［摘要］

電張調(diào)整性T波的累積作用引起的T波改變屬于功能性改變，對(duì)其充分認(rèn)識(shí)并正確判斷，可以避免一些不必要的特殊檢查及治療。

特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速頻繁發(fā)作時(shí)，可顯示出電張調(diào)整性T波改變。

本文對(duì)典型的電張調(diào)整性T波改變患者前后相隔一周的兩次動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行比較和分析，探討電張調(diào)整性T波改變后的累積作用及其與特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)時(shí)間與次數(shù)的關(guān)系。

［關(guān)鍵詞］ 電張調(diào)整性T波；累積作用；特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速；心臟記憶

［中圖分類(lèi)號(hào)］ R540.41

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ C

［文章編號(hào)］ 2095-9354（2024）02-0202-04

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2024.02.019

［引用格式］

申紅霞，李田田，龍潔. 電張調(diào)整性T波與累積作用［J］. 實(shí)用心電學(xué)雜志， 2024， 33（2）： 202-205，209.

患兒男，出生1 d，入院診斷：早產(chǎn)兒（胎齡36周剖宮產(chǎn)），先天性肺炎，新生兒心律失常，新生兒缺氧缺血性心肌損害，新生兒缺氧缺血性腦病。

患兒因早產(chǎn)入院查體：體溫 35.5 ℃，脈搏145次/min，呼吸50次/min，體重2 890 g，呼吸不規(guī)則，50次/min，吸氣時(shí)未見(jiàn)明顯三凹征，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心音有力，心率145次/min，律齊。常規(guī)心電圖檢查示：竇性心律，頻發(fā)室性早搏，室性早搏二聯(lián)律，心率136次/min。進(jìn)一步行胸部X線檢查，未見(jiàn)明顯異常。心臟彩超示：房間隔中部（卵圓孔）處可見(jiàn)一細(xì)小左向右分流束，寬約2.2 mm，室間隔水平無(wú)分流；各瓣口未見(jiàn)異常血流信號(hào)。心肌酶四項(xiàng)：乳酸脫氫酶431 U/L，肌酸激酶60 U/L，肌酸酶同工酶89 U/L，羥丁酸脫氫酶308 U/L。24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查示：竇性心律，平均心率128次/min，頻發(fā)室性早搏，特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（295陣），QTc延長(zhǎng)。見(jiàn)圖1-3。入院后，給予青霉素抗感染，維生素C及磷酸肌酸、門(mén)冬氨酸鉀鎂等營(yíng)養(yǎng)心肌治療。

圖1在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4—V6導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)室性早搏后第一個(gè)竇性搏動(dòng)后T波與第二個(gè)竇性搏動(dòng)后的T波相比，深倒置更明顯。心電初學(xué)者容易考慮為房性P′波重疊于第一個(gè)竇性搏動(dòng)后的T波中而不易顯現(xiàn)，導(dǎo)致T波變形，由此誤診為房性早搏。圖2在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4—V6導(dǎo)聯(lián)中可見(jiàn)室性早搏后第一個(gè)竇性搏動(dòng)后T波深倒置，隨著患兒心率逐漸減慢，竇性P波能清晰辨認(rèn)（箭頭處P波），因此考慮為電張調(diào)整性T波。圖3中可見(jiàn)特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速后T波改變同圖1。

治療一周后復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律，平均心率128次/min，頻發(fā)室性早搏，特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（1陣），QTc延長(zhǎng)。見(jiàn)圖4-6。

圖4在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4—V6導(dǎo)聯(lián)，可見(jiàn)室性早搏后第一個(gè)竇性搏動(dòng)后T波與第二個(gè)竇性搏動(dòng)后T波形態(tài)一致。

圖5在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4—V6導(dǎo)聯(lián)，可見(jiàn)心率較圖1加快時(shí)，室性早搏后第一個(gè)竇性搏動(dòng)后T波與第二個(gè)竇性搏動(dòng)后T波相比較倒置略淺，竇性P波清晰可見(jiàn)。

圖6在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4—V6導(dǎo)聯(lián)，室性心動(dòng)過(guò)速后第一個(gè)竇性搏動(dòng)后T波倒置略淺，竇性P波清晰可見(jiàn)。

討論

傳統(tǒng)概念上T波異常分為原發(fā)性T波改變和繼發(fā)性T波改變兩類(lèi)。原發(fā)性T波改變是由心室動(dòng)作電位的形態(tài)或時(shí)程不均勻變化所致，而激動(dòng)順序無(wú)改變，通常為病理性的，多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病。繼發(fā)性T波改變是由于心室激動(dòng)順序改變引起T波與QRS波群主波方向相反，而動(dòng)作電位形態(tài)或時(shí)程無(wú)改變，除極順序正常時(shí)此種繼發(fā)性T波改變瞬間消失。

1982年ROSENBAUM等［1］首次提出了電張調(diào)整性T波的概念。

電張調(diào)整性T波改變是繼發(fā)于心室除極變化、伴有心室梯度改變的T波變化。目前認(rèn)為，它的性質(zhì)不同于前述兩類(lèi)T波改變。不論是自發(fā)還是誘發(fā)引起的心室除極順序改變，均可導(dǎo)致兩種心室復(fù)極順序相反的變化：一種是繼發(fā)性T波變化，另一種是電張調(diào)整性T波變化。電張調(diào)整性T波改變是心臟為了適應(yīng)異常的心室內(nèi)激動(dòng)順序，繼發(fā)于心室除極順序之后，使T波與異常的QRS波主波方向一致的一種心電現(xiàn)象，具有電張調(diào)整作用、心臟記憶現(xiàn)象、累積作用的特征［1-2］。當(dāng)心室激動(dòng)順序改變時(shí)，在心臟激動(dòng)的電張調(diào)整作用下，T波極性與除極異常的QRS波群主波方向相同，也就是除極開(kāi)始的部位復(fù)極延遲，而除極終末的部位復(fù)極加速，即心室除極改變后調(diào)整了心室復(fù)極化順序。但由于電張調(diào)整性T波與繼發(fā)性T波同時(shí)存在，因此前者易被后者掩蓋，心電圖僅僅顯示繼發(fā)性T波改變；而當(dāng)心室激動(dòng)順序恢復(fù)正常時(shí)，繼發(fā)性T波隨即消失，電張調(diào)整性T波才得以顯現(xiàn)，其極性與心室激動(dòng)順序改變時(shí)的QRS波群相同。心臟記憶現(xiàn)象指心臟經(jīng)過(guò)一段時(shí)間異常激動(dòng)順序改變之后重新恢復(fù)竇性節(jié)律時(shí)，還“記憶”著心室異常激動(dòng)順序，心電圖表現(xiàn)為持續(xù)性的T波倒置（極性與激動(dòng)順序異常的QRS波群主波方向相同）。此種現(xiàn)象實(shí)質(zhì)上是一種電調(diào)整作用，故稱(chēng)之為“電張調(diào)整性T波”更為合適。根據(jù)T波改變維持時(shí)間的長(zhǎng)短，心臟記憶可分為短期記憶和長(zhǎng)期記憶。持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘的記憶稱(chēng)為短期記憶，持續(xù)數(shù)天乃至數(shù)周的記憶稱(chēng)為長(zhǎng)期記憶。

累積作用指激動(dòng)順序改變必須經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的電張調(diào)整作用，電張調(diào)整性T波才能達(dá)到最大效應(yīng)。心室異常除極的時(shí)間越長(zhǎng)、總數(shù)量越多，電張調(diào)整性T波越明顯。在激動(dòng)順序恢復(fù)正常后電張調(diào)整性T波也必須經(jīng)過(guò)一定時(shí)間才能消失，說(shuō)明這類(lèi)T波的形成與異常除極心搏的總數(shù)量有關(guān)。此類(lèi)T波可以不經(jīng)過(guò)任何處理即恢復(fù)正常。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)已有文獻(xiàn)報(bào)道特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速終止、右心室心尖部臨時(shí)或永久性起搏、預(yù)激綜合征射頻消融、室上性心動(dòng)過(guò)速伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、室性早搏等誘發(fā)的電張調(diào)整性T波改變［3-5］。然而，關(guān)于累積作用引起的電張調(diào)整性T波改變，國(guó)內(nèi)鮮有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

比較本例患兒兩次動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)，可發(fā)現(xiàn)平均心率一致，室性早搏總數(shù)基本一致。第一次動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果顯示，特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速較多時(shí)，可見(jiàn)室性早搏后第一個(gè)竇性搏動(dòng)后T波深倒置比第二個(gè)竇性搏動(dòng)后的T波更明顯，當(dāng)與竇性P波融合時(shí)，深倒置的T波容易被誤識(shí)別為房性P′波，埋藏于前面的T波中導(dǎo)致T波變形從而誤診為房性早搏?；純喝朐阂恢芎?，第二次動(dòng)態(tài)心電圖檢查顯示，特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速明顯減少時(shí)，可見(jiàn)第一個(gè)竇性搏動(dòng)后T波與第二個(gè)竇性搏動(dòng)后T波無(wú)明顯差異，竇性P波清晰可見(jiàn)。因此考慮患兒第一次動(dòng)態(tài)心電圖異常搏動(dòng)后，雖然T波變形表現(xiàn)為瞬時(shí)記憶，但仍考慮為電張調(diào)整性T波累積作用所致。

綜上，電張調(diào)整性T波改變?cè)谂R床上并不少見(jiàn)，容易被誤診，認(rèn)識(shí)這種心電圖現(xiàn)象可避免誤診誤治。

參考文獻(xiàn)

［1］ ROSENBAUM MB， BLANCO HH， ELIZARI MV，et al.Electrotonic modulation of the T wave and cardiac memory［J］. Am J Cardiol，1982，50（2）：213-222.

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［4］ 張炎，王君濤，王守東，等.右側(cè)顯性旁道射頻消融術(shù)后電張調(diào)整性T波一例［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2023，37（1）：90-91.

［5］ 潘琪宏，吳曉紅，江力勤.電張調(diào)整性T波改變的心電學(xué)特征分析［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2014（5）：128，130.

（收稿日期： 2023-12-29）

（本文編輯： 陳海林）

作者單位： 458030 河南 鶴壁，鶴壁市人民醫(yī)院心電生理科

作者簡(jiǎn)介： 申紅霞，主治醫(yī)師，主要從事臨床心電學(xué)診斷及相關(guān)研究，E-mail： 715358374@qq.com