周開心 曹雪盼 王金權(quán)

1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬晉中醫(yī)院，山西 晉中 030600

多囊卵巢綜合征(PCOS)是近些年來常見的一種女性內(nèi)分泌代謝性疾病，尤其在現(xiàn)代快節(jié)奏的社會中，女性在社會、生活、工作中面對的壓力不斷增加，同時在飲食健康問題和作息不規(guī)律等多種不良因素的影響下，本病發(fā)病率高達(dá)5%～10%[1-2]，且逐年上升，據(jù)調(diào)查顯示，我國PCOS的患病率為5.6%[3]。以雄激素過高的臨床或生化表現(xiàn)、稀發(fā)排卵、卵巢多囊樣改變?yōu)橹饕R床特征的病變，常伴有月經(jīng)不規(guī)律、胰島素抵抗、肥胖、痤瘡等癥狀[4]。并且，PCOS 會隨著女性年齡的增加成為女性患代謝綜合征、2型糖尿病、子宮內(nèi)膜癌等疾病的重要的危險因素[5]。故醫(yī)患者雙方都應(yīng)提高對本病的重視，盡早干預(yù)，積極緩解臨床癥狀、正常的月經(jīng)周期。中醫(yī)學(xué)古籍中沒有關(guān)于PCOS的專門記錄，大多根據(jù)癥狀將該病歸于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇[6-7]。

三晉王氏婦科歷史悠遠(yuǎn)，其始于北宋，已有近千年的歷史，傳承二十九代。王金權(quán)教授從事中醫(yī)婦科臨床工作近 40 余年，對PCOS的治療在家族傳承的深厚基礎(chǔ)之上，又有著個人獨(dú)到的見解、完善的學(xué)術(shù)治療體系和豐富的臨證經(jīng)驗，筆者有幸跟隨王金權(quán)教授出診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療本病的臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)

目前西醫(yī)關(guān)于PCOS的發(fā)病原因尚未形成統(tǒng)一的觀點，有研究[8]表明，本病可能與患者自身的下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常及身體的新陳代謝有關(guān)。多數(shù)醫(yī)學(xué)研究者認(rèn)為本病是所處環(huán)境與家族遺傳相互作用的結(jié)果，其發(fā)病與心理因素、家族史、生活環(huán)境、胰島素抵抗和慢性炎癥等多方面有關(guān)[9]。

王金權(quán)教授認(rèn)為PCOS發(fā)病的關(guān)鍵在于腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的功能失調(diào)，治療時應(yīng)強(qiáng)調(diào)氣血生化運(yùn)行，多從肝、脾、腎三經(jīng)論治，其中，肝郁腎虛型多囊卵巢綜合征臨床較為多見，此證型以腎精虧虛為本，肝郁氣滯為標(biāo)，為本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證。

腎藏精，主生殖，為先天之本，腎氣腎精充足，則任脈通暢，太沖脈旺盛，天癸以時至，而使“腎-天癸-沖任-胞宮”軸運(yùn)轉(zhuǎn)平，傅氏在《傅青主女科·經(jīng)水后期》言：“夫經(jīng)本于腎，而其流五臟六腑之血皆歸之，故經(jīng)來而諸經(jīng)之血盡來附益?！盵10]王金權(quán)教授認(rèn)為卵子發(fā)育成熟的重要基礎(chǔ)是腎精的充盛與腎陽的鼓動，若腎精虧虛，則精不化血，血?？眨?jīng)水乏，引起月經(jīng)后期、量少和閉經(jīng)。若又腎陽不足一則卵子無法正常發(fā)育成熟、排卵受礙，或受孕后易早期流產(chǎn)；二則氣化失司，痰濁壅滯胞宮，導(dǎo)致女子月經(jīng)不能按時至，形體肥胖。故王金權(quán)教授認(rèn)為腎虛是本病發(fā)生的根本，重則影響女子受孕。

沖主血海，任主胞脈，沖任隸屬肝腎，若肝氣調(diào)暢，腎氣通盛則沖任通，月事以時下。又肝腎同源，故腎臟功能受損，久則及肝，女子尤甚。女子屬陰，以血為本，以肝為先天。肝體陰而用陽，主藏血和疏泄。肝藏血以充養(yǎng)沖任血海，調(diào)節(jié)全身血量，沖任血海旺盛，則經(jīng)水按時來潮，胞脈得養(yǎng)。肝主疏泄，一為調(diào)暢情志，主一身之氣正常運(yùn)行，二為促進(jìn)女子排卵和調(diào)節(jié)月經(jīng)來潮需肝臟疏泄和腎臟閉藏功能的相互協(xié)調(diào)與平衡。若肝郁氣滯，疏泄失常，氣血運(yùn)行阻滯，則女子排卵不暢，沖任氣血郁結(jié)于胞宮，則易乳脹腹痛、煩躁易怒等，胞宮藏瀉失司，經(jīng)水不能以時下；日久化火，可見痤瘡等癥狀。故王金權(quán)教授總結(jié)肝郁氣滯是本病發(fā)生發(fā)展的重要因素，影響氣血運(yùn)行，久則易致痰濕瘀血等病理產(chǎn)物。

因此，腎虛肝郁型PCOS患者的治療，應(yīng)以補(bǔ)腎填精、疏肝解郁為主，還應(yīng)重視患者心理與情緒狀態(tài)，積極與患者溝通。

2 治則治法

目前本病病因不明，暫無有效的治愈方案。臨床上西醫(yī)主要通過激素療法，多用達(dá)英-35調(diào)整患者內(nèi)分泌水平，以緩解臨床癥狀、解決生育問題、維護(hù)健康等對癥治療為目標(biāo)[6，11]，但療效有限且存在副作用[12]。而中醫(yī)藥治療遵循整體觀念，辨證論治，對治療女性生殖問題很有效[13-14]，且一般副作用小[15]。2014年澳大利亞一項對493名POCS患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中超過70%的人使用過中草藥[16]。因在治療多囊卵巢綜合癥的過程中，中草藥是一種頗受歡迎的療法。

王金權(quán)教授根據(jù)患者的癥狀及虛實之異，因人制宜，確定治療原則。對于月經(jīng)不調(diào)者，以調(diào)經(jīng)為主，重點是恢復(fù)正常月經(jīng)周期；對于月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)者，應(yīng)采用“虛則補(bǔ)而通之，實則泄而通之”；對于有生育要求者，診療目的重在調(diào)經(jīng)種子。

2.1 選方嚴(yán)謹(jǐn)，標(biāo)本兼治 王金權(quán)教授認(rèn)為PCOS為本虛標(biāo)實之證，臨床以肝郁、腎虛兼?zhèn)洹⑻搶崐A雜者多見，故臨床主張補(bǔ)腎填精，疏肝解郁之法。多年來王金權(quán)教授總結(jié)王氏婦科的經(jīng)驗，形成自己常用于本病的經(jīng)驗方，方藥組成：當(dāng)歸身、炒白芍、醋柴胡、白云苓、焦白術(shù)、紫丹參、菟絲子、紫河車、陳皮、甘草。王金權(quán)教授用逍遙散疏肝解郁、養(yǎng)血柔肝補(bǔ)腎之品為方，少佐活血化瘀之藥，名為“王氏變化逍遙散”，此方義乃肝腎同源、精血同源、血虛肝郁、血虧腎虛之因。

方中以逍遙散之柴胡、當(dāng)歸、白芍行氣疏肝解郁。柴胡入肝經(jīng)，為疏肝解郁之良藥；當(dāng)歸為血中氣藥，補(bǔ)血行血，二藥配伍，行氣解郁，又兼調(diào)經(jīng)；白芍調(diào)經(jīng)養(yǎng)血，柔肝止痛，與行氣血之當(dāng)歸配伍，二者酸甘斂陰，動靜結(jié)合，使補(bǔ)肝陰而不留滯，疏肝氣而不傷肝血。以菟絲子、紫河車補(bǔ)益肝腎；焦白術(shù)、白云苓、甘草健脾益氣，使?fàn)I血生化有源，又可促進(jìn)痰飲消除；陳皮理氣健脾；丹參活血祛瘀，全方肝脾腎兼顧，先后天并重。

2.2 調(diào)治結(jié)合，注重心理 張景岳在《景岳全書》中指出婦科病治療難處在于心理因素[17]?！鹅`樞·五音五味》亦云：“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也。”[18]也指出婦女從生理上就具有常因情志變化而致病的特點。《備急千金要方》中也指出女人嗜欲多于丈夫，感病多于男子。[19]因此，在治療婦科疾病過程中進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使情志得以舒暢尤為重要。 名醫(yī)大師夏桂成教授[20]通過提出“心-腎-子宮軸”理論，強(qiáng)調(diào)心(腦)的重要性，突出婦科病中心(腦)調(diào)控腎臟、子宮及其他各臟的作用。故王金權(quán)教授認(rèn)為此病發(fā)病常見心理因素，情緒抑郁、突發(fā)意外事件等生活經(jīng)歷都可為重要的發(fā)病因素，故在診療過程中需要積極對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，注重調(diào)治結(jié)合，包括調(diào)暢情志、調(diào)攝飲食、調(diào)控起居，加強(qiáng)鍛煉等，使患者心情舒暢、增強(qiáng)體質(zhì)。

2.3 中西結(jié)合，五診合參 王金權(quán)教授在診治本病時，強(qiáng)調(diào)要注重五診合參，即望、聞、問、切、查。王金權(quán)教授強(qiáng)調(diào)，在西醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的今天，除了中醫(yī)傳統(tǒng)的望聞問切四診外，需結(jié)合基礎(chǔ)體溫的監(jiān)測、女性激素的檢測、B超圖像。作為臨床醫(yī)生，要擅長利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，為中醫(yī)婦科臨床辨證提供客觀依據(jù)，為判斷診療效果提供及時有效的直接依據(jù)，從而達(dá)到中西醫(yī)結(jié)合的意義。

3 病案舉隅

李某，女，27歲，已婚2年。初診日期2022年8月10日。主訴：經(jīng)水未至15月余?，F(xiàn)病史：患者訴一年來因生活工作壓力過大出現(xiàn)閉經(jīng)，LMP：2021年4月23日。現(xiàn)閉經(jīng)15月余，平素腰困明顯，胸肋郁悶，喜嘆息，情緒低落，無帶下?？滔掳Y：精神欠佳，納眠可，二便調(diào)。舌暗，脈沉弦滑。月經(jīng)史：13歲月經(jīng)初潮，既往月經(jīng)較為規(guī)律，(3～7)d/(28～30)d，G0P0。2022年8月7日女性激素檢測：E2101.00 pg/mL；FSH 5.20 mIU/mL；LH 11.40 mIU/mL；T 190.80 ng/dl。B超檢查提示：卵巢多囊樣改變。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)(肝郁腎虛證)。治法：舒肝養(yǎng)血，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)。處方予王氏變化逍遙散加減：當(dāng)歸身15 g，炒白芍15 g，醋柴胡 6 g，白云苓10 g，焦白術(shù)12 g，紫丹參 20 g，菟絲子 15 g，紫河車10 g，陳皮8 g，川斷12 g，甘草5 g。10劑，日1劑，水煎服，每日2次，早晚分服。囑患者每日清晨醒來規(guī)律監(jiān)測基礎(chǔ)體溫，勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志，忌食生冷、辛辣刺激之物。

2022年8月21日復(fù)診：患者訴經(jīng)水未潮，仍胸肋郁悶，腰困稍緩，帶下適量，色白，質(zhì)稀，無異味。刻下癥：精神尚可，納可眠安，二便調(diào)，舌暗，脈沉弦滑，基礎(chǔ)體溫測定呈單項。予初診方加香附10 g ，10劑，服法同前。囑患者勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志，忌食生冷、辛辣刺激之物。

2022年9月1日三診：患者昨日經(jīng)水來潮，LPM：2022年9月1日，行經(jīng)第1天，量少，約濕透衛(wèi)生巾不足1塊，色暗紅，伴有少量血塊，腰困。現(xiàn)納眠可，二便調(diào)，舌淡紅稍暗，薄白苔，脈弦細(xì)，基礎(chǔ)體溫呈不典型雙項。予王氏調(diào)經(jīng)種玉湯加減，方藥：當(dāng)歸身15 g，川芎6 g，炒白芍12 g，熟地15 g，香附10 g，元胡9 g，云茯苓 10 g，丹皮10 g，官桂6 g，吳茱萸4 g，益母草 10 g，陳皮9 g，甘草5 g。7劑，服法同前。囑患者勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志，忌食生冷、辛辣刺激之物。

2022年9月10日四診：LPM：2022年9月1日至2022年9月7日，經(jīng)行6天，經(jīng)量約濕透衛(wèi)生巾3塊，經(jīng)行第2天量較多，色暗紅、少有血塊，伴小腹脹痛，腰困，經(jīng)前乳脹?？滔掳Y：精神佳，情志抑郁、腰困明顯緩解，納眠可，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。予初診方去紫丹參，加何首烏15 g、巴戟天10 g，10劑 ，服法同前。囑患者勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志，忌食生冷、辛辣刺激之物。根據(jù)癥狀隨證加減，連續(xù)治療3個月，患者月經(jīng)規(guī)律來潮，行經(jīng)前后及行經(jīng)期無明顯腰困等癥狀，平素情志抑郁、胸肋郁悶等不適基本消失，基礎(chǔ)體溫呈雙項。同時囑咐患者調(diào)暢情志，合理飲食、運(yùn)動，規(guī)律作息。停藥后繼續(xù)隨訪，囑患者繼續(xù)監(jiān)測基礎(chǔ)體溫，呈雙相3個月經(jīng)周期，經(jīng)期量色質(zhì)均正常。

按：初診患者病史明確，診斷為閉經(jīng)，平素腰困明顯，胸肋郁悶，喜嘆息，結(jié)合舌暗，脈沉弦滑等表現(xiàn)，王金權(quán)教授認(rèn)為此案例為肝郁腎虛證?；颊咭蜷L期的壓力導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，疏泄失常，藏血失司，血海虧虛，沖任阻滯，經(jīng)血不調(diào)；患者素體又有腎虛，腎為先天之本，藏精之根，精虧虛則腎氣無所化，天癸無所養(yǎng)，沖任不足，精髓虧虛，故見閉經(jīng)。予王氏變化逍遙散疏肝解郁、補(bǔ)腎填精。方中以當(dāng)歸身養(yǎng)血和血、炒白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急，醋柴胡疏肝解郁，三者配伍，補(bǔ)肝體而助肝用，養(yǎng)肝陰，行肝氣；以焦白術(shù)、云茯苓、甘草健脾益氣，防肝病傳脾，使?fàn)I血生化有源，又促進(jìn)卵巢功能恢復(fù)；佐丹參活血祛瘀，菟絲子補(bǔ)益肝腎，紫河車溫腎補(bǔ)精、益氣養(yǎng)血，陳皮理氣健脾，全方肝脾腎兼顧，前后天并重。二診患者肝郁氣結(jié)癥狀改善不明顯，《本草綱目》云香附“乃氣病之主司，女科之主帥?！盵21]故加香附10 g增強(qiáng)疏肝解郁理氣調(diào)經(jīng)之效。三診患者經(jīng)水至，瘀血不去，新血不生，此時需活血調(diào)經(jīng)，選用王氏調(diào)經(jīng)種玉湯，以四物湯為基礎(chǔ)，酌加溫補(bǔ)腎陽、活血化瘀之品。四診患者情志抑郁、胸肋郁悶、腰困等癥狀明顯緩解，繼續(xù)予王氏變化逍遙散，為經(jīng)后期，去活血之丹參，加何首烏、巴戟天補(bǔ)益肝腎。王金權(quán)教授根據(jù)月經(jīng)周期加減靈活用藥，積極給予患者心理疏導(dǎo)，囑咐患者清淡飲食，忌食辛辣刺激，作息規(guī)律，不熬夜，保持情緒舒暢。

4 討論

PCOS是涉及多系統(tǒng)、多學(xué)科的疾病，而中醫(yī)學(xué)正是具有整體觀念的系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，且能通過辨證論治全面兼顧實際病情。中醫(yī)亦認(rèn)為病因復(fù)雜，古今觀點諸多，主要認(rèn)為其病位在肝脾腎，與肝郁、痰濁、血瘀等病理因素密切相關(guān)。王金權(quán)教授治療肝郁腎虛型多囊卵巢綜合征以疏肝解郁、補(bǔ)腎填精為治療大法，佐以活血化瘀之品。王金權(quán)教授遵循整體觀念，辨證論治，同時根據(jù)女性月經(jīng)周期的不同階段靈活加減用藥，囑咐患者在治療期間暢情志、節(jié)飲食、合理運(yùn)動、保持良好情緒與生活習(xí)慣，并進(jìn)行長期隨訪管理，療效顯著，具有臨床指導(dǎo)意義。