田海霞 郭秋霞

摘 要：2015年國辦發(fā)35號文件關于城市公立醫(yī)院綜合改革基本目標的內容中明確，破除公立醫(yī)院逐利機制，建立起維護公益性、調動積極性、保證可持續(xù)性的運行新機制。X醫(yī)院通過一系列方法措施監(jiān)督引導各業(yè)務科室圍繞這一管理目標開展工作，取得良好效果，文章對此進行了分析探討。

關鍵詞：合理控制 動態(tài)管理 數(shù)據(jù)驅動

中圖分類號：F233? 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）05-244-03

破除公立醫(yī)院逐利機制，建立起維護公益性、調動積極性、保證可持續(xù)性的運行新機制，到2017年“看病難、看病貴”明顯緩解，醫(yī)藥費用不合理增長得到有效控制，這是2015年國辦發(fā)35號文件中城市公立醫(yī)院綜合改革基本目標的內容。各省主要通過取消藥品加成、提高醫(yī)療服務項目收費。節(jié)省了多少錢就提高多少勞務技術價格，提高的勞務技術價格醫(yī)保要納入到報銷范圍等措施來實現(xiàn)這一基本目標。醫(yī)院緊貼改革要求，通過一系列方法措施監(jiān)督引導各業(yè)務科室圍繞這一管理目標開展工作，取得了良好的效果。在2022年三級公立醫(yī)院績效評價指標中住院患者費用增幅控制、住院患者藥品費增幅控制、醫(yī)療服務收入占比都取得了不錯的成績，同時醫(yī)院醫(yī)療技術和效率也得到了相應的提高。

一、對標準找差距，分析現(xiàn)狀定方案

X醫(yī)院的總收入由藥品收入、醫(yī)療服務收入、醫(yī)技檢查檢驗收入、衛(wèi)生材料收入等組成。X醫(yī)院以2014年作為基礎年，以2022年作為結果年，對X醫(yī)院通過一系列有效措施實施后進行數(shù)據(jù)對比分析。

2014年X醫(yī)院收入構成為藥品收入占比為37.74%，醫(yī)療服務收入占比25.63%、醫(yī)技檢查檢驗等其他項目收入占比29.61%、衛(wèi)生材料收入的占比7.02%。

由圖1看出X醫(yī)院和城市公立醫(yī)院綜合改革的重點監(jiān)測指標的控制要求有距離。城市公立醫(yī)院綜合改革效果評價要求藥占比不高于30%，X醫(yī)院的實際藥占比為37.74%，高于控制線。醫(yī)療服務收入占比不低于35%，X醫(yī)院實際值為25.63%，明顯低于公立醫(yī)院綜合改革評價要求?；诰S護公益性、調動積極性、保證可持續(xù)性的改革目標，本著“總量控制結構調整”的理念，醫(yī)院確定了控藥品抓技術，有升有降調結構的管理思路。

二、控藥費騰空間，動態(tài)管理有亮點

降低藥占比、控制藥費的增長，除采購陽光平臺的目錄內藥品、對輔助用藥分類管理、進行處方點評、一類手術切口和抗生素使用率等日常管理外，年初根據(jù)醫(yī)院各業(yè)務科室的專業(yè)特點制定各科室藥占比控制目標，按月對科室的使用情況進行考核，重點監(jiān)控對全院藥占比影響敏感性高的科室，同時強調科室對住院患者抗菌藥物使用、輔助藥品占比等進行自我監(jiān)測評價，取得了良好的效果。同時取消藥品加成后，醫(yī)院加強重點藥品采購和使用的監(jiān)控管理，通過帶量采購模式采購藥品，實現(xiàn)以量換價，從而降低醫(yī)院的藥品采購成本。

（一）科學合理定標準

有評價標準才能進行有效的監(jiān)測評價，而且監(jiān)測標準既不會造成醫(yī)療質量的降低又可以有效限制醫(yī)療行為。幾年來醫(yī)院堅持用相對科學合理的方法動態(tài)調整各科室的藥占比控制指標。年初組織有臨床、藥學、病案、財務等多學科專家，通過對各業(yè)務科室上年疾病順位前20種疾病診斷名稱以及各科室用藥量的前20種藥品名稱，進行相關性分析;對各科室全年手術切口與抗生素使用情況進行評價，剔除與疾病相關性不大的藥品尤其是輔助藥品、一類切口使用抗生素的年消耗量，重新計算科室的藥占比并以此作為科室下年度的控制標準。

（二）院級質控不死板

按月對各業(yè)務科室的藥占比指標控制結果進行考評，考核結果和績效分配掛鉤。但當科室的疾病譜發(fā)生變化時，科室提出申訴，醫(yī)院調閱病案診斷和用藥排序情況組織專家分析，如果情況屬實則會動態(tài)調整考核標準，減少科室對藥占比考核的對抗情緒。

（三）科室質控有特色

科室成立抗生素使用質控小組，制定抗生素使用流程，并分季度對科室的抗生素使用的指征把握情況、抗生素使用時長、超長使用抗生素的疾病種類進行分析，通過質控抗生素使用率和使用天數(shù)有明顯的改善，對藥占比的控制起到了積極的作用。

三、調結構抓技術，分層分析找重點

醫(yī)療服務項目價格構成分為四類，綜合醫(yī)療服務、醫(yī)技診療、臨床診療、中醫(yī)及民族診療。通過對醫(yī)療服務項目價格構成分析，影響醫(yī)療服務收入占比的因素主要包括綜合服務類項目和臨床診療類項目兩大類。其項目主要由診查費、護理費、床位費、治療費、手術麻醉費組成。前三項基本屬于綜合服務類項目，后兩項屬于臨床診療類項目。通過2014年醫(yī)療服務收入各項目的排列圖可以看出，治療費是醫(yī)療服務收入的金額為9881萬元，占醫(yī)療服務收入的56.69%，而手術費、護理費、床位費、診療費等四類項目的總量和占比都有很大的提升空間。通過進一步分層分析，依據(jù)兩類項目的屬性分別提出了不同的管理思路。

（一）綜合服務抓效率

醫(yī)院建立價格動態(tài)調整的長效機制按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，在科學合理的基礎上分析比價關系，建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制，重點是提高診療、手術、康復、護理等體現(xiàn)技術勞務價值的醫(yī)療服務價格，降低價格偏高的檢查檢驗和大型設備治療項目，實現(xiàn)公立醫(yī)院在醫(yī)療費用總量不變的前提下，提高醫(yī)療服務收入的占比。

綜合醫(yī)療服務包括一般醫(yī)療服務，一般檢查治療、社區(qū)衛(wèi)生服務和預防保健項目。床位費、護理費、診療費基本包含在這類項目里，技術不難而且大多和醫(yī)療服務天數(shù)和次數(shù)有關，只要效率提高，這類收入就會相應提升。醫(yī)院以查找影響服務效率的關鍵因素為突破口，重點從開展業(yè)余門診、特色?？崎T診、考核門診住院比率、開展微創(chuàng)手術、48小時手術、提供業(yè)余時間檢查等方面方面入手抓效率提升，同時輔之于相應的績效措施鼓勵多勞多得。

（二）臨床診療抓技術

通過對臨床診療類項目的進一步分層，分析其重點是臨床系統(tǒng)診療和手術治療，臨床系統(tǒng)診療主要由非大型設備檢查項目、各種試驗和治療項目為主，大部分的治療類項目包含在這一大類里，隨著三級公立醫(yī)院定位發(fā)展要求，提升疾病的難度和醫(yī)院的治療能力是關鍵。手術治療是按解剖部位從上到下，由近端到遠端，由淺層到深層的原則排序。提升手術項目的醫(yī)療服務項目價格是本次“騰籠換鳥”的重要舉措，從醫(yī)院醫(yī)療服務收入排列圖可以看出，這部分內容是醫(yī)院應該強化的重點。因此醫(yī)院提出了技術強院的管理思路。

（三）摸清基礎定目標

在整體管理思路的框架下，醫(yī)院對2014年數(shù)據(jù)進行摸底分析，X醫(yī)院年出院人次50000次、門診人次100萬人次，疑難危重病10000例，三級手術例數(shù)3000例，四級手術例數(shù)2000例，手術例數(shù)占出院人次比例21%。各項指標和同行、和三級公立醫(yī)院功能定位發(fā)展要求還是有很大的差距。醫(yī)院對標標準、對標同行、組織全員找差距并分析影響各項指標的因素，出臺人、財、物配套措施及考核方案;科室針對人、財、物配置制定各項運行指標的工作目標，通過兩上兩下溝通博弈的方式確定各科室最終年度目標。每年稽核工作重點和政府要求進行項目增補。

（四）數(shù)據(jù)驅動抓運營

1.組織全院中層以上干部開展經(jīng)營分析會，展示全院各科室的效率和關鍵控制指標的運行情況，并進行同類科室的橫向比較，強化科室負責人的比、趕、超意識。

2.給各科室的全體醫(yī)護人員進行本科室運營成果分析，讓全員知曉、全員參與科室運營管理活動。

3.針對醫(yī)院運營中的個別突出問題開展專題分析，組織相關人員圍繞問題共同討論解決辦法，疏通梗阻提高效率。

（五）績效分配風向標

醫(yī)院不斷完善績效考核的指標體系，重點突出醫(yī)療服務質量、醫(yī)療行為規(guī)范等指標，有效降低患者的醫(yī)療費用，提高患者就診滿意度，通過制定公平合理易操作的考核標準，醫(yī)務人員的勞務價值的付出與薪酬的獲得匹配，激發(fā)醫(yī)務人員工作積極性，優(yōu)化醫(yī)院收入結構。

1.建立以門診、住院工作量、成本消耗為基礎，以提供服務過程中的技術難度和風險高低作為崗位系數(shù)進行分配結果調整的績效分配制度，實現(xiàn)在多勞多得的基礎上體現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬。

2.提升手術科室三級、四級手術的獎勵標準，鼓勵科室開展高難度手術。增設48小時快速手術獎勵，加快手術病床周轉。

3.對經(jīng)過醫(yī)院技術專家委員會評審通過的新技術新項目給予政策傾斜，鼓勵科室開展系技術新項目。

4.查找醫(yī)院服務流程的梗阻環(huán)節(jié)，給予非工作時間單獨的績效分配政策，鼓勵科室和員工開展業(yè)余時間門診和檢查治療工作。

5.年末組織績效考核專家組成員對各科室效率指標、技術指標、重點監(jiān)測指標的目標的達成情況進行綜合評價，分等級進行績效鼓勵，增強科室的目標管理意識。

（六）控制各項成本支出，提高經(jīng)濟效益

1.醫(yī)院加強支出預算管理，優(yōu)化資源配置。醫(yī)院年初根據(jù)醫(yī)院總預算制定分到科室成本預算指標，通過日常的全成本核算比對預算完成情況分析預算差異的原因，采取有效的預算控制措施，確保醫(yī)院經(jīng)營目標實現(xiàn)對于醫(yī)院未來的財務活動成本及決策方案，做出科學合理的預測，如設備購買，購買前先進行設備可行性研究，對50萬元以上改造或新建項目，實施預算績效評估。

2.不斷創(chuàng)新成本管理機制，完善成本核算制度。醫(yī)院采用全成本核算方法，根據(jù)醫(yī)院自身成本特點和成本管理規(guī)定，不斷完善核算醫(yī)院成本歸集和分配方法，定期對科室執(zhí)行情況進行分析，發(fā)現(xiàn)差異及時與科室進行溝通，及時提出改進建議。同時鼓勵科室調整科室業(yè)務重點，開展新項目和新技術，提高醫(yī)院整體效益。

3.加強物流管理，從業(yè)務源頭上控制采購成本，醫(yī)院采用集中招標采購的方式來降低批量衛(wèi)生材料和醫(yī)療設備的采購成本，對衛(wèi)生材料采用分類管理法，盡可能減少浪費和損失，提高醫(yī)院的資金周轉率，按照歷史數(shù)據(jù)和實際情況分析，逐步建立各類消耗衛(wèi)生材料和藥品的消耗標準，在保證醫(yī)療質量的前提下，加強診療過程中衛(wèi)生材料的消耗管理，特別是不收費衛(wèi)生材料的管理，降低醫(yī)療成本支出。

四、效果

通過事前預算規(guī)劃、事中運營監(jiān)測、事后評價激勵的閉環(huán)管理，醫(yī)院的各項運行指標有了明顯的改進。住院患者的均次費用和住院患者的藥品費用增長比例得到有效控制，這兩項指標2022年末增幅為2%和—13%，均優(yōu)于全國兒童醫(yī)院的中位數(shù)。醫(yī)療服務收入占比有了明顯改善，占比達到了37%，高于全國的中位數(shù)。出院患者手術占比、微創(chuàng)手術占比、醫(yī)院手術患者占比也優(yōu)于全國中位數(shù)水平。三、四級手術占比也明顯提升，疑難危重病例也穩(wěn)步提升，醫(yī)院進入了良性循環(huán)狀態(tài)。

綜上所述，從管理的角度找動因、選指標，從改善動因的相關措施入手，用激勵和考核并舉的方式，實現(xiàn)了最終財務指標的改善。如分析影響醫(yī)療服務收入占比的關鍵因素是提高服務效率和技術水平。因此選取了許多提高效益的指標和提升技術水平的指標，確立各科室這些業(yè)務指標的目標值，過程考評監(jiān)督，績效杠桿引導，最終實現(xiàn)事前、事中和事后控制。

參考文獻：

[1] 陳偉烽，鐘燕珊.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院科室的戰(zhàn)略與財務分析[J].會計之友，2017，565（13）：69-72.

[2] 郭秋霞.戰(zhàn)略驅動下的公立醫(yī)院管理會計實踐與創(chuàng)新[M]北京：經(jīng)濟科學出版社，2018：5-13，93-115，184-205.

[3] 席明曉，張紅妹，王谷音.醫(yī)療服務收入對醫(yī)療收入結構的影響及改善措施[J].財經(jīng)界，2021（01）：189-190.

[4] 張彬彬，吳奕，陳靈巧.醫(yī)院實行“騰空間、調結構、提效益”的實踐探討[J].中醫(yī)藥管理雜志，2017，8（25）：180-181.

（作者單位：山西省兒童醫(yī)院 山西太原 030013）

[作者簡介：田海霞（1982—），女，高級會計師;郭秋霞（1966—），女，高級會計師。]（責編：建峰）