導(dǎo)管消融術(shù)，消融治療成功。

經(jīng)反復(fù)心內(nèi)電生理檢查，未誘發(fā)室速，證實(shí)室速為普羅帕酮所致。本文

對(duì)普羅帕酮導(dǎo)致的室速病例進(jìn)行分析，旨在

為該藥的臨床安全應(yīng)用提供參考，同時(shí)提醒醫(yī)療人員注意：使用抗心律失常藥物可能有促心律失常作用，使用時(shí)應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)。

［關(guān)鍵詞］ "普羅帕酮；室性心動(dòng)過(guò)速；室上性心動(dòng)過(guò)速；不良反應(yīng)

［中圖分類(lèi)號(hào)］ R540.41

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ C

［文章編號(hào)］ 2095-9354（2024）02-0210-03

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2024.02.021

［引用格式］

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患者男，28歲，2023年4月1日因“突發(fā)心慌4 h”入院。入院診斷：心律失常，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。既往史：既往多次類(lèi)似發(fā)作史，否認(rèn)冠心病病史，無(wú)遺傳病病史，無(wú)特殊過(guò)敏史。查體：血壓170/100 mmHg（患者無(wú)高血壓病史，但是體形肥胖，體重90 kg，后續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)高血壓），脈搏 223次/min，神清，雙肺未聞及明顯干濕啰音；心音有力，心率223次/min，律齊、無(wú)雜音；心、肺、腹部檢查均未見(jiàn)明顯異常。門(mén)診資料：急診心電圖提示陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，心率223次/min。予以藥物復(fù)律，靜脈推注普羅帕酮70 mg，20 min后未復(fù)律，心室率約170 次/min；再次靜脈推注普羅帕酮70 mg后約2 min，心電監(jiān)護(hù)提示室性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱室速），心室率約190 次/min（圖1），隨即出現(xiàn)意識(shí)喪失，立即搶救。予150 J非同步電復(fù)律（由于情況緊急，監(jiān)護(hù)儀提示室速，未連接除顫儀的心電極貼片），轉(zhuǎn)為竇性心律后，仍間斷有室速發(fā)作（圖2），心室率約140 次/min。予胺碘酮150 mg靜脈推注，后以胺碘酮300 mg靜脈泵入8 h維持，補(bǔ)鉀，患者生命體征平穩(wěn)，觀察病情變化。復(fù)律后完善相關(guān)檢查，彩超心臟+左心功能+室壁運(yùn)動(dòng)分析：主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）56%（心臟超聲為復(fù)律后彩超，已排除器質(zhì)性心臟疾?。?。實(shí)驗(yàn)室檢查：cTnI 0.019 pg/mL，NT-proBNP 415 pg/mL（考慮由極快心率造成），D-二聚體0.969 mg/L，鉀4.3 mmol/L，予以護(hù)胃、改善循環(huán)及支持對(duì)癥處理，觀察病情變化。4月3日患者胸悶癥狀較前好轉(zhuǎn)，血壓、血糖控制可，病情穩(wěn)定，予以出院。囑患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)，定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖，隨診，擇期行射頻消融術(shù)。

4月15日患者入院行射頻消融術(shù)，查體：血壓120/70 mmHg，脈搏70 次/min?；颊咴V胸悶癥狀緩解，無(wú)明顯胸痛不適，一般情況可。4月16日行心內(nèi)電生理檢查，證實(shí)為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（圖3-4），誘發(fā)后不易終止，隨即行心內(nèi)電生理檢查和經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)，慢徑路改良后反復(fù)于原條件下檢驗(yàn)，未再誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，消融成功。經(jīng)反復(fù)心內(nèi)電生理檢查，未誘發(fā)室速。術(shù)后予達(dá)肝素鈉注射液5 000單位，皮下注射，1次/d，以及阿司匹林腸溶片0.1 g，口服，1次/d，預(yù)防血栓形成，密切觀察患者生命體征?；颊咭庾R(shí)清醒、訴心慌癥狀較前好轉(zhuǎn)，無(wú)胸悶、胸痛等不適。4月18日該患者病情穩(wěn)定出院（因兩次入院時(shí)間間隔較短，第2次入院家屬拒絕行心臟超聲檢查）。

討論

在靜息狀態(tài)下，由希氏束或其以上組織參與的（除外房顫）、引起心房率和（或）心室率gt;100次/min的心動(dòng)過(guò)速，稱為室上性心動(dòng)過(guò)速，包括竇性心動(dòng)過(guò)速、局灶性房性心動(dòng)過(guò)速、大折返性房性心動(dòng)過(guò)速（包括典型心房撲動(dòng)、交界性心動(dòng)過(guò)速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和房室折返性心動(dòng)過(guò)速）。臨床常見(jiàn)的

室上性心動(dòng)過(guò)速

類(lèi)型為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和房室折返性心動(dòng)過(guò)速，約占90%。室上性心動(dòng)過(guò)速常用的藥物為普羅帕酮、胺碘酮、三磷酸腺苷等；根治方法首選射頻消融，成功率高，且不良反應(yīng)較少［1］。

室速是指起源于希氏束分叉以下、連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上（程序刺激誘發(fā)者連續(xù)6次或6次以上）、頻率gt;100次/min的室性搏動(dòng)。室速發(fā)作的典型心電圖特征是：連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上寬大畸形的QRS波群，其后伴有繼發(fā)性ST-T改變。室速是一種較為嚴(yán)重的心律失常，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)立即給予直流電復(fù)律，常用的抗心律失常藥物為胺碘酮［2］。

普羅帕酮為常見(jiàn)的ⅠC類(lèi)廣譜抗心律失常藥物，對(duì)各種快速性心律失常均有較好療效，尤其是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，復(fù)律快，不良反應(yīng)較少。普羅帕酮的作用機(jī)制在于調(diào)節(jié)細(xì)胞膜對(duì)鈉離子的通透性，能抑制心肌細(xì)胞和浦肯野纖維的快通道鈉離子內(nèi)流，減慢動(dòng)作電位0相去極化速度，降低傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)所有心肌組織的傳導(dǎo)時(shí)間和不應(yīng)期；心電圖表現(xiàn)為PR間期延長(zhǎng)及QT間期延長(zhǎng)，QRS波增寬。普羅帕酮可提高心肌細(xì)胞閾電位，明顯降低心肌細(xì)胞自律性，并降低其興奮性，消除折返激動(dòng)，有效抑制心動(dòng)過(guò)速。此外，該藥還有輕度的β受體阻斷作用和鈣通道阻滯作用。臨床上普羅帕酮廣泛用于室性和室上性心律失常的治療，尤其對(duì)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的復(fù)律有效［3-4］。普羅帕酮的多重作用機(jī)制決定了其對(duì)多種快速性心律失常均有較好的療效，但是在特定的情況下也可能成為導(dǎo)致心律失常的原因。由于普羅帕酮抑制鈉通道作用強(qiáng)，減慢信號(hào)傳導(dǎo)，增加非均一性和不定向性傳導(dǎo)阻滯，形成折返環(huán)，易引起折返就有導(dǎo)致心律失常的可能，因此可導(dǎo)致室速，進(jìn)而引發(fā)心室顫動(dòng)［5-6］。本文對(duì)1例普羅帕酮導(dǎo)致的室速病例進(jìn)行分析，為該藥的臨床安全應(yīng)用提供參考，同時(shí)提醒醫(yī)療人員注意，由于藥物作用的雙重性，所有抗心律失常藥物在使用時(shí)都可能有致心律失常作用。

患者入院時(shí)診斷為室上性心動(dòng)過(guò)速，予普羅帕酮復(fù)律，靜脈推注后出現(xiàn)室速，意識(shí)喪失，立即搶救，非同步電復(fù)律，靜脈用胺碘酮；復(fù)律后完善檢查彩超心臟+左心功能+室壁運(yùn)動(dòng)分析，提示心臟無(wú)器質(zhì)性病變，心肌酶譜正常范圍，對(duì)癥治療后患者病情穩(wěn)定出院。兩周后患者入院行心內(nèi)電生理檢查，證實(shí)為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，行射頻消融術(shù)，消融成功。經(jīng)反復(fù)心內(nèi)電生理檢查，未誘發(fā)室速，證實(shí)該患者的室速為普羅帕酮導(dǎo)致的藥源性室速。

為了預(yù)防和減少普羅帕酮相關(guān)不良反應(yīng)，使用該藥時(shí)應(yīng)注意：① 患者的個(gè)體差異（老年人及潛在心臟疾病、心動(dòng)過(guò)緩、心功能不全、肝腎功能損傷等患者）；② 用藥劑量個(gè)體化，小劑量開(kāi)始用藥，靜脈用藥時(shí)緩慢推注；③ 注意藥物聯(lián)用，普羅帕酮可使血清地高辛濃度升高，與華法林合用可使華法林血藥濃度升高和凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，因此其與洋地黃類(lèi)、華法林或其他抗心律失常藥物合用時(shí)要同時(shí)減少兩藥用量，以免使不良反應(yīng)發(fā)生率升高；④ 用藥時(shí)密切關(guān)注患者的血鉀、血鎂水平，適當(dāng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂可降低心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，建議將血鉀維持在4.5～5.0 mmol/L；⑤ 用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心電變化等生命體征，定期復(fù)查心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖。用藥過(guò)程中出現(xiàn)明顯的竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率＜50 次/min）、QT間期延長(zhǎng)≥25%、原病情加重或新發(fā)的心律失常時(shí)，應(yīng)及時(shí)停藥［7-8］。

抗心律失常藥物是把雙刃劍。任何抗心律失常藥物都有可能導(dǎo)致心律失常，因此用藥時(shí)需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。藥物復(fù)律時(shí)靜脈注射抗心律失常藥物一定要緩慢推注，且全程都需加強(qiáng)對(duì)患者的心電監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注患者生命體征的變化，隨時(shí)做好心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備，防止意外事件發(fā)生，保障患者的生命安全。

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（收稿日期： 2023-11-23）

（本文編輯： 李政萍）

作者單位：" 438400 湖北 黃岡，紅安縣人民醫(yī)院藥劑科

作者簡(jiǎn)介：" 姚遠(yuǎn)，主管藥師，主要從事臨床藥學(xué)研究，E-mail： 1269962054@qq.com