吳伊冰 顏 蕊 孫小花 孫秀萍

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院，寧夏 銀川 750021

腦卒中后肩手綜合征(shoulder hand syndrome after stroke，SHSAS)，是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于患病后2周至3個(gè)月[1]。該病主要表現(xiàn)出現(xiàn)沿神經(jīng)分布和損傷區(qū)域的劇烈壓痛，手部腫脹、感覺障礙，上肢燒灼感、僵硬等癥狀。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后引起的交感神經(jīng)興奮性增高[2]、肌肉運(yùn)動(dòng)減弱后肩-手泵功能障礙等相關(guān)，其發(fā)生率為12%～23%[3]。該病不僅影響患者的活動(dòng)主動(dòng)性及上肢功能恢復(fù)，對(duì)患者經(jīng)濟(jì)情況及心理健康來(lái)說(shuō)，都是沉重的負(fù)擔(dān)。西醫(yī)治療主要有康復(fù)訓(xùn)練，但其訓(xùn)練效果欠佳，起效緩慢[4]。近年來(lái)，中醫(yī)療法在SHSAS的診治中體現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)[5]，尤其是針灸治療肩手綜合征的療效更為可觀。中風(fēng)后肩手綜合征在臨床上將分為三期[6]，針灸治療肩手綜合征I期效果更為突出。孫秀萍主任醫(yī)師，從事針灸和中醫(yī)臨床工作多年，擅長(zhǎng)針灸配合治療中風(fēng)后遺癥。在針灸治療中風(fēng)后肩手綜合征I期方面擁有自己獨(dú)特見解，臨床療效確切?，F(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，供大家學(xué)習(xí)借鑒。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

腦卒中后肩手綜合征，在中醫(yī)古籍中雖尚未明確記載本病病名，但屬中醫(yī)學(xué)“偏枯”“痹證”范疇，如《素問(wèn)·痹論》有云：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也?！盵7]中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肩手綜合征是由于肩部氣血虧虛，難以抵御外邪，局部脈絡(luò)阻滯，而致肩部氣血運(yùn)行不暢，不通則痛；氣虛則易致血瘀，血運(yùn)不暢，水液代謝失常，則生痰濕，從而出現(xiàn)手及腕部腫而痛，有形之邪郁久化熱，故見皮膚發(fā)紅、膚溫升高等改變。孫秀萍主任醫(yī)師認(rèn)為肩手綜合征I期多為痰瘀阻滯，脈絡(luò)痹阻，加之中風(fēng)后機(jī)體氣血不足，肩部氣虛血滯，不通則痛。所以中風(fēng)后肩手綜合征I期的發(fā)生與痰濕、瘀血等有形之邪密切相關(guān)。同時(shí)，孫秀萍主任認(rèn)為肩手綜合征屬于中風(fēng)之問(wèn)題，而中風(fēng)與腦密切相關(guān)，腎主骨生髓，腎精填養(yǎng)腦髓，故需補(bǔ)益腎精以固其本。故在治療時(shí)以通絡(luò)化痰祛瘀為主，佐以補(bǔ)腎填精，行氣活血。

2 診療思路

2.1 頭針原理 從西醫(yī)學(xué)方面講，腦卒中患者發(fā)病時(shí)常伴有血流動(dòng)力學(xué)的改變和腦部神經(jīng)細(xì)胞的受損，這可能是卒中發(fā)病的直接原因[8]。頭針為中醫(yī)針灸的一種類型，經(jīng)研究證實(shí)，頭針可促進(jìn)中風(fēng)患者肢體功能恢復(fù)，減輕神經(jīng)功能損害程度[9]。從中醫(yī)學(xué)講，中風(fēng)后肩手綜合征氣血不利，導(dǎo)致痰濁、瘀血阻滯，陰陽(yáng)不通，精微物質(zhì)輸布不及時(shí)，故表現(xiàn)為肢體腫脹等癥狀。治療上當(dāng)以舒筋通絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)為主。孫秀萍主任認(rèn)為頭為諸陽(yáng)之匯，刺激頭部穴位可以綜合調(diào)理陽(yáng)氣運(yùn)行，進(jìn)而調(diào)暢氣血，筋骨得以濡養(yǎng)，疏通經(jīng)絡(luò)，緩解手、肩處腫脹、疼痛，促進(jìn)正?；顒?dòng)恢復(fù)。故頭針可以治療肩手綜合征I期。相關(guān)研究[10]認(rèn)為，中風(fēng)后在梗死灶周圍的半暗帶依然存在可逆性。通過(guò)針刺對(duì)應(yīng)的刺激區(qū)，可以激活受損的神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維，提高再生神經(jīng)的協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)支配能力，以逐漸恢復(fù)正常的生理功能。焦氏頭針根據(jù)大腦皮層功能定位劃分刺激區(qū)，通過(guò)刺激病變部位在頭皮部位的相應(yīng)投射區(qū)，改善腦部血液循環(huán)，從而促進(jìn)相應(yīng)部位神經(jīng)生長(zhǎng)發(fā)育，改變肢體運(yùn)動(dòng)、感覺及語(yǔ)言等功能。孫秀萍多選用焦氏頭針運(yùn)動(dòng)區(qū)的中五分之二，感覺區(qū)的中五分之二。

2.2 體針選穴思路

2.2.1 懸鐘穴及太溪穴 腦為髓海，中風(fēng)后肩手綜合征則多髓海空虛，腎主骨生髓，孫秀萍認(rèn)為懸鐘穴為髓會(huì)，取其通腦調(diào)神，補(bǔ)益腦髓之效，同時(shí)懸鐘穴為少陽(yáng)膽經(jīng)之穴，可疏通手。肩局部經(jīng)絡(luò)氣血、達(dá)到行氣活血止痛之功?！夺樉拇蟪伞ぐ嗣}圖并治癥穴》中還提及懸鐘穴被運(yùn)用于治療中風(fēng)半身偏癱與中風(fēng)偏枯伴疼痛[11]。孫秀萍主任認(rèn)為太溪形容為腎經(jīng)水液在此形成較大的溪水，作為腎經(jīng)原穴，有本源之意，為腎經(jīng)氣血的本源，故與腎臟相關(guān)的疾病皆可找此穴。同時(shí)輸主體重節(jié)痛，故手、肩部疼痛此穴亦有效。研究[12]發(fā)現(xiàn)，針刺太溪穴能夠激活右側(cè)顳上回、左側(cè)額中回和額下回、頂葉，并證明了針刺太溪穴腦功能激活區(qū)具有特異性。太溪穴為足少陰腎經(jīng)原穴、輸穴 。故針刺太溪穴、懸鐘穴可補(bǔ)腎精，行氣血，促進(jìn)疾病恢復(fù)。

2.2.2 腕骨穴及外關(guān)穴 《針灸聚英》[13]提出腕骨穴主偏枯、肘不得屈伸、五指掣等疾病。孫秀萍主任認(rèn)為足太陽(yáng)主筋生病，而手足太陽(yáng)脈氣相通，故針刺腕骨穴可以疏通肩部經(jīng)絡(luò)氣血，活血祛瘀。外關(guān)為手少陽(yáng)三焦經(jīng)之穴，該穴為絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴通于陽(yáng)維脈，陽(yáng)維脈具有維系人體陽(yáng)脈之功能；孫秀萍主任認(rèn)同外關(guān)穴通于陽(yáng)維脈則間接通于全身之陽(yáng)脈，可振奮患側(cè)手及肩部之陽(yáng)氣，從而促使局部氣血通暢，通絡(luò)止痛。故取患側(cè)三焦經(jīng)外關(guān)穴順經(jīng)絡(luò)刺入具有很好的溫陽(yáng)通陽(yáng)、補(bǔ)血行氣、祛痰化瘀之功，同時(shí)中風(fēng)后肩手綜合征病水腫與疼痛位置處于上肢外側(cè)，位于手少陽(yáng)三焦經(jīng)循行位置，故溫通三焦經(jīng)是疾病治療關(guān)鍵。針刺外關(guān)穴及腕骨穴，可以共同達(dá)到行氣活血，祛瘀化痰之功效。

2.2.3 靈骨穴及大白穴 靈骨穴是董氏奇穴之一，是調(diào)氣補(bǔ)氣溫陽(yáng)的第一要穴，有疏通腦部氣血之功[14]。本病為中風(fēng)后遺癥，故疏通腦部氣血可加強(qiáng)治療原發(fā)病，進(jìn)一步促進(jìn)肩手綜合征的恢復(fù)。靈骨穴位于手陽(yáng)明大腸經(jīng)上，且陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，故針刺可以調(diào)理患肢氣血。大白穴也位于手陽(yáng)明大腸經(jīng)，且相當(dāng)于大腸經(jīng)之腧穴，疏主體重節(jié)痛，孫秀萍認(rèn)為針刺兩穴可調(diào)氣行血，止痛祛痰濕，可調(diào)理筋骨之病變。根據(jù)第二掌骨側(cè)全息理論，靈骨穴和大白穴分別位于頭和腳的位置。因此針刺兩個(gè)穴位，可以從頭到腳通調(diào)三焦，補(bǔ)氣溫陽(yáng)，陽(yáng)氣可化瘀祛痰濕，溫陽(yáng)通絡(luò)止痛。兩穴針刺的方向是橫穿掌心，刺向小指方向。操作時(shí)一定要立掌貼骨進(jìn)針，因?yàn)橘N骨進(jìn)針可以起到補(bǔ)腎之功。

2.3 雷火灸治療原理 雷火灸療法屬于我國(guó)中醫(yī)學(xué)的外治療法范疇，通過(guò)藥物與單純灸結(jié)合，通過(guò)熱效應(yīng)與紅外作用激發(fā)經(jīng)氣，使局部肌腠理開放，藥物直達(dá)相應(yīng)穴位，具有舒筋活絡(luò)，活血行瘀及改善微循環(huán)的作用。周莉等[15]研究表明，艾灸可改善患者疼痛感，鎮(zhèn)痛效果明顯。雷火灸療法依據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的原則，并在治痿獨(dú)取陽(yáng)明理論的指導(dǎo)下，選取大椎、天宗、肩髎等穴位進(jìn)行治療，孫秀萍主任認(rèn)為大椎穴可通調(diào)陰陽(yáng)，進(jìn)而調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血；肩髃穴可疏通陽(yáng)明、蹺脈兩經(jīng)之氣；使用雷火灸對(duì)上述穴位施以溫和熱力刺激，使溫?zé)嶂ρ亟?jīng)脈傳導(dǎo)，從而激發(fā)患肢經(jīng)氣，促進(jìn)氣血運(yùn)行，最大程度恢復(fù)患者上肢功能[16]。孫秀萍主任同時(shí)善用董氏奇穴治療肩手綜合征，其中四花中穴、四花上穴及腎關(guān)穴多進(jìn)行灸法。四花兩穴位于足陽(yáng)明胃經(jīng)之上，陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，可加強(qiáng)行氣活血祛瘀的功效。腎關(guān)穴是董穴治療肩痛的特效穴。灸以上穴位可以起行氣活血，溫陽(yáng)祛痰，通絡(luò)止痛之效。

3 醫(yī)案

患者劉某，男，60歲，退休人員，于2022年5月29日在寧夏中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院針灸科門診就診。主訴：左側(cè)肢體無(wú)力伴左上肢腫痛4月?，F(xiàn)病史：患者于6個(gè)月前出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，就診于寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，查MRI示基底節(jié)腦梗死，住院系統(tǒng)診療后好轉(zhuǎn)出院，但仍有左下肢無(wú)力。4月前患者左肩部疼痛伴活動(dòng)受限，左手、腕腫脹疼痛，握物不穩(wěn)，左手指多呈伸展位，伴言語(yǔ)謇澀，無(wú)吞咽困難，無(wú)頭暈頭痛，納食可，夜寐欠安，二便正常。查體：神清，精神欠佳，步入病房，言語(yǔ)不清晰，查體合作；右側(cè)肢體肌力、肌張力正常；左上肢近端肌力Ⅳ級(jí)，遠(yuǎn)端肌力III級(jí)，左肩壓痛(+)，左手、手腕腫脹，握力差，肌張力偏高；左下肢肌力Ⅳ級(jí)，肌張力正常，左側(cè)腱反射亢進(jìn)，舌暗淡，苔白膩，脈弦澀。既往史：高血壓病病史3年，最高壓185/100 mmHg，未予系統(tǒng)診治，否認(rèn)煙、酒等不良嗜好，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)家族遺傳病史。西醫(yī)診斷：腦梗死恢復(fù)期；肩手綜合征I期；高血壓病(3級(jí)極高危)。中醫(yī)診斷：中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))，辨為痰瘀阻滯證。治法：行瘀化痰，通絡(luò)止痛。取穴：懸鐘穴(左)、太溪穴(左)、腕骨穴(左)、外關(guān)穴(左)靈骨穴(左)及大白穴(左)，頭針運(yùn)動(dòng)區(qū)的中五分之二，感覺區(qū)的中五分之二。操作：患者先平臥，選取頭針運(yùn)動(dòng)區(qū)的中五分之二，感覺區(qū)的中五分之二，區(qū)域常規(guī)消毒；取0.35 mm × 30 mm華佗牌一次性毫針，斜刺30°刺入頭皮，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。再囑患者選取坐位，分別針刺左側(cè)懸鐘穴、太溪穴、腕骨穴、外關(guān)穴，左側(cè)靈骨穴及大白穴握拳貼骨進(jìn)針，均直刺，手法均采取捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30 min，每日治療1次，針刺完畢后，點(diǎn)燃雷火灸艾條，距離皮膚2～3 cm施以雀啄法，雀啄6次為1 壯，四花上穴、四花中穴及腎關(guān)穴雀啄7壯，灸20 min，灸部位周圍肌肉、軟組織微紅、內(nèi)部組織發(fā)熱為度。7d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。2個(gè)療程后，左上肢腫痛癥狀明顯緩解，左肩活動(dòng)稍受限，肌力、肌張力基本恢復(fù)正常。左下肢肌力Ⅳ+級(jí)，肌張力正常，左側(cè)腱反射正常。門診2個(gè)月后隨訪患者癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者老年男性，高齡而肝腎、氣血虧虛，加之既往史，導(dǎo)致手、腕部氣血運(yùn)行不暢，不通則痛；血運(yùn)不暢，瘀血阻滯，津液運(yùn)行失常故生痰濕，故出現(xiàn)手及腕部腫而痛；痰瘀長(zhǎng)期阻滯肩部致經(jīng)絡(luò)不通則痛，故左肩出現(xiàn)疼痛伴活動(dòng)受限。孫秀萍主任認(rèn)為肩手綜合征I期多為痰瘀阻滯，脈絡(luò)痹阻，加之中風(fēng)后機(jī)體氣血不足，肩部氣虛血滯，不通則痛。舌暗淡，苔白膩，脈弦澀為痰瘀互結(jié)之象。孫秀萍主任選取懸鐘穴、太溪穴補(bǔ)益腎精，行氣活血；腕骨穴、外關(guān)穴行氣活血，祛瘀化痰，頭針運(yùn)動(dòng)區(qū)的中五分之二，感覺區(qū)的中五分之二補(bǔ)益氣血，通絡(luò)止痛，靈骨穴、大白穴溫陽(yáng)化瘀，祛濕化痰。雷火灸四花中穴、四花上穴及腎關(guān)穴行氣活血，化瘀祛痰，疏通經(jīng)絡(luò)之效。二者相配可內(nèi)補(bǔ)正氣，驅(qū)邪外出。

4 小結(jié)

中風(fēng)后肩手綜合征患者數(shù)量不斷增長(zhǎng)，主要表現(xiàn)為上肢腫脹疼痛、活動(dòng)不利等，其致殘率高，甚至影響患者的日常生活自理能力。孫秀萍主任醫(yī)師憑借多年對(duì)于肩手綜合征I期的探討研究以及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的探索，得出中風(fēng)后肩手綜合征多以痰瘀阻滯，患者局部氣血不通則痛為主要病機(jī)。在診療思路上強(qiáng)調(diào)化痰行瘀，通絡(luò)止痛為主。在治療手段上采用體針配合頭針，再配合雷火灸提高療效。且以上中醫(yī)療法操作創(chuàng)傷面積小，患者更喜于接受，值得臨床推廣。