［摘要］ 大部分心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)房顫）的散點(diǎn)圖形狀特征為扇形，其中為完全無(wú)規(guī)律的散點(diǎn)，面積大小不等，扇葉邊緣鋒利，與坐標(biāo)軸保持一定的距離和夾角。房顫散點(diǎn)圖呈規(guī)則矩形的較少見(jiàn)。本文報(bào)告1例老年陣發(fā)性房顫患者，心電散點(diǎn)圖呈矩形，并探討其形成機(jī)制，為分析動(dòng)態(tài)心電報(bào)告提供更多診斷思路。

［關(guān)鍵詞］ 動(dòng)態(tài)心電圖；陣發(fā)性心房顫動(dòng)；二度房室阻滯；散點(diǎn)圖

［中圖分類(lèi)號(hào)］ R540.41

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ C

［文章編號(hào)］ 2095-9354（2024）02-0206-04

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2024.02.020

［引用格式］ 劉惠娟，穆耶賽爾·麥麥提明，馮艷. 陣發(fā)性心房顫動(dòng)Lorenz散點(diǎn)圖呈矩形1例［J］. 實(shí)用心電學(xué)雜志， 2024， 33（2）： 206-209.

患者男，78歲，以“間斷胸痛9個(gè)月，加重2 d”為主訴就診，既往有高血壓病史3年，2型糖尿病病史6年。查體：神志清，精神尚可，心率84次/min，心律齊，心音S1、S2正常，A2=P2，無(wú)開(kāi)瓣音、心包摩擦音，雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕性啰音。臨床診斷：① 不穩(wěn)定型心絞痛；② 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；③ 高血壓3級(jí)（很高危）；④ 2型糖尿病。入院后常規(guī)心電圖（圖1）示：① 竇性心律；② 偶發(fā)房性早搏（簡(jiǎn)稱(chēng)房早）；③ ST段改變。心臟超聲：室間隔基底增厚，主動(dòng)脈彈性降低并瓣口輕度反流，二、三尖瓣口少量反流，左心室主動(dòng)松弛功能降低。室壁運(yùn)動(dòng)分析：Ⅰ級(jí)，LVEF 62%。動(dòng)態(tài)心電圖（圖2-7，掃描OSID碼可查閱彩圖）

示：① 竇性心律；② 陣發(fā)性心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)房顫）伴緩慢心室率；③ 二度房室阻滯；④ 交界性逸搏及交界性逸搏心律；⑤ 頻發(fā)房早、短陣房性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱(chēng)房速）、部分房早未下傳；⑥ ST段改變。

討論

目前，在動(dòng)態(tài)心電圖分析報(bào)告系統(tǒng)中，散點(diǎn)圖可分為RR間期散點(diǎn)圖、單象限散點(diǎn)圖、四象限散點(diǎn)圖、RR間期差值散點(diǎn)圖、時(shí)間RR間期散點(diǎn)圖。RR間期散點(diǎn)圖是最早裝入動(dòng)態(tài)系統(tǒng)中的，也是心電散點(diǎn)圖最經(jīng)典的一種方法。它是由連續(xù)RR間期作序列形成，每個(gè)散點(diǎn)由前后兩個(gè)相鄰RR間期形成（即三個(gè)R波、兩個(gè)RR間期），前一個(gè)RR間期為橫坐標(biāo)，后一個(gè)RR間期為縱坐標(biāo)，形成直角坐標(biāo)系中的一個(gè)點(diǎn)。24 h內(nèi)無(wú)數(shù)個(gè)依次發(fā)生的三個(gè)RR即兩個(gè)RR間期進(jìn)行迭代便構(gòu)成了點(diǎn)的集合，點(diǎn)的數(shù)量可反映心搏數(shù)，散點(diǎn)圖能反映心率的變化情況。RR間期散點(diǎn)圖與RR間期差值散點(diǎn)圖均屬于Lorenz散點(diǎn)圖的范疇［1］。

因房顫時(shí)RR間期大多數(shù)絕對(duì)不等于且多小于房室結(jié)功能不應(yīng)期，因此只有部分心房激動(dòng)可下傳心室，形成一系列最短RR間期，構(gòu)成扇形的邊緣線(xiàn)。房室結(jié)功能不應(yīng)期將看似隨機(jī)分布的散點(diǎn)限制在扇形中，呈現(xiàn)為沿45°線(xiàn)對(duì)稱(chēng)分布的特征性的扇形［2］。心率越快，扇形尖端越接近近端原點(diǎn)，心率越慢則越遠(yuǎn)離近端原點(diǎn)，心率之間差異越大，扇形區(qū)域越大。陣發(fā)性房顫在散點(diǎn)圖上表現(xiàn)為扇形和棒球拍形不重疊、部分重疊和完全重疊三種圖形［3］，這種圖形的變化可能與心率變化有關(guān)。當(dāng)患者房顫發(fā)作時(shí)，心率的瞬時(shí)變異性遠(yuǎn)大于竇性心律，使竇性心律散點(diǎn)圖被淹沒(méi)在扇形之中，整體散點(diǎn)圖表現(xiàn)為竇性心律與房顫相重疊，較易誤認(rèn)為是全程房顫的散點(diǎn)圖，此時(shí)需結(jié)合時(shí)間散點(diǎn)圖及散點(diǎn)圖所對(duì)應(yīng)的心電波形加以辨別。在陣發(fā)性房顫患者中，當(dāng)房顫發(fā)生達(dá)到一定負(fù)荷時(shí)就會(huì)形成特征扇形，圖像特征一旦穩(wěn)定，心率不會(huì)因散點(diǎn)密度的增大而變化，這也是非線(xiàn)性混沌理論的特性［4］，我們可以認(rèn)為這種非線(xiàn)性混沌特征的形成可能與在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中發(fā)生陣發(fā)性房顫的次數(shù)較多，或者每陣房顫持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)也有關(guān)。

該患者動(dòng)態(tài)心電圖診斷為陣發(fā)性房顫，整體散點(diǎn)圖呈現(xiàn)竇性心律的棒球狀與房顫的矩形狀兩種混合圖形，并且兩種圖形部分重疊，與大部分陣發(fā)性房顫的扇形合并棒球拍形散點(diǎn)圖有所不同，比較少見(jiàn)。此矩形在四個(gè)象限呈幾乎等面積對(duì)稱(chēng)型分布，比較規(guī)則整齊。陣發(fā)性房顫的矩形散點(diǎn)圖需與心房撲動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)房撲）和安裝起搏器相鑒別。房撲散點(diǎn)圖呈網(wǎng)格子狀，可呈多個(gè)小矩形分布，但是結(jié)合逆向分析來(lái)看，本例圖形不符合房撲，患者也無(wú)起搏器植入，故此散點(diǎn)圖排除房撲與起搏器診斷。既往有研究顯示二度房室阻滯伴交界性逸搏散點(diǎn)圖呈正方形圖形，散點(diǎn)分布于正方形的四個(gè)頂角處［5］。李玉貞等［6］研究發(fā)現(xiàn)，房顫伴二度房室阻滯的散點(diǎn)圖表現(xiàn)為分布均勻、條帶寬度一致、上界較下界清楚的特征明顯的條帶圖像。郭喜梅［7］發(fā)現(xiàn)，在動(dòng)態(tài)分析中，利用這種散點(diǎn)圖特征來(lái)診斷房顫伴二度房室阻滯的準(zhǔn)確率也更高，這與李玉貞等［6］研究結(jié)果一致。本例的矩形散點(diǎn)圖整齊規(guī)則，心率較慢的散點(diǎn)在第一、二、四象限分布均勻，第三象限散點(diǎn)較密集，第三象限心率較第一、二、四象限心率快。結(jié)合四個(gè)象限散點(diǎn)圖的總體分布來(lái)看，此陣發(fā)性房顫的心率較慢的散點(diǎn)（心搏總數(shù)）較心率快的散點(diǎn)（心搏總數(shù)）多，以致此圖陣發(fā)性房顫平均心室率偏慢（＜60次/min），小于竇性心率，QRS波群呈室上性，也并未出現(xiàn)室性逸搏，有連續(xù)長(zhǎng)RR間期＞1.5 s出現(xiàn)，結(jié)合時(shí)間散點(diǎn)圖，長(zhǎng)RR間期在白天出現(xiàn)，通過(guò)逆向技術(shù)在心電圖形中進(jìn)行驗(yàn)證。此矩形狀散點(diǎn)圖考慮為陣發(fā)房顫伴緩慢心室率，提示二度房室阻滯伴交界性逸搏及交界性逸搏心律。

房顫伴二度房室阻滯的診斷既往爭(zhēng)議較多，關(guān)于通過(guò)心電圖能否診斷房顫伴二度房室阻滯，學(xué)界主要持兩種觀點(diǎn)。有些學(xué)者認(rèn)為房顫中長(zhǎng)RR間期可能與房室結(jié)生理性不應(yīng)期干擾、隱匿傳導(dǎo)、心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)等因素有關(guān)［8-9］，這些因素引發(fā)的心電效應(yīng)很難與病理性二度房室阻滯相鑒別，需通過(guò)電生理檢查明確，易給患者造成困擾與壓力，建議將長(zhǎng)RR間期≥1.5 s的這個(gè)診斷依據(jù)摒棄。有些學(xué)者則認(rèn)為患者既往存在二度房室阻滯，當(dāng)房顫出現(xiàn)時(shí)，仍應(yīng)合并二度房室阻滯，不會(huì)因心房頻率而改變，并且長(zhǎng)期房顫容易影響竇房結(jié)與房室結(jié)的功能，從而易誘發(fā)二度房室阻滯［7］。房顫發(fā)作時(shí)，交界區(qū)發(fā)生隱匿性傳導(dǎo)，使逸搏周期不固定，但當(dāng)逸搏周期勻齊，提示交界區(qū)不應(yīng)期異常延長(zhǎng)，當(dāng)RR間期＞1.5 s時(shí)，心室率＜40次/min，已經(jīng)低于交界性逸搏頻率，很有可能是發(fā)生了二度房室阻滯［10］，可以依據(jù)心電圖作出房顫伴二度房室阻滯的診斷。李世鋒等［11］建議動(dòng)態(tài)心電圖診斷應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，包括年齡和病史、動(dòng)態(tài)心電圖中的心率數(shù)據(jù)、長(zhǎng)RR間期出現(xiàn)的狀態(tài)和陣次、逸搏及逸搏心律、有無(wú)頭暈、黑矇、暈厥等相關(guān)臨床癥狀等。對(duì)既往有二度房室阻滯的患者，可以直接作出診斷，也可以根據(jù)Lorenz-RR散點(diǎn)圖的特征性表現(xiàn)（呈“扇形”合并“曲尺”、45°線(xiàn)上有一個(gè)致密的短棒） 出具定性診斷。綜上，我們認(rèn)為當(dāng)診斷條件滿(mǎn)足時(shí)，可以根據(jù)心電圖表現(xiàn)來(lái)作出房顫合并二度房室阻滯的診斷。

該患者既往無(wú)二度房室阻滯病史，在行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)合并陣發(fā)性房顫，其對(duì)應(yīng)散點(diǎn)圖呈現(xiàn)比較有特征的規(guī)則矩形。此房顫散點(diǎn)圖呈現(xiàn)矩形的原因與房顫整體心室率偏慢合并二度房室阻滯及交界性逸搏心律，且心率差異較小，總體心率勻齊有關(guān)。在白天亦能觀察到長(zhǎng)RR間期出現(xiàn)，因發(fā)生時(shí)間不固定，不考慮夜間迷走神經(jīng)張力增加而導(dǎo)致心率變慢的可能，也并非隱匿性傳導(dǎo)造成的長(zhǎng)RR間期，由于病理性原因造成此長(zhǎng)RR間期的可能性更大，考慮還是房顫合并了二度房室阻滯伴交界性逸搏心律，患者既往無(wú)房室阻滯的病史，但是患者高齡，既往合并冠心病、高血壓、糖尿病，也有可能既往就存在陣發(fā)性房顫，無(wú)癥狀的房顫影響了竇房結(jié)與房室結(jié)的功能，造成一過(guò)性二度房室阻滯的發(fā)生，故診斷提示二度房室阻滯，但仍需要采用電生理檢查去證實(shí)。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于陣發(fā)性房顫散點(diǎn)圖呈規(guī)則矩形的報(bào)道不多，本文報(bào)道1例僅供參考。

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（收稿日期： 2023-11-13）

（本文編輯： 李政萍）

基金項(xiàng)目： 新疆維吾爾自治區(qū)科技支疆計(jì)劃項(xiàng)目（2021E02051）

作者單位： 830001 新疆 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心臟及泛血管醫(yī)學(xué)診療中心/心電學(xué)科

作者簡(jiǎn)介： 劉惠娟，住院醫(yī)師，主要從事心律失常研究。

通信作者： 馮艷，E-mail： 24243533@qq.com