劉樂(lè)輝 肖亞 柳震

摘 要：公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的全過(guò)程造價(jià)審核不僅節(jié)約建設(shè)資金，也可以提高資金的利用率。因此，如何有效、高效地實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的成本管控是醫(yī)院審計(jì)人員、造價(jià)咨詢?nèi)藛T研究的重要課題。文章深入探討了建設(shè)項(xiàng)目全過(guò)程造價(jià)控制的必要性，對(duì)建設(shè)項(xiàng)目全過(guò)程造價(jià)管控的原則、各階段造價(jià)內(nèi)容及難點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)分析，并梳理了建設(shè)項(xiàng)目各階段造價(jià)管控的要點(diǎn)。旨在提高建設(shè)項(xiàng)目各階段造價(jià)管理水平，為建設(shè)項(xiàng)目管理提供有效參考。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 工程造價(jià) 全過(guò)程控制 成本管控

中圖分類號(hào)：F230? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2024）05-252-04

在國(guó)內(nèi)外公立醫(yī)院都具有非常特殊地位，既能維護(hù)社會(huì)和諧發(fā)展、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)快速上升，又能明確國(guó)家健康戰(zhàn)略和提高醫(yī)療技術(shù)。這一點(diǎn)在新冠疫情全面爆發(fā)時(shí)，公立醫(yī)院保障民生體現(xiàn)的尤為明顯?；诠⑨t(yī)院體現(xiàn)政府責(zé)任以及彌補(bǔ)市場(chǎng)不足的功能，在國(guó)內(nèi)，作為政府舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，納入政府財(cái)政預(yù)算管理，國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的投資控制較為嚴(yán)格。

一、全過(guò)程造價(jià)控制的必要性

（一）立項(xiàng)決策階段對(duì)工程造價(jià)不夠重視

公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)決策時(shí)往往因各種各樣的原因參考已完項(xiàng)目的指標(biāo)或借助專家咨詢而進(jìn)行估算，尚未經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的可行性研究，難以控制估算的準(zhǔn)確度。相關(guān)部門對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行審批時(shí)，出于“做減法”思維的影響，強(qiáng)行壓縮估算金額，為后期的超預(yù)算、超概算、超估算的發(fā)生留下了隱患。

（二）設(shè)計(jì)階段溝通不全面

現(xiàn)行制度之下，設(shè)計(jì)人員重技術(shù)未充分考慮經(jīng)濟(jì)因素，先做設(shè)計(jì)再做概預(yù)算，僅僅滿足使用功能，未充分溝通概預(yù)算，從而影響項(xiàng)目的造價(jià)。公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目尤其是裝飾裝修項(xiàng)目，實(shí)際使用涉及到多個(gè)部門，而項(xiàng)目初始設(shè)計(jì)階段時(shí)往往只跟基建部門或者后勤保障部門對(duì)接，只是了解項(xiàng)目的主要使用功能，導(dǎo)致后期施工階段的設(shè)計(jì)變更、缺漏項(xiàng)、增項(xiàng)的現(xiàn)象頻發(fā)，進(jìn)而影響項(xiàng)目的造價(jià)控制。

（三）公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目管理參與者較多

公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目實(shí)施時(shí)參與者涉及到基建、審計(jì)、后勤保障、物業(yè)、使用的各科室等人員，實(shí)際管理時(shí)，為保障醫(yī)院的日常使用，醫(yī)療安全管理，醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的合理組織，病人的解釋工作，醫(yī)患關(guān)系的維護(hù)等，為保障項(xiàng)目的進(jìn)度、質(zhì)量以及造價(jià)控制，需提前鋪排工作計(jì)劃，若各部門協(xié)調(diào)不充分，必然會(huì)影響項(xiàng)目的實(shí)施，給工程造價(jià)增加了難度。

二、全過(guò)程造價(jià)控制原則

（一）以設(shè)計(jì)階段為重點(diǎn)的全過(guò)程造價(jià)管理

公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的造價(jià)控制貫穿于建設(shè)項(xiàng)目的全過(guò)程的同時(shí)應(yīng)重視設(shè)計(jì)階段的造價(jià)控制，決策階段和設(shè)計(jì)階段是關(guān)鍵，投資估算完成之后，關(guān)鍵就在于設(shè)計(jì)。限額設(shè)計(jì)是設(shè)計(jì)階段造價(jià)控制的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也是優(yōu)化設(shè)計(jì)方案的重要手段[2]。

（二）主動(dòng)控制與被動(dòng)控制相結(jié)合

被動(dòng)控制指將目標(biāo)值與實(shí)際值進(jìn)行對(duì)比，分析產(chǎn)生差別的原因，其作用只能發(fā)現(xiàn)偏差，而不能干預(yù)偏差。此時(shí)主動(dòng)控制尤為重要，指事先實(shí)行主動(dòng)控制。在工程造價(jià)過(guò)程中主動(dòng)控制與被動(dòng)控制相結(jié)合體現(xiàn)在不僅要反映投資決策、設(shè)計(jì)、施工、被動(dòng)的控制工程造價(jià)，還要主動(dòng)去影響投資決策、設(shè)計(jì)以及施工，從而主動(dòng)控制造價(jià)。

（三）技術(shù)與經(jīng)濟(jì)相結(jié)合

技術(shù)與經(jīng)濟(jì)相結(jié)合既指采用先進(jìn)的項(xiàng)目組織結(jié)構(gòu)，明確工程造價(jià)項(xiàng)目組人員的職能，高效的管理，又指從技術(shù)方面采取措施，如選取優(yōu)秀的設(shè)計(jì)方案，嚴(yán)格審查設(shè)計(jì)文件，深入探索節(jié)約投資的可能性;還指核驗(yàn)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，對(duì)比各項(xiàng)費(fèi)用的支出，采取節(jié)約投資有利的獎(jiǎng)勵(lì)措施等。

三、項(xiàng)目實(shí)例分析

（一）工程概況

某醫(yī)院臨床轉(zhuǎn)化研究院裝飾裝修項(xiàng)目位于上海市，裝飾裝修面積4478平方米，項(xiàng)目總投資1965萬(wàn)元。工作內(nèi)容包括：土建工程（新做隔墻、屋面防水保溫工程、鋁合金外窗維修更換工程等）、裝飾工程（1F、2F、3-5F裝飾工程）;給排水、天然氣、消防、噴淋、電氣、變配電、暖通、建筑智能化、其他凈化工程等。

（二）投資階段造價(jià)控制

公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目現(xiàn)行制度之下，投資監(jiān)理（或財(cái)務(wù)監(jiān)理）第三方資金單位進(jìn)入?yún)⑴c項(xiàng)目時(shí)，項(xiàng)目已經(jīng)完成了立項(xiàng)決策等工作，現(xiàn)階段需根據(jù)項(xiàng)目的實(shí)際情況分析批復(fù)文件、總投資估算的可行性，一旦發(fā)現(xiàn)或因政策變更或其他原因需增加預(yù)算的想象需及時(shí)預(yù)警實(shí)施單位，便于調(diào)整估算或者更改工作內(nèi)容。

（三）設(shè)計(jì)階段造價(jià)控制

根據(jù)批復(fù)文件、總投資估算表，設(shè)計(jì)概算、設(shè)計(jì)圖紙等對(duì)該項(xiàng)目的設(shè)計(jì)概算進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)概算中考慮不夠充分之處，例如，土建部分：構(gòu)造柱、圈過(guò)梁漏項(xiàng);LOGO、護(hù)窗欄桿漏項(xiàng);措施費(fèi)中未考慮腳手架。設(shè)計(jì)概算中拆除及垃圾外運(yùn)僅考慮了裝飾部分內(nèi)容，建議列一項(xiàng)拆除及清運(yùn)工程（綜合考慮）等等，多方面考慮項(xiàng)目所涉及的工作內(nèi)容。

（四）招投標(biāo)階段造價(jià)控制

1.招標(biāo)文件的審核。對(duì)該項(xiàng)目的招標(biāo)文件進(jìn)行審核，例如設(shè)計(jì)招標(biāo)文件的審核，主要從設(shè)計(jì)的招標(biāo)控制價(jià)是否超概算，評(píng)分表建議將“分值”細(xì)化到“評(píng)審因素細(xì)分項(xiàng)”處著手。

2.招標(biāo)清單控制價(jià)的審核。（1）審查招標(biāo)清單的編制范圍是否與概預(yù)算一致。裝飾裝修項(xiàng)目尤其是局部裝修的項(xiàng)目界面的劃分尤其重要，招標(biāo)清單審核時(shí)尤其注意項(xiàng)目的需求、招標(biāo)圖紙、清單編制的范圍是否一致。在該項(xiàng)目審查招標(biāo)清單時(shí)發(fā)現(xiàn)屋面天溝、屋面保溫、鋼結(jié)構(gòu)雨棚、外墻涂料等未見相關(guān)圖紙，需明確是否在此次招標(biāo)范圍，若在，需補(bǔ)充設(shè)計(jì)圖紙，并按設(shè)計(jì)圖紙計(jì)入招標(biāo)清單。（2）審查招標(biāo)清單的缺漏項(xiàng)以及清單特征描述是否與招標(biāo)圖紙相符合。若招標(biāo)清單與招標(biāo)圖紙不一致，極易造成實(shí)施過(guò)程中的設(shè)計(jì)變更、簽證等，不利于工程造價(jià)的控制。該項(xiàng)目審查招標(biāo)清單時(shí)存在部分招標(biāo)圖紙中沒有的數(shù)據(jù)信息也體現(xiàn)在清單項(xiàng)目特征描述中，無(wú)依據(jù)，建議設(shè)計(jì)完善后再對(duì)應(yīng)設(shè)計(jì)圖紙描述進(jìn)項(xiàng)目特征，以便于后期設(shè)計(jì)變更引起造價(jià)增加。衛(wèi)生間樓地面防水涂料項(xiàng)目特征描述與圖紙不符;PVC地坪圖紙有兩種做法，需要明確并調(diào)整項(xiàng)目特征描述;建議PVC卷材增加同質(zhì)透心防靜電材料要求。一樓生物樣本庫(kù)彩鋼板墻面清單未見、不銹鋼窗套清單未見。3層、4層、5層玻璃門工程量需復(fù)核。（3）審查招標(biāo)控制價(jià)是否合理。招標(biāo)控制價(jià)的審查主要是審查分部分項(xiàng)中組價(jià)原則、措施費(fèi)的取費(fèi)、其他費(fèi)用、規(guī)費(fèi)稅金、工料機(jī)的取值等是否合理;還需與設(shè)計(jì)概算、估算進(jìn)行對(duì)比，是否超出等。該項(xiàng)目的屋面防水總價(jià)超設(shè)計(jì)概算，防水未見相關(guān)圖紙，后經(jīng)同建設(shè)單位，設(shè)計(jì)單位溝通，設(shè)計(jì)單位明確了做法，建議招標(biāo)代理單位同建設(shè)單位溝通，按最終防水層做法計(jì)入清單。安全防護(hù)文明施工措施費(fèi)建議按滬建交（2006）445號(hào)文中公共建筑及綜合性建筑3.3%～3.8%的中間值3.55%計(jì)取，取費(fèi)基數(shù)為分部分項(xiàng)合計(jì)，控制價(jià)安全文明施工措施費(fèi)金額未達(dá)到分部分項(xiàng)合計(jì)的3.3%。招標(biāo)控制價(jià)：部分材料價(jià)單價(jià)偏高，如：仿木紋鋁板、成品玻鎂巖棉夾芯鋼板等等。

（五）施工階段造價(jià)控制

施工合同審核過(guò)程中，從合同的金額是否超概，進(jìn)度款支付的條件的設(shè)置，結(jié)算時(shí)工程量計(jì)量的規(guī)則，綜合單價(jià)的確認(rèn)，現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)濟(jì)簽證費(fèi)用的計(jì)量計(jì)價(jià)原則，規(guī)費(fèi)、疫情補(bǔ)償費(fèi)用的計(jì)取方式等等。項(xiàng)目施工過(guò)程中一二層方案變更、穿孔鋁板、頂樓雨棚的簽證審核嚴(yán)格按照合同約定的原則進(jìn)行審核，對(duì)造價(jià)進(jìn)行了很好的控制[4]。

建設(shè)項(xiàng)目施工階段的造價(jià)管控工作主要集中在三個(gè)關(guān)鍵方面。首先，需要做好動(dòng)態(tài)投資管理，將計(jì)劃投資額設(shè)定為建設(shè)項(xiàng)目投資控制的目標(biāo)值，并實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控。在這個(gè)過(guò)程中，可以運(yùn)用“PDCA原則”（即計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理），當(dāng)發(fā)現(xiàn)目標(biāo)值與實(shí)際投資值出現(xiàn)偏差時(shí)，及時(shí)分析原因并提出糾偏措施，以確保項(xiàng)目的投資控制在預(yù)期的目標(biāo)范圍內(nèi)。

加強(qiáng)合同管理是確保全過(guò)程造價(jià)控制目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為了確保合同管理的有效性，需要采取一系列措施。首先，要加強(qiáng)對(duì)合同條款的審查，確保其完整、準(zhǔn)確、合法。其次，要嚴(yán)格執(zhí)行合同條款，確保各項(xiàng)約定得到有效執(zhí)行。同時(shí)，還要加強(qiáng)對(duì)合同履行情況的監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題，避免出現(xiàn)合同糾紛。

最后，需要對(duì)現(xiàn)場(chǎng)簽證和工程變更進(jìn)行嚴(yán)格的把控。對(duì)于每一條簽證和變更，需要明確其涉及的技術(shù)資料是否滿足條件，并對(duì)這些技術(shù)資料進(jìn)行審核。這里的“簽證”指的是在建設(shè)工程中，由業(yè)主或其代表在現(xiàn)場(chǎng)簽署的一種文件，用于確認(rèn)某些工作或操作符合合同要求。而“工程變更”則是指對(duì)合同中約定的工程內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行修改或調(diào)整。其次，需要建立簽證和變更的臺(tái)賬。這個(gè)臺(tái)賬可以是一個(gè)詳細(xì)的記錄，包括每一條簽證和變更的內(nèi)容、時(shí)間、涉及的人員等信息。通過(guò)對(duì)這些信息進(jìn)行整理、分類和匯總，可以更有效地管理和控制變更及簽證。

（六）竣工階段造價(jià)控制

1.審查資料的完整性、合理性。項(xiàng)目結(jié)算審核階段，首先需梳理結(jié)算上報(bào)的資料，針對(duì)招標(biāo)、投標(biāo)文件有關(guān)資料、工程施工合同、經(jīng)業(yè)主確認(rèn)過(guò)且蓋竣工圖章的工程竣工藍(lán)圖、施工組織設(shè)計(jì)及施工方案、隱蔽工程記錄、施工過(guò)程中雙方簽證資料、技術(shù)核定單、設(shè)計(jì)變更文件、材料批價(jià)單、工程結(jié)算書、材料、設(shè)備批價(jià)業(yè)主發(fā)出文件、開工指令單、竣工驗(yàn)收移交單、社保繳納憑證等進(jìn)行了梳理，羅列存在的問(wèn)題。

經(jīng)過(guò)審查，發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)目存在以下問(wèn)題：首先，圖紙問(wèn)題：一層地坪圖未標(biāo)明材質(zhì)規(guī)格，鋼絲網(wǎng)規(guī)格不明確，新增材料無(wú)基層做法，親水平臺(tái)沒有尺寸;其次，范圍不明確：屋面做法中修補(bǔ)卷材的范圍，窗邊密封膠工程量無(wú)依據(jù)，拆除屋面風(fēng)機(jī)風(fēng)管工程量無(wú)法確認(rèn)，垃圾外運(yùn)量無(wú)法確認(rèn)無(wú)依據(jù)等等。

2.工程量審查。工程計(jì)量需現(xiàn)場(chǎng)踏勘核對(duì)竣工圖，需明確竣工圖是否與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際做法一致，改造和修繕項(xiàng)目要分清界面和范圍。該項(xiàng)目施工合同約定固定單價(jià)的結(jié)算原則，則工程量按實(shí)際發(fā)生的計(jì)取，需根據(jù)現(xiàn)在實(shí)際施工的范圍來(lái)進(jìn)行計(jì)量，尤其要區(qū)分施工與未施工的界面。超出合同范圍的部分按照施工合同約定的結(jié)算進(jìn)行計(jì)量。

3.綜合單價(jià)的審查。本項(xiàng)目約定固定單價(jià)的結(jié)算原則，則實(shí)際結(jié)算時(shí)有合同單價(jià)的參照合同單價(jià);無(wú)合同單價(jià)時(shí)，參照施工合同約定的合同外部分單價(jià)的組價(jià)原則進(jìn)行組價(jià)，有類似合同單價(jià)的參照合同單價(jià)，無(wú)類似的套取相應(yīng)的定額，取費(fèi)參照合同約定，人材機(jī)價(jià)格的計(jì)取也參照合同約定。該項(xiàng)目中穿孔鋁板的因材料價(jià)格的核減共計(jì)核減金額約21.4萬(wàn)元，地毯樓地面因材料價(jià)格的核減共計(jì)核減金額5萬(wàn)元。

4.項(xiàng)目造價(jià)分析。該項(xiàng)目建安概算1692萬(wàn)元，本項(xiàng)目最終審定金額較概算核減140.9萬(wàn)元，節(jié)資率約8.33%。結(jié)合表1、表2分析得出該項(xiàng)目結(jié)算審定金額較合同核減金額約77.86萬(wàn)元，主要核減內(nèi)容為屋面保溫防水及外墻局部防水中屋面保溫層的取消，外墻空鼓基層修復(fù)的變更。暖通工程較合同內(nèi)容增加了約85.93萬(wàn)元，主要增加內(nèi)容為空調(diào)新風(fēng)機(jī)組的變更，樓頂空調(diào)水管、管井、室外立面內(nèi)容的增加。

四、結(jié)語(yǔ)

公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的成功關(guān)乎民生，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定也有重要的影響，而工程造價(jià)的影響因素較多，工程造價(jià)的控制尤為重要。工程造價(jià)的合理控制在于對(duì)建設(shè)工程全過(guò)程各個(gè)階段的嚴(yán)格管控，及時(shí)改進(jìn)響應(yīng)的管理辦法，便于建設(shè)項(xiàng)目的順利開展。后期可考慮公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的成本管控提前進(jìn)入到立項(xiàng)決策階段，項(xiàng)目完成之后對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行后評(píng)價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從而實(shí)現(xiàn)造價(jià)全壽命周期管理。

[基金項(xiàng)目：中國(guó)民族衛(wèi)生協(xié)會(huì)2023年度公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展科研項(xiàng)目“全過(guò)程造價(jià)審核對(duì)公立醫(yī)院工程建設(shè)項(xiàng)目成本管控的作用研究”（CNHA-2023-D-10）]

參考文獻(xiàn)：

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[2] 程發(fā)海.建設(shè)項(xiàng)目全過(guò)程造價(jià)管控要點(diǎn)研究[J].中國(guó)招標(biāo)，2023（12）

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[4] 張志偉.淺析建筑工程施工階段的造價(jià)管理與控制[J].建筑與預(yù)算，2023（10）

[5] 王慧芳.竣工結(jié)算階段建設(shè)工程造價(jià)的控制[J].中華建設(shè)，2022（03）

（作者單位：劉樂(lè)輝，肖亞，上海東方投資監(jiān)理有限公司 上海 201100;柳震，上海市第一人民醫(yī)院 上海 200080）

[作者簡(jiǎn)介：劉樂(lè)輝，高級(jí)工程師，長(zhǎng)期從事工程造價(jià)、全過(guò)程投資控制等工作;肖亞，碩士，工程師，長(zhǎng)期從事工程造價(jià)、全過(guò)程投資控制工作。]

（責(zé)編：賈偉）