李發(fā)琪 楊鑫源 崔天琪 楊 歡 陳 楊 歐陽(yáng)曉勇

云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021

脫發(fā)病為皮膚科常見(jiàn)病與多發(fā)病，也屬難治性疾病，以雄激素性禿發(fā)和斑禿最為常見(jiàn)。雄激素性禿發(fā)(androgenic alopecia，AGA)既往稱(chēng)為脂溢性脫發(fā)或早禿，多見(jiàn)于青壯年男性，近年來(lái)年輕女性發(fā)病率也逐年升高，其臨床表現(xiàn)有所區(qū)別[1]。男性型雄激素性脫發(fā)先從前額兩側(cè)鬢角部開(kāi)始，呈M形逐漸減少，終至大部或全部脫落，伴有頭皮油脂分泌增多的癥狀。女性型雄激素性脫發(fā)多呈頂部頭發(fā)稀疏，前額發(fā)際線位置不變，伴有頭皮油脂分泌增多的癥狀。中醫(yī)稱(chēng)之為“發(fā)蛀脫發(fā)” “蛀發(fā)癬”。斑禿( alopecia areata，AA)是一種常見(jiàn)的炎癥性非瘢痕性脫發(fā)，斑禿可見(jiàn)于各年齡段人群，40歲以前好發(fā)，皮損多為局限性斑片狀禿發(fā)，少數(shù)患者病情較嚴(yán)重，可出現(xiàn)全禿或普禿[2]。其發(fā)病原因尚不清楚，多認(rèn)為與遺傳、免疫和精神緊張有關(guān)，中醫(yī)將本病稱(chēng)為“鬼舐頭”“油風(fēng)”等。由于脫發(fā)發(fā)生原因復(fù)雜，目前尚無(wú)較好的治療方法，影響美觀而帶來(lái)社交困擾，對(duì)患者造成嚴(yán)重心理障礙和精神負(fù)擔(dān)[3-4]，因此對(duì)本病的研究受到廣泛重視，中醫(yī)藥治療脫發(fā)具有多靶點(diǎn)、全面兼顧和個(gè)體化治療的優(yōu)勢(shì)。周雯[5]研究發(fā)現(xiàn)近50年中醫(yī)治療脫發(fā)的文獻(xiàn)中，純中藥治療脫發(fā)的文獻(xiàn)占總文獻(xiàn)的83%。研究中醫(yī)治療脫發(fā)，豐富其理論體系，無(wú)疑對(duì)現(xiàn)代治療脫發(fā)有重要的指導(dǎo)意義，中醫(yī)藥以其獨(dú)特的診療思路和多元的治療手段在治療脫發(fā)方面的優(yōu)勢(shì)逐漸體現(xiàn)。

歐陽(yáng)曉勇教授，主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師，第四批“全國(guó)中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才”“云南省興滇英才名醫(yī)”，師承劉復(fù)興、孫光榮、禤國(guó)維、艾儒棣、嚴(yán)繼林等諸位名醫(yī)，學(xué)術(shù)主張“尊經(jīng)求真，同道為師，患者為本，全效為的”，喜研經(jīng)典，辨證求真，習(xí)用經(jīng)方，精于用藥。歐陽(yáng)曉勇教授從醫(yī)32載，認(rèn)為隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平進(jìn)步，并不意味著經(jīng)典古方過(guò)時(shí)，而是需要醫(yī)者的慧眼，辨證論治，抓住病機(jī)，活用經(jīng)方及時(shí)方，可獲良效。筆者有幸拜于歐陽(yáng)曉勇教授門(mén)下，跟診受益頗多，其巧用經(jīng)典古方治療脫發(fā)效果極佳，總結(jié)古方十法如下，以饗同道。

1 脫發(fā)病理論依據(jù)

1.1 發(fā)為血之余 發(fā)賴(lài)血養(yǎng)，《素問(wèn)·歲露論》云：“人血?dú)夥e，肌肉充，皮膚致，毛發(fā)堅(jiān)，腠理郄，煙垢著?！闭f(shuō)明毛發(fā)的生長(zhǎng)與脫落，枯槁與潤(rùn)澤，依賴(lài)于血液的濡養(yǎng)，若血不足，則頭發(fā)失養(yǎng)而落。血為氣之母，氣為血之帥，以“氣行則血行”為理論根本，重視氣血同調(diào)。

1.2 發(fā)為腎之候 發(fā)為腎(精)之外候，《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》云：“腎者，主蟄封藏之本，精之處也，其華在發(fā)?！敝赋雒l(fā)生長(zhǎng)與腎之精氣密切相關(guān)，腎藏精生血，華于發(fā)?！秱浼鼻Ы鹨健つI臟方精極》指出：“凡精極者，通主五臟六腑之病候也，若五臟六腑衰，則形體皆極，眼視而無(wú)明，齒焦而發(fā)落?！笨梢?jiàn)腎精不足，無(wú)法充養(yǎng)臟腑，則形體衰絕而頭發(fā)脫落。

1.3 六淫七情關(guān)乎毛發(fā) 《靈樞·口問(wèn)》載“邪之所在，皆為不足”，《圣濟(jì)總錄》載“風(fēng)熱乘之……發(fā)于頭皮腦絡(luò)之間，乃至發(fā)落”，古代醫(yī)家馮兆張也提到“勞心過(guò)度，則火上炎而血耗，故發(fā)白而早落”，火炎則發(fā)枯，風(fēng)動(dòng)則發(fā)落[6]，《攝生要錄》言“多怒而百脈不定，鬢發(fā)憔焦”，均說(shuō)明脫發(fā)的發(fā)生與外邪侵襲、人的情志意識(shí)及人體本身正氣不足相關(guān)。

2 古方十法治療脫發(fā)病

2.1 溫潛法——桂枝加龍骨牡蠣湯 溫潛法起源于張仲景所著《傷寒論》，后清代鄭欽安創(chuàng)制出溫潛法代表方劑潛陽(yáng)丹，民國(guó)時(shí)期祝味菊明確提出“溫潛”之名，溫潛法理論基本確立[7]。祝氏指出“虛人而躁甚者，氣怯于內(nèi)，陽(yáng)浮于上，其為興奮，乃虛性興奮也……乃陽(yáng)衰不能自秘也”[8]，道出“虛火”產(chǎn)生的根源在于陽(yáng)虛為本，陽(yáng)浮為標(biāo)?！秲?nèi)經(jīng)》言“陽(yáng)氣者，煩勞則張”，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，部分陽(yáng)虛者脫發(fā)表現(xiàn)出熱象，實(shí)為虛陽(yáng)浮越所致的一種“虛性興奮”，正如“氣虛而興奮特甚者，宜與溫潛之藥”，歐陽(yáng)教授應(yīng)用溫陽(yáng)合并潛鎮(zhèn)之法，使虛陽(yáng)得溫、陽(yáng)伏陰中，陰平陽(yáng)秘，諸病得消，故毛發(fā)自生。

桂枝加龍骨牡蠣湯出自《金匱要略》血痹虛勞病脈證并治：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精；脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！睔W陽(yáng)曉勇教授臨床上常以一兩約等于5g換算為現(xiàn)代常用劑量(下同)，即桂枝15 g、白芍15 g、干姜 15 g、甘草10 g、大棗15 g、龍骨15 g、牡蠣15 g。適用于出現(xiàn)自汗、怕風(fēng)、多夢(mèng)等癥，陰陽(yáng)俱虛，不能陽(yáng)固陰守，疏泄太過(guò)而致脫發(fā)者。治宜養(yǎng)血和營(yíng)，潛陽(yáng)固陰。歐陽(yáng)曉勇教授指明：本方適用于“桂枝體質(zhì)”的一種，體瘦、柔弱、膚白細(xì)膩；舌質(zhì)嫩紅、濕潤(rùn)，脈多浮大而無(wú)力。陰陽(yáng)兩虛，用桂枝湯調(diào)和陰陽(yáng)；龍骨、牡蠣配入方中，一可鎮(zhèn)靜安神，息其妄念；二可平肝潛陽(yáng)，理其疏泄；三可固澀精關(guān)，令其精封藏，誠(chéng)一舉而三得也。歐陽(yáng)曉勇教授基于“異病同治、同病異治”之法，緊扣“失精家”“發(fā)落”“脈芤”，總結(jié)出其人“生長(zhǎng)化收藏”功能自幼低下，從臟腑而論屬心腎失調(diào)，多夢(mèng)易醒者脫發(fā)皆可運(yùn)用此法此方。

2.2 升降法——半夏瀉心湯 氣是構(gòu)成宇宙萬(wàn)物的本源，升降出入是人體氣的功能活動(dòng)的基本形式，氣機(jī)升降理論最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后黃元御、彭子益進(jìn)一步完善，認(rèn)為“人身中氣如軸，四維如輪，軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈”?！端貑?wèn)·六微旨大論》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！且陨党鋈?，無(wú)器不有。”表明人體生命活動(dòng)依賴(lài)于氣機(jī)升降有序，變化有常，升降運(yùn)動(dòng)關(guān)鍵又在于脾胃斡旋。脾胃居中，為上下升降之樞紐，《四圣心源·勞傷解》載：“脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯……平人下溫而上清者，以中氣善運(yùn)也?！逼⑽笟鈾C(jī)升降正常，全身氣機(jī)暢達(dá)，出入有序，人體則能“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅”；中土氣機(jī)升降失調(diào)，脾氣不升，氣血不榮于發(fā)，胃氣不降，則清濁不別，濕濁留于體內(nèi)，郁而化熱，濕熱上蒸于頭部，更傷氣血。對(duì)此歐陽(yáng)曉勇教授以升降法調(diào)治中焦脾胃，以復(fù)升降，以求氣和，氣和則病去，病去發(fā)自生。

半夏瀉心湯出自《傷寒論》第149條：“……若心下滿(mǎn)而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿(mǎn)而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！薄督饏T要略》嘔吐噦下利病脈證治：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！睔W陽(yáng)曉勇教授常用藥量：法半夏15 g，黃芩15 g，干姜 15 g，黨參15 g，甘草15 g，黃連5 g，大棗15 g。適用于有心下痞滿(mǎn)、惡心嘔吐、納差下利等癥，脾運(yùn)障礙，升降失調(diào)，氣郁化熱，津凝為濕而脫發(fā)者。治宜和胃降逆，散結(jié)消痞，升清降濁。歐陽(yáng)曉勇教授強(qiáng)調(diào)：嘔、痞、泄是本方主癥，其辨證眼目又在于“痞”，病在中焦，治病求本，脾胃為氣血生化之源，胃腸功能復(fù)常，則升降調(diào)而發(fā)自生。運(yùn)補(bǔ)脾胃、斡旋升降，正如繆希雍指出的“升降者，治法之大機(jī)也”。本方辛開(kāi)苦降甘調(diào)，歐陽(yáng)曉勇教授在臨床運(yùn)用中若要著重強(qiáng)調(diào)辛開(kāi)作用，則常在原方基礎(chǔ)上加荊芥、防風(fēng)，若要加強(qiáng)苦降功效，則原方加金銀花、連翹，用于治療脫發(fā)伴頭屑多、頭皮油膩者，療效顯著。

2.3 溫肝法——當(dāng)歸四逆湯 仲圣溫肝之法本于《內(nèi)經(jīng)》宗旨，《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》言：“肝苦急，急食甘以緩之……肝欲散，急食辛以散之。”可見(jiàn)《內(nèi)經(jīng)》治肝藥以辛甘為主，“辛甘發(fā)散為陽(yáng)”，肝“體陰而用陽(yáng)”，故肝主疏泄等功能主要依賴(lài)于陽(yáng)氣的升發(fā)作用。肝陽(yáng)，是肝氣升發(fā)條達(dá)等生理活動(dòng)的動(dòng)力，元代朱丹溪將肝陽(yáng)稱(chēng)為相火[9]，并言“天非此火不能生物，人非此火不能生有”，將肝陽(yáng)視為人“生有之本”。清代王旭高是第一個(gè)明確提出“溫肝法”的醫(yī)家[10]，他將肝病分類(lèi)辨證論治，用溫肝法治“肝寒諸證”。歐陽(yáng)曉勇教授臨證辨治脫發(fā)時(shí)，凡屬肝寒血虛者，亦用溫肝養(yǎng)血法治療，屢試不爽，效果顯著。

當(dāng)歸四逆湯出自《傷寒論》第351條：“手足厥逆，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！睔W陽(yáng)曉勇教授常用藥量：當(dāng)歸15 g，桂枝15 g，白芍15 g，細(xì)辛3 g，甘草10 g，川木通10 g，大棗15 g。適用于手足寒冷，脈細(xì)欲絕，寒傷厥陰，血脈凝滯脫發(fā)者。治宜溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。歐陽(yáng)曉勇教授指明：古之通草即今之川木通，為小木通科川木通，與現(xiàn)代馬兜鈴科關(guān)木通不同，無(wú)腎毒性?！端貑?wèn)·舉痛論》言：“寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡(luò)陰器系于肝，寒氣客于脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣。”指出厥陰之脈易受寒邪而為寒化，故本方主治病在厥陰，主癥為手足寒冷、脈微欲絕。歐陽(yáng)曉勇教授常加吳茱萸、生姜對(duì)治內(nèi)有久寒者，對(duì)久因肝寒脫發(fā)者療效更佳。

2.4 溫腎法——真武湯 《素問(wèn)·上古天真論》云：“丈夫五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八，陽(yáng)氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白……八八，則齒發(fā)去?！鳖^發(fā)的生長(zhǎng)有賴(lài)于腎氣的強(qiáng)盛，若腎氣衰弱則頭發(fā)脫落，因腎氣由腎陽(yáng)蒸化腎陰產(chǎn)生，若腎陽(yáng)不足不能蒸化腎陰，導(dǎo)致腎氣不足，使發(fā)枯落?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒。”飲邪屬寒，易傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣傷則津液運(yùn)行不暢，水停作飲，如此形成惡性循環(huán)，阻礙腎氣、腎陽(yáng)蒸騰，氣血運(yùn)行失去原動(dòng)力，影響其運(yùn)行、輸布和代謝，則發(fā)失所養(yǎng)。歐陽(yáng)曉勇教授尊經(jīng)求真，采用溫腎利水法從根源上解決脫發(fā)問(wèn)題，將真武湯移治脫發(fā)，用之多有驗(yàn)效。

真武湯出自《傷寒論》第82條：“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之?！钡?16條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”歐陽(yáng)教授常用藥量：茯苓15 g，白芍15 g，干姜15 g，炒白術(shù)10 g，附片30 g(或制附子顆粒60 g)。適用于少陰陽(yáng)虛，水液失調(diào)，痰飲水濕，阻滯三焦脫發(fā)者。治宜溫腎助陽(yáng)，化氣利水。歐陽(yáng)曉勇教授特別強(qiáng)調(diào)：本方主治陽(yáng)虛與水飲內(nèi)盛兩端，見(jiàn)形寒肢冷、身重乏力、面浮肢腫、小便不利、眩暈欲仆，舌質(zhì)淡暗，舌體胖大，苔白滑潤(rùn)，脈沉細(xì)。重用附子為君，其性味辛熱以溫壯腎陽(yáng)，水為陰邪，“陰得陽(yáng)助則化”，以散在里之寒水，使水有所主，使腎陽(yáng)虛衰得復(fù)、氣化得行，則發(fā)自生。煎煮時(shí)應(yīng)開(kāi)水先煎附子40 min以上，口嘗無(wú)辣味后方可納入余藥煎煮，飯后半小時(shí)溫服，服后忌食生冷、避風(fēng)寒。

2.5 醫(yī)風(fēng)醫(yī)血法——神應(yīng)養(yǎng)真丹 《外科正宗》中云：“油風(fēng)乃血虛不能隨氣榮養(yǎng)肌膚，故毛發(fā)根空，脫落成片，皮膚光亮，癢如蟲(chóng)行，此皆風(fēng)熱乘虛攻注而然。治當(dāng)神應(yīng)養(yǎng)真丹服之，外以海艾湯熏洗并效?！闭J(rèn)為血虛風(fēng)盛與脫發(fā)關(guān)系密切。一方面素體血虛于內(nèi)，血燥生風(fēng)，風(fēng)熱攻襲于外，內(nèi)外相引于頭部，發(fā)基動(dòng)搖；另一方面，現(xiàn)代人生活壓力大，精神緊張，睡眠質(zhì)量差，熬夜煩勞過(guò)甚，思慮過(guò)度者居多，肝氣郁結(jié)日久，水虧不能制火，五志過(guò)極皆可化火，血熱多是虛實(shí)夾雜、虛多實(shí)少之虛火，多伴陰血虧虛之象，火旺耗傷陰血，發(fā)失所養(yǎng)而致脫發(fā)，歐陽(yáng)曉勇教授針對(duì)血虛風(fēng)盛脫發(fā)，在養(yǎng)血活血基礎(chǔ)上兼祛風(fēng)養(yǎng)陰通絡(luò)以助發(fā)生。

神應(yīng)養(yǎng)真丹首載于南宋陳言《三因極一病證方論》。歐陽(yáng)曉勇教授常用藥量：當(dāng)歸15 g，天麻10 g，川芎15 g，羌活10 g，白芍30 g，熟地黃 30 g，木瓜15 g，菟絲子15 g。適用于發(fā)損干燥、鱗屑較多、瘙癢明顯、頭發(fā)枯燥無(wú)光，肝血不足，血虛受風(fēng)，風(fēng)勝生燥，血滯不榮，發(fā)失所養(yǎng)脫發(fā)者。治宜祛風(fēng)益陰，養(yǎng)血生發(fā)。歐陽(yáng)曉勇教授強(qiáng)調(diào)應(yīng)用本方有三要點(diǎn)：其一《外科正宗》稱(chēng)此方：“治風(fēng)、寒、暑、濕襲于三陽(yáng)部分，以致血脈不能榮運(yùn)肌膚，虛癢發(fā)生，眉發(fā)脫落，皮膚光亮者服之”。方中四物湯養(yǎng)血活血，取“醫(yī)風(fēng)先醫(yī)血，血行風(fēng)自滅”之意；天麻、羌活、木瓜、菟絲子皆能祛風(fēng)通絡(luò)。王明杰認(rèn)為風(fēng)藥能開(kāi)玄固發(fā)，尤其是長(zhǎng)于升發(fā)清陽(yáng)，引藥上行，所謂“高巔之上，唯風(fēng)藥可到”，對(duì)于開(kāi)通頭皮玄府閉塞風(fēng)藥卓有殊功[11]。其二，現(xiàn)代藥理研究[12]證實(shí)，上述諸藥具有促進(jìn)造血、抗血栓、雙向免疫調(diào)節(jié)以及調(diào)節(jié)內(nèi)分泌等作用，從而達(dá)到治療目的。其三，本方屬厥陰風(fēng)木過(guò)甚，頭發(fā)突然脫落、斑禿者，以頭頂、鬢角脫發(fā)為多，用之療效顯著且不易復(fù)發(fā)。

2.6 調(diào)神法——十味溫膽湯 《靈樞·本神》指出“生之來(lái)謂之精，兩精相搏謂之神”，指出神由精氣化生?！罢{(diào)神法”重在“形神合一”“形與神俱”，神是形的主宰，主導(dǎo)形的活動(dòng)；形是神的載體，是神的外在表現(xiàn)，患者表現(xiàn)于外的諸多不適與神機(jī)異常密切相關(guān)?！鹅`樞·本神》言：“凡刺之法，先必本于神。”《讀素問(wèn)鈔》注云：“若精神越，意志散，雖用針石，病亦不愈?！闭f(shuō)明調(diào)神法在疾病治療中占有重要地位，若病者神氣已去，即使良藥神針也回天乏術(shù)，因此強(qiáng)調(diào)治病先治神(調(diào)神)，歐陽(yáng)曉勇教授遵循“上工守神”宗旨，結(jié)合“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，運(yùn)用十味溫膽湯治療痰阻失神脫發(fā)，形神兼顧，效如桴鼓。

十味溫膽湯首載于元代危亦林《世醫(yī)得效方》，收錄于明王肯堂《證治準(zhǔn)繩·類(lèi)方》。歐陽(yáng)曉勇教授常用藥量：法半夏15 g，炒枳實(shí)15 g，陳皮10 g，茯苓30 g，炒酸棗仁30 g，制遠(yuǎn)志10 g，黨參30 g，五味子5 g，熟地黃30 g，甘草10 g。適用于觸事易驚，驚悸不眠，夜多噩夢(mèng)，心虛煩悶，坐臥不安脫發(fā)者。治宜益氣養(yǎng)血，化痰安神。歐陽(yáng)曉勇教授指出：本方主癥為心煩不寐、夢(mèng)多紛紜、胸中煩悶、飲食無(wú)味；舌淡苔白膩、脈細(xì)滑；主治虛實(shí)夾雜導(dǎo)致精神情志異常的脫發(fā)，若神機(jī)恢復(fù)，氣機(jī)斡旋，則新發(fā)復(fù)生。歐陽(yáng)曉勇教授言方中遠(yuǎn)志、五味子用量不宜過(guò)大，若用量過(guò)大易出現(xiàn)胃脘脹痛、噯氣吞酸癥狀。現(xiàn)代藥理研究[13]表明方中諸藥多能作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具有抑制、鎮(zhèn)靜催眠等作用，嚴(yán)季瀾應(yīng)用十味溫膽湯治療失眠患者總有效率為93.4%?！毒霸廊珪?shū)·不寐》云“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安者則不寐”，不寐責(zé)之“神不安”，神安則形盛，毛發(fā)得以濡養(yǎng)，源源不斷潤(rùn)澤新生。歐陽(yáng)曉勇教授通過(guò)問(wèn)患者睡眠及情緒、觀其形體動(dòng)靜、語(yǔ)聲語(yǔ)氣測(cè)神氣，注重從“神”論治脫發(fā)，別開(kāi)生面，深得“上工守神”之旨。

2.7 養(yǎng)血涼血法——溫清飲 金代張從正所著《儒門(mén)事親》中言：“人年少發(fā)早白落或白屑者，此血熱而太過(guò)也?！碧岢雒摪l(fā)可因血熱而發(fā)，血熱則燥，燥易傷陰血，陰血虧損則血不榮發(fā)則發(fā)落；又因火熱為陽(yáng)邪，性趨上易傷津耗氣，氣機(jī)不暢則水谷精微不達(dá)，煎灼毛根而發(fā)落。明代醫(yī)家進(jìn)一步完善了血虛脫發(fā)的理論。清代李延昰《脈訣匯辨·望診·毛發(fā)》指出：“發(fā)枯生穗，乃血少火盛，毛發(fā)墮落?！鼻宕櫴莱沃动冡t(yī)大全》中有云：“發(fā)乃血之余。焦枯者，血不足也。忽然脫落，頭皮多癢，須眉并落者，乃血熱生風(fēng)，風(fēng)木搖動(dòng)之象也?！闭J(rèn)為血熱及血虛均可導(dǎo)致脫發(fā)的發(fā)生。歐陽(yáng)曉勇教授診治脫發(fā)病時(shí)常以氣血為本，兼顧清熱，養(yǎng)血并涼血，治療血虛血熱型脫發(fā)，療效甚佳。

溫清飲載于明代龔?fù)①t《萬(wàn)病回春》。歐陽(yáng)曉勇教授常用藥量：當(dāng)歸10 g，赤芍30 g，生地黃30 g，川芎15 g，黃連10 g，黃芩15 g，黃柏15 g，梔子15 g。適用于血虛有熱，血熱蘊(yùn)結(jié)，本虛標(biāo)實(shí)脫發(fā)者。治宜養(yǎng)血和營(yíng)，清熱瀉火。歐陽(yáng)曉勇教授指出：本方為四物湯與黃連解毒湯之合方，臨證時(shí)緊抓瘀、熱、虛、實(shí)進(jìn)行辨證。兩方合用，標(biāo)本兼治，一溫一寒，一補(bǔ)一清，共治血分病證。歐陽(yáng)曉勇教授常針對(duì)具體病機(jī)靈活調(diào)整“生地黃”易“熟地黃”“赤芍”易“白芍”，以側(cè)重“滋陰養(yǎng)血”為“清熱涼血”。本方攻中有補(bǔ)，補(bǔ)中有瀉，扶正克邪，具有抗?jié)儭⒄{(diào)節(jié)免疫、抗炎鎮(zhèn)痛、解熱、鎮(zhèn)靜、止血等藥理作用[14]，可應(yīng)用于多種皮膚病的治療，歐陽(yáng)曉勇教授將其用于治療脫發(fā)，擴(kuò)大了其適用范圍，為這類(lèi)患者解除了脫發(fā)的困擾。

2.8 補(bǔ)氣養(yǎng)血法——八珍湯 血之余者，發(fā)也。發(fā)之固者，氣也。補(bǔ)氣養(yǎng)血生發(fā)是中醫(yī)治療脫發(fā)的傳統(tǒng)常用療法，氣血于毛發(fā)，猶如水土于樹(shù)木，氣血盛則須發(fā)榮?！夺t(yī)述》曰：“人身毫毛皆微而發(fā)獨(dú)盛者，何也？百脈會(huì)于百會(huì)，血?dú)庵苟鵀橹l(fā)也?！笨梢?jiàn)氣血的異常變化可通過(guò)影響臟腑進(jìn)而波及到毛發(fā)生長(zhǎng)，毛發(fā)的生長(zhǎng)榮枯與氣血關(guān)系密切。如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》言：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生。”指出疾病的發(fā)生與氣血的虛實(shí)變化密切相關(guān)，血?dú)獠蛔?，不能上注于發(fā)，發(fā)失所養(yǎng)而脫落，這類(lèi)患者以久病及產(chǎn)后發(fā)病多見(jiàn)，歐陽(yáng)教授在臨床治療中首重益氣補(bǔ)血，常用氣血雙補(bǔ)之法治療本病，收效良好。

八珍湯載于明代薛已《正體類(lèi)要》。歐陽(yáng)曉勇教授常用藥量：潞黨參30 g(代人參)，白術(shù) 20 g，茯苓20 g，當(dāng)歸15 g，芍藥 30 g，熟地黃 30 g，川芎15 g，甘草10 g。適用于氣血兩虛，面色萎黃，頭暈心悸，食欲不振，少氣懶言，四肢乏力，氣不攝血，血不載氣脫發(fā)者。治宜補(bǔ)血益氣，養(yǎng)精生發(fā)。歐陽(yáng)曉勇教授特別強(qiáng)調(diào)：因氣血兩虛證多由久病失治、病后失調(diào)、失血過(guò)多而致。常表現(xiàn)為發(fā)黃而干枯，細(xì)軟稀疏枯澤，松動(dòng)易脫落，每于洗發(fā)時(shí)，盆中亂發(fā)呈簇，用手、梳子梳理頭發(fā)時(shí)，手縫、梳齒中夾有許多頭發(fā)。本方為氣血雙補(bǔ)法，有研究[15-16]表明八珍湯具有增強(qiáng)造血功能、改善微循環(huán)、促進(jìn)局部皮損恢復(fù)等功效，發(fā)賴(lài)氣血而生，損者益之，虛者補(bǔ)之，本方益氣與養(yǎng)血并重，氣血同調(diào)，資其化源，故毛發(fā)得養(yǎng)。舌質(zhì)紅絳或脈數(shù)者，以生地替代熟地。

2.9 調(diào)治肝脾法——七寶美髯丹 肝脾兩臟在生理和病理上聯(lián)系密切，脾健運(yùn)化如常，血液化生充足，則肝之陰血充盈、疏泄功能條達(dá)，更助脾胃的運(yùn)化、氣血的化生。吳承艷等[17]研究分析近50年中醫(yī)治療雄激素性脫發(fā)用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)，從藥物歸經(jīng)來(lái)看，不論內(nèi)治或外治，肝脾歸經(jīng)分別占第一和第二位，可見(jiàn)歷代醫(yī)家治療脫發(fā)十分重視對(duì)肝脾的調(diào)治。發(fā)為血之余，肝藏血主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，脾又為氣血生化之源，統(tǒng)血并運(yùn)化水谷精微，清陽(yáng)得升，濁陰得降，發(fā)得濡養(yǎng)則柔順烏黑，反之則發(fā)枯色白甚則脫落。“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，歐陽(yáng)曉勇教授認(rèn)為肝病治脾，脾病治肝，勿忘肝脾同調(diào)，將肝脾視為一個(gè)整體納入脫發(fā)辨治過(guò)程中，“執(zhí)中央以運(yùn)四旁”使肝疏泄有度，脾運(yùn)化如常，氣血充盈，周流不息，則毛發(fā)濃密有光澤。

七寶美髯丹首載于明代李時(shí)珍《本草綱目》。歐陽(yáng)曉勇教授常用藥量：制何首烏15 g，茯苓 30 g，牛膝30 g，當(dāng)歸15 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，補(bǔ)骨脂15 g。適用于肝脾腎不足，須發(fā)早白、脫發(fā)，齒牙動(dòng)搖，頭昏失眠，耳鳴目眩，腰膝酸軟，舌淡苔少，脈沉細(xì)脫發(fā)者。治宜健脾養(yǎng)肝，補(bǔ)腎益精，烏發(fā)壯骨。歐陽(yáng)曉勇教授特別強(qiáng)調(diào)：方中何首烏有生熟之分，生用有一定毒性，古代對(duì)首烏炮制要求較高，《本草綱目》詳細(xì)記載了其炮制方法，經(jīng)“九蒸九曬”方能得到制首烏，謂其“養(yǎng)血益肝、固精益腎，烏髭發(fā)”。有研究[18]表明制首烏提取物可以通過(guò)延長(zhǎng)頭發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間和(或)通過(guò)激活真皮乳頭細(xì)胞延遲毛囊的誘導(dǎo)來(lái)促進(jìn)頭發(fā)生長(zhǎng)，能促進(jìn)毛發(fā)中總黑色素含量的生成。歐陽(yáng)曉勇教授臨床除定期復(fù)查肝腎功能外，常用炙黃精或菟絲子代替何首烏以調(diào)補(bǔ)肝腎、減毒增效。方中諸藥益肝血、健脾運(yùn)、補(bǔ)腎精，養(yǎng)發(fā)、生發(fā)、固發(fā)、烏發(fā)。

2.10 補(bǔ)氣活血法——補(bǔ)陽(yáng)還五湯 清代王清任創(chuàng)造性提出血瘀致脫理論，指出“人皆知百病生于氣，而不知血為百病之始也”，所著《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“傷寒、瘟病后頭發(fā)脫落，各醫(yī)書(shū)皆言傷血，不知皮里肉外血瘀，阻塞血路，新血不能養(yǎng)發(fā)，故發(fā)脫落。無(wú)病脫發(fā)，亦是血瘀。”提出了導(dǎo)致脫發(fā)的新觀點(diǎn)。關(guān)于血瘀致脫的病機(jī)，其實(shí)早在秦漢及隋朝時(shí)期就有了理論萌芽，《靈樞·經(jīng)脈》記載：“脈不通則血不流，血不流則毛色不澤?！背苍健吨T病源候論·毛發(fā)病諸候》言：“血液不滯，發(fā)根常牢?！眹?guó)醫(yī)大師禤國(guó)維重視“從瘀論治”脫發(fā)的思想，針?biāo)幉⒂?，突出中醫(yī)綜合療法優(yōu)勢(shì)，取得較好療效[19]。歐陽(yáng)曉勇教授尊古不泥古，創(chuàng)新不離宗，因通竅活血湯中麝香昂貴稀有，針對(duì)瘀血致脫發(fā)的病機(jī)改用補(bǔ)陽(yáng)還五湯，活血祛瘀兼補(bǔ)氣生血，防脫、生發(fā)、固發(fā)，一方貫通。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯載于《醫(yī)林改錯(cuò)》。歐陽(yáng)曉勇教授常用藥量：黃芪50 g，當(dāng)歸10 g，赤芍30 g，川芎15 g，桃仁15 g，紅花5 g。適用于氣血虛弱，脈絡(luò)瘀阻，血瘀脫發(fā)者。治宜補(bǔ)氣活血，祛瘀生新。歐陽(yáng)曉勇教授強(qiáng)調(diào)：應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療脫發(fā)時(shí)，易地龍為蜈蚣2條，因地龍咸寒潛下，藥勢(shì)下趨，而蜈蚣性溫，通行十二經(jīng)絡(luò)，其走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝結(jié)之處皆能開(kāi)之[20]。重用黃芪，黃芪配比當(dāng)歸為5∶1，取當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意；紅花少用和血，重用破血。此類(lèi)脫發(fā)患者一般病程較長(zhǎng)，或伴頭昏、神疲乏力、面色晦暗等癥，或無(wú)明顯特殊不適，舌淡黯苔薄白，舌邊瘀點(diǎn)瘀斑，舌下脈絡(luò)瘀曲，脈細(xì)澀或滯。全方以益氣活血化瘀為主，一則使氣血運(yùn)行通暢；二則使氣血有源，則新發(fā)自生。若濕熱熏蒸于頭面，頭油明顯者，歐陽(yáng)曉勇教授常在補(bǔ)陽(yáng)還五湯基礎(chǔ)上加茵陳、山楂各15 g，側(cè)柏葉、白花蛇舌草各30 g，符合《至真要大論》“濕淫于內(nèi)，治以苦燥，以苦燥之，以淡瀉之，以酸收之”之意；若見(jiàn)血虛風(fēng)燥之證候，頭皮干燥、屑多、癢甚，加入制黃精30 g、制何首烏15 g、天麻10 g、荷葉 6 g，調(diào)補(bǔ)肝腎、升降氣血。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，7歲。2021年6月20日就診。主訴：“頭發(fā)片狀脫落7年余”。患者家屬訴7年前因“感染EB病毒”后出現(xiàn)頭發(fā)大面積片狀脫落，曾到上海、廣州等知名三甲醫(yī)院就診，診斷不明，治療后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)(具體不詳)，家屬訴患兒平日學(xué)習(xí)、運(yùn)動(dòng)均較同齡人優(yōu)異，為求系統(tǒng)診治，遂到我科門(mén)診?？滔掳Y見(jiàn)：雙側(cè)眉毛少許脫落，前額頭發(fā)全部脫落，兩側(cè)鬢角頭發(fā)稀疏，頭頂兩處斑禿面積約為3 cm×4 cm、4 cm×4 cm，余處頭發(fā)黑亮粗密，偶感頭皮干燥、瘙癢，伴少許頭屑，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅絳，苔薄白，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：斑禿。中醫(yī)診斷：油風(fēng)(血虛受風(fēng)，風(fēng)盛血燥證)。以祛風(fēng)益陰，養(yǎng)血生發(fā)為法。方選神應(yīng)養(yǎng)真丹加味：生地黃20 g，赤芍20 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，菟絲子10 g，木瓜10 g，羌活 10 g，天麻10 g，牡丹皮20 g，茯苓20 g，蒲公英15 g，烏梢蛇10 g。共3劑，冷水泡藥1小時(shí)，小火煮開(kāi)10分鐘，飯后半小時(shí)服藥，每次100 mL，每日2次，1劑服2天。外治：生發(fā)酊配合生姜外擦，每日1～2次。調(diào)護(hù)：①忌食辛辣、辛香、油膩、刺激性食物；②避風(fēng)寒，暢情志，調(diào)飲食，慎起居，保證充足睡眠。二診：患者光照下脫發(fā)局部可見(jiàn)少許白色毳毛新生，舌紅苔薄黃，脈細(xì)，效不更方，守初診方加白術(shù)15 g補(bǔ)氣健脾，以滋氣血生化之源，繼予7劑，外擦生發(fā)酊。三診：患者可見(jiàn)新生眉毛，前額、頭頂、兩側(cè)鬢角可見(jiàn)正常黑色毛發(fā)，余處可見(jiàn)白色毛發(fā)生長(zhǎng)，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，守二診方，生地黃、蒲公英加量為30 g，當(dāng)歸減至5 g，繼服7劑，外擦生發(fā)酊以鞏固療效。

按語(yǔ)：發(fā)為血之余，本案患者素體陰血虧虛，血虛生風(fēng)，外因風(fēng)熱雜邪乘虛而入，內(nèi)外合邪于頭部，血虛受風(fēng)，風(fēng)勝生燥，血滯不能榮養(yǎng)毛發(fā)，則發(fā)基動(dòng)搖。故予神應(yīng)養(yǎng)真丹加味以養(yǎng)血活血，祛風(fēng)通絡(luò)，益陰生發(fā)。方中以生地黃為君，補(bǔ)益肝腎、填精益髓；赤芍、川芎、當(dāng)歸為臣，增強(qiáng)補(bǔ)血養(yǎng)血活血之效；因本案患者舌質(zhì)紅絳，為血熱之像，故改原方熟地黃為生地黃、白芍為赤芍，偏于清熱涼血、養(yǎng)陰活血；菟絲子補(bǔ)腎益精；木瓜化濕和胃，舒筋活絡(luò)；羌活祛風(fēng)通絡(luò)，引藥上行；天麻息風(fēng)，祛風(fēng)濕痹；牡丹皮以皮達(dá)皮，清熱涼血，活血散瘀；重用茯苓治脫發(fā)為岳美中經(jīng)驗(yàn)，《淮南子》載“千年之松，下有茯苓”，可見(jiàn)茯苓升發(fā)之性強(qiáng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》又載茯苓“安魂、養(yǎng)神”，神安則寐，寐安則發(fā)生、發(fā)長(zhǎng)、發(fā)固；《本草綱目》載蒲公英可“烏須發(fā)，強(qiáng)筋骨”，生發(fā)同時(shí)亦可清熱解毒，一藥兩用，以此二味輔助生發(fā)；葉天土所稱(chēng)蟲(chóng)類(lèi)藥“蟲(chóng)蟻迅速飛走諸靈”“飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通”，烏梢蛇味甘，性平，為祛風(fēng)通絡(luò)之要藥；諸藥合用，潤(rùn)養(yǎng)毛發(fā)，療效顯著。外治之理，即內(nèi)治之理，外科之法，最重外治，脫發(fā)疾病常由內(nèi)因引起，但亦屬于中醫(yī)外科疾病，歐陽(yáng)曉勇教授認(rèn)為中藥內(nèi)服雖可治本，但仍需外治加速毛發(fā)新生，使之生發(fā)有源，無(wú)邪礙發(fā)，常予生姜配合自制生發(fā)酊外擦輔助生發(fā)。《瘍醫(yī)大全·頭發(fā)門(mén)》中記載到“生姜切片，擦落發(fā)光皮上，數(shù)日即長(zhǎng)”，生姜配合生發(fā)酊外擦可直達(dá)病所，內(nèi)外同治，標(biāo)本兼顧，頑疾漸愈。

4 小結(jié)

脫發(fā)一病，病因復(fù)雜，病情頑固，治療困難。歐陽(yáng)曉勇教授治療脫發(fā)32年，不拘泥于單一的治療思路和方法，潛心發(fā)掘經(jīng)典古方的現(xiàn)代應(yīng)用，提出“古方十法”治療脫發(fā)，立足辨證論治，從整體恒動(dòng)的高度看待脫發(fā)問(wèn)題，以?xún)?nèi)外合治的方法治療脫發(fā)性疾病，緊扣病機(jī)方機(jī)，應(yīng)用中醫(yī)藥改善患者體質(zhì)，強(qiáng)調(diào)“理法方藥量效全”的臨床主線，既治“人的病”，又治“病的人”，取得良好療效。由于中醫(yī)的辨證分型復(fù)雜，治療方法多樣，無(wú)相對(duì)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本文對(duì)中醫(yī)治療脫發(fā)的辨證及治療方法進(jìn)行了總結(jié)探討，以期提高中醫(yī)治療脫發(fā)病的療效，為中醫(yī)治療脫發(fā)性疾病多開(kāi)拓新的思路，但仍需加強(qiáng)中醫(yī)對(duì)本病的辨證分型的規(guī)范，對(duì)本病的理法方藥作進(jìn)一步的深入研討。