［摘要］ 同時(shí)發(fā)生前壁和下壁急性ST段抬高型心肌梗死較為少見，其梗死相關(guān)血管主要為包繞心尖型左前降支閉塞。本例患者男，57歲，因被發(fā)現(xiàn)神志不清2 h入院。急診心電圖檢查示：竇性心律，V3—V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.5 mV。急診冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)其梗死相關(guān)血管為右冠狀動(dòng)脈近段完全閉塞。

［關(guān)鍵詞］ 心電圖；前壁和下壁急性ST段抬高型心肌梗死；右冠狀動(dòng)脈；包繞心尖型前降支；梗死相關(guān)血管

［中圖分類號(hào)］ R542.22；R540.41

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ C

［文章編號(hào)］ 2095-9354（2024）02-0213-04

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2024.02.022

［引用格式］ 眭慧芳，曾芳，李麗. 急性右冠狀動(dòng)脈閉塞致前壁和下壁急性ST段抬高型心肌梗死1例［J］. 實(shí)用心電學(xué)雜志， 2024， 33（2）： 213-216.

患者男，57歲，因被發(fā)現(xiàn)神志不清2 h入院。當(dāng)?shù)丶本戎行挠诨颊呷朐呵? h接其鄰居電話訴患者全身不適，急救中心首次醫(yī)療接觸時(shí)患者神志不清，呼之不應(yīng)，血壓測(cè)不到，脈搏不能捫及，血氧飽和度60%。轉(zhuǎn)運(yùn)至暨南大學(xué)附屬?gòu)V州紅十字會(huì)醫(yī)院急診途中行心電圖檢查，提示竇性心律，V3—V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背樣抬高0.1～0.5 mV（圖1）。初步診斷：前壁及下壁急性ST段抬高型心肌梗死

（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）

，心源性休克。給予補(bǔ)液、多巴胺升壓等處理后患者神志逐漸轉(zhuǎn)清，訴胸痛?；颊呒韧懈哐獕骸?型糖尿病病史多年，吸煙40余年。

V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型；下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度顯著大于前壁；下壁Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度大于Ⅱ?qū)?lián)，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低幅度大于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)。

行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，結(jié)果顯示：左主干末段斑塊，前降支近中段彌漫性狹窄70%～80%，前向血流TIMI Ⅲ級(jí)；回旋支節(jié)段性狹窄約70%，前向血流TIMI Ⅲ級(jí)；右冠狀動(dòng)脈近段完全閉塞，前向血流TIMI 0級(jí)。確定梗死相關(guān)血管為右冠狀動(dòng)脈。介入治療后右冠狀動(dòng)脈前向血流恢復(fù)TIMI Ⅱ、Ⅲ級(jí)（圖2），后降支未完全顯影。手術(shù)過程中患者煩躁，四肢濕冷，呼吸急促，心率最慢達(dá)40次/min，血壓最低達(dá)60/40 mmHg。

即時(shí)檢驗(yàn)提示高敏肌鈣蛋白I 10.24 ng/mL。帶呼吸機(jī)入住ICU進(jìn)一步搶救。術(shù)后第1天復(fù)查心電圖示下壁、前壁導(dǎo)聯(lián)ST段下降gt;50%，前壁、下壁導(dǎo)聯(lián)均未出現(xiàn)T波倒置（圖3）。術(shù)后第2天心電圖示下壁導(dǎo)聯(lián)ST段進(jìn)一步下降但仍抬高0.10～0.15 mV，前壁導(dǎo)聯(lián)ST段大致回落至基線。前壁、下壁導(dǎo)聯(lián)均未出現(xiàn)T波倒置（圖4）。經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)、呼吸機(jī)輔助通氣、連續(xù)性腎臟替代治療、抗休克、抗血小板、抗凝等綜合治療，患者血流動(dòng)力學(xué)仍難以維持，臨床死亡。

A、B：前降支近中段彌漫性狹窄70%～80%，前向血流TIMIⅢ級(jí)；回旋支節(jié)段性狹窄約70%，前向血流TIMI Ⅲ級(jí)。C：右冠狀動(dòng)脈近段完全閉塞，前向血流TIMI 0級(jí)。D、E：右冠狀動(dòng)脈開通后前向血流恢復(fù)

TIMI Ⅱ、Ⅲ級(jí)，后降支未完全顯影。

討論

體表心電圖是臨床醫(yī)生快速診斷急性

STEMI罪犯血管的重要工具，具有簡(jiǎn)單、快速、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)［1］。心電圖同時(shí)出現(xiàn)前壁和下壁STEMI的病例發(fā)生率約11.5%［2］。研究發(fā)現(xiàn)，包繞心尖型左前降支閉塞是導(dǎo)致前壁和下壁梗死的主要罪犯血管［3］。而本病例經(jīng)急診冠狀動(dòng)脈造影顯示為右冠狀動(dòng)脈急性閉塞，較為少見。包繞心尖型左前降支指左前降支繞過心尖供應(yīng)至少1/4的左心室下壁［3-5］，占總冠狀動(dòng)脈解剖的26.4%～34.9%［6］。這種解剖型前降支由于其遠(yuǎn)端血管包繞心尖到達(dá)后室間溝，因此發(fā)生急性閉塞時(shí)除了可導(dǎo)致前壁心肌缺血，還會(huì)累及部分下壁心肌，類似于后降支閉塞，此時(shí)心電圖可表現(xiàn)為前壁和下壁ST段同時(shí)抬高。另外，少見的前降支和右冠狀動(dòng)脈或回旋支同時(shí)閉塞也會(huì)出現(xiàn)前壁和下壁心肌梗死［7］，而右冠狀動(dòng)脈閉塞致前壁和下壁心肌梗死目前較少報(bào)道。通過心電圖判斷前壁和下壁同時(shí)STEMI的梗死相關(guān)血管目前尚缺乏有力的依據(jù)。本例患者心電圖表現(xiàn)為前壁和下壁ST段同時(shí)抬高，冠狀動(dòng)脈造影顯示回旋支主支細(xì)小，只有一高位鈍緣支，支持右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型。右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型占冠狀動(dòng)脈解剖的80%［8］，通過優(yōu)勢(shì)型后降支為心臟下壁及部分左心室側(cè)壁供血。本病例前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高沒有累及V1、V2導(dǎo)聯(lián)，可能與其右冠狀動(dòng)脈的左心室后側(cè)支循環(huán)豐富且粗大，可為部分左心室側(cè)壁供血有關(guān)，因此，和前降支閉塞導(dǎo)致的心電圖表現(xiàn)不同，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高同時(shí)前側(cè)壁V3—V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高進(jìn)一步支持梗死相關(guān)血管為

右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型。本病例下壁ST段抬高的幅度明顯大于前壁導(dǎo)聯(lián)，有助于判斷其梗死相關(guān)血管是右冠狀動(dòng)脈而不是包繞型前降支。另外，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，以右冠狀動(dòng)脈為梗死相關(guān)血管導(dǎo)致的下壁STEMI的心電圖中，ST段抬高幅度最大的導(dǎo)聯(lián)為Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，aVL導(dǎo)聯(lián)壓低大于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)［9-10］。本病例下壁導(dǎo)聯(lián)抬高的ST段中，以Ⅲ導(dǎo)聯(lián)最為顯著，aVL導(dǎo)聯(lián)壓低大于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)，與文獻(xiàn)［9］報(bào)道一致，進(jìn)一步支持其梗死相關(guān)血管為右冠狀動(dòng)脈。血運(yùn)重建后，患者心電圖顯示前壁和下壁導(dǎo)聯(lián)ST段均開始回落，以術(shù)前最大抬高導(dǎo)聯(lián)為基線，術(shù)后V4導(dǎo)聯(lián)ST段下降比下壁導(dǎo)聯(lián)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)更加明顯，直至第二天，下壁導(dǎo)聯(lián)并未完全回落到基線，而術(shù)前抬高的前壁導(dǎo)聯(lián)ST段則基本回落至基線水平。血運(yùn)重建后下壁導(dǎo)聯(lián)ST段未回落至基線提示冠狀動(dòng)脈血流不佳，考慮與介入即刻右冠狀動(dòng)脈血流未達(dá)到TIMI Ⅲ級(jí)以及發(fā)生了心源性休克、冠狀動(dòng)脈灌注壓不足有關(guān)。我們還發(fā)現(xiàn)，即使術(shù)后前壁V2—V4導(dǎo)聯(lián)ST段回落至等電位線，但這些導(dǎo)聯(lián)并未出現(xiàn)典型前壁STEMI的心電圖演變，即T波倒置，不符合前降支為罪犯血管的心電圖表現(xiàn)，而此時(shí)V5、V6導(dǎo)聯(lián)仍有輕度ST段抬高，符合右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型供應(yīng)左心室心尖和外側(cè)壁的供血特征。

合并右心室梗死可能是本例患者嚴(yán)重低血壓的原因之一，同時(shí)右心室損傷也是右冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)前壁和下壁導(dǎo)聯(lián)ST段同時(shí)抬高的機(jī)制之一，即右心室損傷時(shí)，大部分右心室游離壁的損傷電流指向前方，出現(xiàn)前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高［11］。由于患者發(fā)病兇險(xiǎn)，首次醫(yī)療接觸后病情急劇演變，沒有獲得右心室梗死的心電圖證據(jù)，但是不能排除合并右心室梗死的可能性，V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型不支持合并正后壁心肌梗死。但有文獻(xiàn)報(bào)道，由于右心循環(huán)具有阻力小、容量大的特點(diǎn)，因此右冠狀動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的右心梗死一般只引起低血壓狀態(tài)，很少出現(xiàn)心源性休克［12］，該文獻(xiàn)中未描述其病例的心電圖特征。本例患者起病即表現(xiàn)為低血壓、心源性休克，經(jīng)液體復(fù)蘇、血運(yùn)重建后血流動(dòng)力學(xué)仍無(wú)法穩(wěn)定，可能與其右冠狀動(dòng)脈較大，急性閉塞后梗死面積大，導(dǎo)致較大面積左心室心肌缺血，從而引起左心室泵功能障礙有關(guān)?；颊甙l(fā)病24 h內(nèi)高敏肌鈣蛋白I為10.24 ng/mL，也提示存在大面積心肌梗死。

總結(jié)本病例同時(shí)出現(xiàn)前壁、下壁STEMI但以右冠狀動(dòng)脈為梗死相關(guān)血管的心電圖特征如下：① 前壁、下壁導(dǎo)聯(lián)ST段同時(shí)抬高，但未累及V1、V2導(dǎo)聯(lián)；② 下壁導(dǎo)聯(lián)抬高幅度顯著大于前壁；③ 下壁Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度大于Ⅱ?qū)?lián)，aVL導(dǎo)聯(lián)壓低大于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)；④ 血運(yùn)重建后，前壁導(dǎo)聯(lián)ST段回落更快，但未出現(xiàn)T波演變；⑤ 血運(yùn)重建后，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高符合右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型冠脈的供血區(qū)域。以上心電圖特征可能有助于預(yù)判梗死相關(guān)血管為大右冠狀動(dòng)脈而非包繞心尖型左前降支。

出現(xiàn)上述心電圖特征時(shí)，應(yīng)高度警惕以右冠狀動(dòng)脈急性閉塞為罪犯血管的前壁和下壁同時(shí)STEMI。

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（收稿日期： 2023-11-27）

（本文編輯： 李政萍）