摘 要：在醫(yī)保分值付費改革背景下，病種成本核算和管理成為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要重要環(huán)節(jié)。文章運用成本收入比法，結合醫(yī)院自身管理實踐，細化DRG成本核算的步驟和方法，采用stata14.0計算全院病種成本，并進一步探討核算結果在院級、科室級和醫(yī)療組級等不同層級上的應用，為優(yōu)化資源配置、提高資源使用效率、規(guī)范臨床路徑和醫(yī)保定價等方面提供建議支撐。

關鍵詞：公立醫(yī)院 成本收入比法 病種成本

中圖分類號：F230? 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）05-248-04

一、研究背景

為貫徹落實《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）和《四川省人民政府辦公廳關于印發(fā)進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（川辦函〔2018〕2號），四川省醫(yī)療保障局、四川省財政廳和四川省衛(wèi)生健康委員會于2021年3月23關于省本級開展基本醫(yī)療保險區(qū)域點數(shù)法總額預算和按疾病診斷相關分組（DRG）付費工作的實施意見，明確指出自2021年起，對省本級基本醫(yī)療保險參保人員在省本級定點醫(yī)療機構實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用應由統(tǒng)籌基金支付部分實施點數(shù)付費。DRG和DIP付費下，定價與每個病例的臨床診斷有關。如：DRG付費是按照患者入院主要的診斷治療所對應的分組標準支付。DIP付費是根據(jù)累計病種分值和分值單價共同確定，其中分值單價與地區(qū)統(tǒng)籌基金總額、統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機構積累的總分值有關。醫(yī)院只有對每種病例所涉及各類資源成本管控才有可能獲取結余（張明等，2021）。因此，新的支付方式實施后，公立醫(yī)院依靠“多做項目多得”增加收入模式已經(jīng)不再適應。要實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，公立醫(yī)院需加強病種成本核算與管控，提高資源利用效率，向精細化成本管控要效益（楊陽等，2020）。

病種成本核算作為成本精細化管理的信息基礎，是成本管控中最重要的一環(huán)。為健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，規(guī)范公立醫(yī)院成本核算工作，推進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局于2021年1月26日印發(fā)《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2021〕4號），該規(guī)定將按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups， DRG）成本納入公立醫(yī)院成本核算范圍，并且明確指出病種成本核算方法主要有自上而下法（Top-Down Costing）、自下而上法（Bottom-Up Costing）和成本收入比法（Cost-to-Charge Ratio， CCR）。雖然國家已經(jīng)出臺相關制度指引和保障，但在具體實踐中，大部分公立醫(yī)院病種成本的核算正處于探索和實驗階段，并未建立起成熟且完整的核算方法體系，這也為本文提供了研究機會。

二、成本收入比方法概述

根據(jù)《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2021〕4號）和國內(nèi)外相關研究，國內(nèi)主要采用的病種（組）成本核算方法包括3種：自上而下法、自下而上法和成本收入比法。

成本收入比法計算DRGs成本，首先確定服務單元，再利用患者病案首頁費用記錄確定服務單元的費用，將服務單元費用與實際成本進行比較，計算出各服務單元的成本收入比，進而計算出醫(yī)院全部住院患者成本，根據(jù)患者DRGs分組情況計算出各病種組平均成本。

成本收入比法契合病種組“臨床特征相似性”和“資源消耗相近性”的核心特征，且實施難度小，具備較高的可行性，而采用成本費用率法核算時，只需算出成本費用比值，病種成本即可直接根據(jù)病案首頁費用數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化而來，無需去科室調(diào)研，也沒有過于復雜的分攤過程，對數(shù)據(jù)基礎和信息系統(tǒng)的要求較低，更能滿足醫(yī)院目前病種組成本核算和內(nèi)部管理的需求。因此，S醫(yī)院采用成本收入比法核算病種成本。

三、S醫(yī)院病種成本核算實踐

（一）核算范圍和數(shù)據(jù)來源

1.數(shù)據(jù)范圍。核算項目的范圍包含S醫(yī)院所有臨床科室出院病人的各項費用，包括但不限于：在各醫(yī)技科室發(fā)生的費用、藥品費用（西藥、中草藥、中成藥）、單獨收費材料類項目等。

2.會計期間。病種成本核算的會計期間：2022年上半年。

3.數(shù)據(jù)來源。收入數(shù)據(jù)取自病案首頁費用明細和HIS系統(tǒng);人力成本數(shù)據(jù)、資產(chǎn)折舊和攤銷成本數(shù)據(jù)、風險基金成本數(shù)據(jù)來自成本系統(tǒng)。

（二）核算步驟

1.病種組劃分。自病案信息中導出核算期間全部32645例住院病例為基礎樣本，借助申康分組器分為680個病種組，按照不同科室，進一步細分為3477項病種組單元。

2.確定服務單元。按照現(xiàn)有醫(yī)技科室設置，劃分為25個醫(yī)技服務單元，醫(yī)技科室的費用由病案系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)直接導出，臨床執(zhí)行單元的費用由病人總費用扣除醫(yī)技科室執(zhí)行收入、藥費、材料費后取得。

3.成本費用率測算。不收費材料成本收入比=不收費材料總額÷∑各個病人材料費;醫(yī)技科室成本收入比=無藥無耗收入÷無藥無耗成本;臨床執(zhí)行科室人力成本收入比=直接人員經(jīng)費÷∑該科室各病人臨床執(zhí)行收入;臨床執(zhí)行科室折舊攤銷成本收入比=折舊攤銷÷∑該科室各病人臨床執(zhí)行收入;臨床執(zhí)行科室風險基金成本收入比=風險基金÷∑該科室各病人臨床執(zhí)行收入。

4.測算病種成本。某患者成本=∑該患者某服務單元收入×該服務單元成本收入比+∑藥品成本+∑單獨收費的衛(wèi)生材料成本;DRG組總成本=∑該DRG組每名患者成本;DRG組單位成本=該DRG組總成本/該DRG組出院患者總數(shù)。

由于目前國內(nèi)存在檢查、化驗項目定價偏高，醫(yī)療服務價格定價偏低的現(xiàn)象，在醫(yī)院層面上，體現(xiàn)為檢查化驗收入和檢查化驗成本不匹配，醫(yī)療服務收入與醫(yī)療服務成本不匹配，如果直接以病種總收入為基數(shù)去分配病種總成本，得出的總成本會嚴重偏離實際成本。而成本收入比法服務單元的劃分，將各個醫(yī)技科室和臨床科室劃分為不同的成本單元后再分別計算成本利潤率，則可以避免由于醫(yī)療定價偏離導致的成本偏離。

（三）病種組成本核算結果

如表1所示，可以計算出如下字段，同時，還可以分別從院級病種組維度、科室—病種組維度和醫(yī)療組—病種組維度進行結果計算。

四、S醫(yī)院病種成本管理運用

成本信息主要為成本管控提供依據(jù)，高質(zhì)量成本信息能更好地服務于成本管理。通過病種成本核算，至少能在規(guī)范臨床路徑、醫(yī)保定價決策支持、優(yōu)化資源配置和病種結構方面提供有用信息。

（一）在醫(yī)院層面上，支撐醫(yī)院學科及病組結構調(diào)整，實現(xiàn)資源有效配置

通過病組成本核算可知，同一病組在同一科室的不同核算單元開展的情況較多，且在不同核算單元呈現(xiàn)的次均盈余相差較大。比如腫瘤科一病房和腫瘤科二病房的主要病種高度一致;肝膽外科一病房、肝膽外科二病房和器官移植中心病種相似;心血管外科一病房和心血管內(nèi)科二病房等。

同一病組在不同科室開展的現(xiàn)象也存在，但是不普遍，主要體現(xiàn)在化療、放療等治療上。同一病組在不同科室的均次盈余相差較大。產(chǎn)生這種差異的原因主要有以下兩點：一是病組內(nèi)的主診斷編碼、主要治療手段不同導致的差異;二是不同科室成本控制的水平不同，導致差異較大，針對這種情況，本文以經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術不伴有膽總管探查術（HS10B）為例進行分析。

從虧損絕對值來看，該病組在A科室的次均虧損最少，為虧損678元，D科室的次均虧損最大，為虧損3662元，虧損最大值和最小值差異為2984元。從虧損結構來看，各科室次均藥耗虧損差異不大，虧損差異的主要方面在無藥無耗虧損。

從病種收入來看，A科室的次均收入為12818.55元和D科室的次均收入為12770.35元，次均收入金額相差不大;從結構來看，A科室的醫(yī)技科室執(zhí)行收入絕對額（3575.71元）和占比（28%）遠高于D科室，A科室的次均物耗收入絕對額和占比遠低于D科室，也就是說，A科室的次均無藥無耗收入（有效收入）絕對額和占比高于D科室。

從病種成本來看，A科室的次均成本為13496.60元，D科室的次均成本為16432.47元，D科室的次均成本遠高A科室的次均成本，其中，D科室的次均人力成本比A科室高3510元。

因此，相較于A科室，D科室的無藥無耗收入少，人力成本更多，故A科室的無藥無耗虧損更嚴重，總體虧損也更嚴重。

為提高該病組盈利能力，可以鼓勵A科室開展該病組病人的收治，B科室、C科室和D科室當以A科室為標桿，規(guī)范臨床路徑，改善收入和成本結構，以提高病組盈余。

（二）在科室層面上，可支撐科室內(nèi)部病種（組）及費用結構調(diào)整，提高科室盈利能力

通過對科室病種盈虧狀況進行比較可以找出科室運營發(fā)展的優(yōu)勢病組。以S醫(yī)院的胸外科為例，根據(jù)RW值、出院人次可以看出ES01B、ES01A、ES02C為該科優(yōu)勢病組，應當在以藥占比、耗占比為主要控制指標，同時關注平均住院天數(shù)，提高科室的成本收益比。GS04Z病組RW值較高，但次均無藥無耗盈余及次均藥耗盈余均呈現(xiàn)虧損狀態(tài)，說明該病組病例數(shù)較少且平均住院天數(shù)較高，導致固定成本較高，需要在擴大病例數(shù)的同時采用規(guī)范臨床路徑等措施縮短平均住院天數(shù)。

（三）在醫(yī)療組層面上，支撐醫(yī)療組費用結構調(diào)整，規(guī)范臨床路徑和醫(yī)生診療行為

病人甲和病人乙的病種相同、手術編碼相同，但分別屬于不同醫(yī)療組，是可比病例。二者臨床科室執(zhí)行收入和材料收入相差不大，但其檢查化驗收入和藥品收入相差較大，表明病人甲和病人乙所接受的檢查項目和所開藥品有較大差異，即臨床路徑有差異。從賬面來看，病人甲為醫(yī)院帶來更多的收入和產(chǎn)生更大的成本，由于甲的檢查化驗項目更多，能產(chǎn)生更大的盈利額，但在醫(yī)保分值付費的支付方式下，醫(yī)保方為病人甲和病人乙所支付的費用是相同的，因此，采用病人乙所在組的臨床路徑能為醫(yī)院帶來更大的盈余。因此，相關科室可以對比甲乙的臨床路徑，找出成本最小的路徑并予以規(guī)范。

（四）或為醫(yī)保定價提供決策支持

PM09B（新生兒，入院體重2000g～2499g不伴有重要的手術室手術伴有重要疾患）和PM02Z（新生兒伴呼吸窘迫綜合征）為兒科開展的病種，在成本結構中，物耗占比、醫(yī)技科室成本占比低，人力成本占比高（均高于70%）;在收入結構中，兒科的勞務性收入占比高（均高于45%），收入結構較合理。但在盈余結構中，病種虧損主要來自無藥無耗虧損。其虧損的直接原因為勞務性收入無法彌補兒科的直接人力成本，由此可以印證，兒科確實存在醫(yī)療服務項目定價過低的現(xiàn)象。

五、結論

下一步改進方向：夯實數(shù)據(jù)基礎，以醫(yī)療組為單位歸集臨床科室人力成本;對專用設備比較多的臨床科室，如眼科和口腔科，進行設備—病種匹配情況進行調(diào)查，將專用設備折舊分攤至相應病種，而非全部病種;在呈現(xiàn)病種成本結構時，對臨床科室的可控成本和不可控成本予以區(qū)分，如將藥品費中的麻醉藥品費單獨標注，將不可收費材料中的試劑材料金額單獨標注，便于績效評估與考核。

采用成本收入比法核算病種成本時，同一服務單元采用相同的成本利潤率，臨床科室的相同成本項目也采用同一成本費用率，從而保證同一科室的不同病種、同一病種在不同科室、以及同一病種的不同病例之間的成本可比性，因此，在醫(yī)療服務價格和檢查化驗價格既定的情況下，基于成本收入比法的病種成本管理非常便于醫(yī)院內(nèi)部成本管控，從而提高醫(yī)院盈余或者降低虧損。盡管從理論上來說，項目疊加法最能反映病種真實成本，但在實踐中，由于項目疊加法流程復雜，涉及諸多主觀判斷，業(yè)務管理流程的規(guī)范性和人員的專業(yè)素質(zhì)都會對核算結果的準確性產(chǎn)生影響，在病種數(shù)量龐大的大型三甲綜合醫(yī)院尤為明顯。成本收入比法不需要去科室調(diào)研，避免了人為填報的主觀隨意性，不需要花費大量的人力和物力，雖然得出的雖然不是最精確的成本數(shù)據(jù)，但能基本滿足內(nèi)部成本管控的需求，對于大型綜合性醫(yī)院內(nèi)部管理而言，是“性價比”最高的方法。

[基金項目：四川省2022年度會計研究課題（2022-sckjkt-018）]

參考文獻：

[1] 中國注冊會計師協(xié)會.2020年度注冊會計師全國統(tǒng)一考試輔導教材：財務成本管理[M].中國財政經(jīng)濟出版社，2020.

[2] 王少飛.中國管理會計案例集[M].經(jīng)濟科學出版社，2015.

[1] 周海平.醫(yī)療服務項目疊加法病種成本核算探索[J].新會計，2016（07）：71-72.

[2] 宋雄.基于DRGs的病種成本核算方法研究[J].中國總會計師，2019（06）：85-87.

[3] 劉雅娟，倪君文，黃玲萍，等.基于DRG的醫(yī)院病種成本核算實踐與探索[J].中國醫(yī)院管理，2019，39（08）：54-56.

[4] 劉雅娟.補償機制改革背景下公立醫(yī)院成本管理策略研究[J].中國醫(yī)院管理，2018，38（10）：39-42.

[5] 劉雅娟，程明，王賢吉，等.資源利用視角下的公立醫(yī)院成本分析與管理策略實踐——以XH醫(yī)院為例[J].中國衛(wèi)生政策研究，2018，11（11）：31-35.

[6] 劉雅娟，宋雄.基于成本費用率的病種成本核算方法應用研究[J].中國醫(yī)院，2020，024（05）：9-12.

[7] 線春艷，李春，李敬偉，等.采用DRG支付方式與醫(yī)院成本管理策略轉(zhuǎn)型[J].管理會計研究，2020（05）

[8] 張明，喻丹，李敏，方鵬騫.“十四五”時期醫(yī)保支付方式改革對我國公立醫(yī)院經(jīng)濟運營的影響與思考[J].中國醫(yī)院管理，2021，41（03）：18-20+25.

[9] 楊陽，張露丹，李建軍.基于作業(yè)成本法的DRG成本核算探討[J].中國醫(yī)院管理，2020，473（12）：76-80.

[10] 張嫻靜，王愛榮.DRG相對權重計算方法比較與探討[J].中國醫(yī)院管理，2020，470（09）：80-81+86.

（作者單位：四川省醫(yī)學科學院 四川省人民醫(yī)院 四川成都 610072）

[作者簡介：張春艷，碩士，會計師，研究方向：醫(yī)院成本管理。]

（責編：賈偉）