李疆偉 焦桂梅

Construction and application of rehabilitation nursing intervention scheme for postoperative colostomy patients with colorectal cancer based on ABC?X model

LI Jiangwei， JIAO Guimei

School of Nursing and Rehabilitation， North China University of Science and Technology， Hebei 063210 China

Corresponding Author? JIAO Guimei， E?mail： 13363365039@126.com

Keywords??? colorectal cancer； stoma care； stoma pressure； self?management ability； quality of life； continuing care

摘要? 目的：基于ABC?X模型構(gòu)建結(jié)直腸癌術(shù)后造口病人康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案并探討其應(yīng)用效果。方法：通過參考國內(nèi)外文獻(xiàn)、專家函詢、課題組討論及預(yù)試驗，基于ABC?X理論模型構(gòu)建結(jié)直腸癌術(shù)后造口病人康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案。經(jīng)兩輪德爾菲專家函詢，最終構(gòu)建了包括5個一級指標(biāo)、18個二級指標(biāo)和38個三級指標(biāo)的基于ABC?X模型的結(jié)直腸癌術(shù)后造口病人康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案。選取2022年2月—2023年2月于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院、唐山市工人醫(yī)院、唐山市人民醫(yī)院住院的結(jié)直腸癌術(shù)后96例造口病人，分為試驗組48例和對照組48例，對照組實施常規(guī)護(hù)理，試驗組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實施基于ABC?X模型的結(jié)直腸癌術(shù)后造口病人康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案，比較兩組病人結(jié)腸造口壓力、腸造口自我管理能力及造口病人生活質(zhì)量。結(jié)果：干預(yù)過程中，試驗組脫落3例，對照組脫落2例，最終試驗組45例，對照組46例。干預(yù)8周后，試驗組身體狀況改變所致壓力、自我概念改變所致壓力、結(jié)腸造口護(hù)理所致壓力均較對照組降低（P<0.05），造口護(hù)理管理、信息管理、癥狀管理、日常生活管理及心理管理得分均較對照組提高（P<0.05），病人社會交往、造口袋對病人的影響、與家屬和朋友的關(guān)系及身心狀況改善均優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：構(gòu)建的基于ABC?X模型的結(jié)直腸癌術(shù)后造口病人康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案科學(xué)可行，應(yīng)用該方案能有效降低造口病人壓力，提高病人腸造口自我管理能力及生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞? 結(jié)直腸癌；造口護(hù)理；造口壓力；自我管理能力；生活質(zhì)量；延續(xù)性護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.09.031

結(jié)直腸癌（ colorectal cancer，CRC）是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。在中國，由于飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變及人口老齡化的發(fā)展，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率穩(wěn)步增加^[1]。結(jié)直腸癌以手術(shù)治療為主要方法，腸造口術(shù)是挽救結(jié)直腸癌病人生命的重要手段^[2]，能顯著提高病人生存率，但部分病人需要佩戴腸造口袋收集排泄物，這種排泄方式的改變不僅使軀體形象受損，其社會功能和生活質(zhì)量也不可避免地受到很大影響，對病人造成很大的心理壓力。我國造口之父喻德洪曾說過：“腸造口手術(shù)的目的是提高病人生活質(zhì)量，若術(shù)后生活質(zhì)量得不到改善，手術(shù)便沒有任何意義”^[3]。因此，為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理、做好術(shù)后全程康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)十分重要。ABC?X 壓力理論模型由國外學(xué)者 Reuben Hill提出，是目前闡述較為全面的家庭壓力理論的模型^[4]。研究表明，該模型能夠幫助個體建立正向認(rèn)知，整合利用有效資源來緩解壓力并解決問題^[5?6]。目前，鮮有研究將ABC?X模型用于結(jié)直腸癌術(shù)后造口病人康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案中。本研究將基于 ABC?X模型構(gòu)建一套科學(xué)可行的結(jié)直腸癌造口病人術(shù)后康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案，旨在為護(hù)理人員開展有效的術(shù)后護(hù)理干預(yù)提供借鑒，提高腸造口病人自我管理能力，進(jìn)而改善其生存質(zhì)量?，F(xiàn)報告如下。

1 ?基于ABC?X模型的結(jié)直腸癌術(shù)后造口病人康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案的構(gòu)建

1.1 成立研究團(tuán)隊

研究團(tuán)隊由8名成員組成，包括腫瘤科主任醫(yī)師1名和胃腸外科副主任醫(yī)師1名、營養(yǎng)科醫(yī)師1名、心理咨詢師1名，均具有相關(guān)領(lǐng)域豐富的臨床實踐經(jīng)驗，負(fù)責(zé)研究方案制定過程中的專業(yè)知識指導(dǎo)和審查；造口?？谱o(hù)士2名，負(fù)責(zé)指導(dǎo)監(jiān)督干預(yù)措施的落實；研究者本人負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、專家函詢等干預(yù)方案構(gòu)建設(shè)計與實施、完成資料的收集與數(shù)據(jù)分析；研究生導(dǎo)師1名（主任護(hù)師），負(fù)責(zé)整個課題項目的組織調(diào)控和管理。

1.2 制訂專家函詢問卷

本研究以生物?心理?社會醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)，參照ABC?X模型（壓力源事件，應(yīng)對壓力的資源即個人、家庭及社會3個層面，應(yīng)對壓力產(chǎn)生的認(rèn)知或看法，結(jié)果即壓力對個體造成的影響4個維度），研究者通過文獻(xiàn)檢索回顧，以及對5例腸造口術(shù)后病人采取一對一的半結(jié)構(gòu)式訪談的臨床調(diào)研方式，完成資料的收集與分析，制訂結(jié)直腸癌術(shù)后造口病人康復(fù)干預(yù)方案，初步擬定了由5個一級條目、18個二級條目和35個三級條目池構(gòu)成的結(jié)直腸癌術(shù)后造口病人康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案，形成第1輪專家函詢問卷。問卷由3個部分組成：1）致專家信，包括研究的背景和目的，問卷填寫說明；2）問卷主體包括條目內(nèi)容及重要性評價，采用Likert 5級評分法，“很重要”至“不重要”依次計5～1分，并設(shè)置專家意見欄；3）專家基本情況信息表，專家對本研究領(lǐng)域的熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.3 實施專家函詢

1.3.1 遴選專家組成員

專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：具有本科及以上學(xué)歷，中級及以上職稱；具有從事相關(guān)領(lǐng)域10年及以上工作經(jīng)驗；熟悉腸造口病人臨床、護(hù)理及心理治療的相關(guān)內(nèi)容；自愿參與本研究；參與積極性較高，能保證持續(xù)參與本研究的2輪函詢工作。

1.3.2 進(jìn)行德爾菲專家函詢

通過面對面函詢或發(fā)送電子郵件的方式進(jìn)行2輪專家函詢，請專家在1周內(nèi)返回問卷。第1輪依據(jù)函詢結(jié)果，各條目的評分情況進(jìn)行統(tǒng)計分析并整合專家有效意見，團(tuán)隊討論對干預(yù)方案進(jìn)行完善，形成第2輪專家函詢問卷，直至專家意見基本趨于一致，則函詢停止，團(tuán)隊再次結(jié)合專家修改意見修訂和完善，形成詳細(xì)干預(yù)方案。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel、SPSS 25.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和統(tǒng)計分析。專家積極性用函詢問卷的有效回收率表示；專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示；專家意見集中程度用各條目的重要性[采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）]表示；專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（CV）及肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示。

1.5 函詢結(jié)果

1.5.1 專家的基本情況

本研究最終函詢20名專家，年齡（45.95±7.54）歲；本科12名，碩士7名，博士1名；工作年限（24.05±8.94）年；職稱：正高級6名，副高級6名，中級8名。

1.5.2 專家的積極程度、權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度

本研究2輪專家函詢問卷均發(fā)出20份，全部收回，有效回收率為100%。2輪專家的權(quán)威系數(shù)為0.87。2輪函詢結(jié)束后，各條目重要性評分為3.65～4.95分，CV為0.04～0.22，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.33～0.44。

1.5.3 基于ABC?X模型的結(jié)直腸癌術(shù)后造口病人康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案的修改

第1輪函詢中5名專家提出修改意見，增加造口相關(guān)輔助工具的介紹;細(xì)化“指導(dǎo)病人擴(kuò)肛”；補(bǔ)充“必要時可尋求心理咨詢，幫助病人重返社會”；同時對文字中表述不恰當(dāng)或不具體的內(nèi)容進(jìn)行修改，經(jīng)課題組討論，在二級條目中剔除“指導(dǎo)病人更換造口袋”條目，增加” 造口護(hù)理產(chǎn)品選擇、使用及保管方法相關(guān)知識介紹“條目，修改后形成第2輪專家函詢問卷。第2輪函詢結(jié)束后，各條目重要性評分>3.5分且CV<0.25，表明專家意見趨于一致，不再進(jìn)行專家函詢。最終形成的基于ABC?X 模型的結(jié)直腸癌術(shù)后造口病人康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案初稿包括5個一級條目、18個二級條目和38個三級條目。

1.6 預(yù)試驗

選取在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤外科5例結(jié)直腸癌造口術(shù)后病人實施基于 ABC?X模型的康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案。干預(yù)時間為術(shù)后第2天至術(shù)后第8周，實施過程中詢問并記錄病人對康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案的意見和感受，依據(jù)病人反饋意見及研究者在方案實施過程中發(fā)現(xiàn)的問題，對干預(yù)方案內(nèi)容再次進(jìn)行調(diào)適，形成基于ABC?X模型的結(jié)直腸癌術(shù)后造口病人干預(yù)方案終稿。見表1。

2? 基于 ABC?X模型的結(jié)直腸癌術(shù)后造口病人康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案的應(yīng)用

2.1 研究對象

選取2022年2月—2023年2月于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院、唐山市工人醫(yī)院、唐山市人民醫(yī)院住院的結(jié)直腸癌術(shù)后造口病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前病理診斷為結(jié)直腸癌且初次行腸造口術(shù)；年齡≥18歲，無交流障礙者；意識清楚，知情同意，自愿配合本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或其他惡性疾病者；既往和目前有精神疾患或嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；6個月內(nèi)受到精神刺激或情緒波動較大者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：中途轉(zhuǎn)院或因無法預(yù)知的情況造成的失訪者；突發(fā)其他疾病，不能繼續(xù)配合者。本研究共納入96例直腸癌術(shù)后造口病人，為避免沾染，采用密閉信封法進(jìn)行抽選，奇數(shù)為試驗組，偶數(shù)為對照組，最終對照組48例、試驗組48例，本研究獲得研究者所在單位倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：2022161）。研究對象均知情同意，自愿參與本研究。

2.2 干預(yù)方法

2.2.1 對照組

實施結(jié)直腸癌術(shù)后造口常規(guī)護(hù)理，主要內(nèi)容包括：1）嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，測量呼吸、脈搏、血壓并詳細(xì)記錄；2）術(shù)后禁食3～5 d，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，準(zhǔn)確記錄24 h出入量；3）術(shù)后72 h內(nèi)嚴(yán)密觀察并記錄造口黏膜及血運情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生；4）觀察腸鳴音、腸造口排氣及排便情況，待腸鳴音恢復(fù)排氣后，可拔出胃腸減壓管，次日改進(jìn)流質(zhì)飲食，遵循循序漸進(jìn)的原則；5）術(shù)后依據(jù)實際需要開放腸造口，并進(jìn)行清洗、測量，按時裁剪和更換造口袋；6）做好各項基礎(chǔ)護(hù)理、口腔和會陰部的護(hù)理及心理護(hù)理等；7）做好出院健康教育；8）電話隨訪，并告知定期復(fù)診。

2.2.2 試驗組

在對照組的基礎(chǔ)上實施基于ABC?X 模型的結(jié)直腸癌術(shù)后造口病人康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案。1）建立正確認(rèn)知，改變面對壓力的態(tài)度：建立良好的護(hù)患關(guān)系，詢問病人的健康需求；評估病人對造口護(hù)理、并發(fā)癥及其危害的風(fēng)險感知情況；介紹造口護(hù)理相關(guān)知識；造口護(hù)理產(chǎn)品選擇、使用及保管方法相關(guān)知識介紹；飲食管理、排便管理及并發(fā)癥管理相關(guān)知識介紹。2）完善家庭社會支持系統(tǒng)：幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高治療依從性；引導(dǎo)家屬給予病人情感支持和生活照顧；鼓勵病人多參加社交活動；給予病人必要的心理疏導(dǎo)；鼓勵造口病人進(jìn)行同伴支持教育。3）制定健康行為策略：鼓勵病人制定自我管理行為計劃表；鼓勵病人及家屬共同參與造口自我管理；強(qiáng)化病人及家屬對造口護(hù)理相關(guān)知識的掌握。4）應(yīng)對行動計劃：指導(dǎo)病人按時實施并填寫計劃表；指導(dǎo)家屬監(jiān)督病人根據(jù)計劃表按時完成行動計劃。5）實施行動計劃：跟蹤指導(dǎo)病人并收集反饋內(nèi)容；造口門診隨訪并指導(dǎo)，及時糾正錯誤行為；講述造口病人自我管理的益處及成功案例。

2.3 資料收集方法

為保證同質(zhì)性，所有資料收集均由1名未參與干預(yù)方案實施的研究生完成。于干預(yù)前和干預(yù)8周后分別對腸造口病人進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。1）結(jié)腸造口壓力量表：該量表由Tseng等編制，由我國學(xué)者翻譯修訂而成^[16]。量表包括4個維度、32個條目，4 個維度分別是身體狀況改變所致壓力、自我概念改變所致壓力、與家人相互作用改變所致壓力、結(jié)腸造口護(hù)理所致壓力。采用 Likert 5 級評分法，從 “此種情況不存在”到 “總是感到有壓力”依次計 0～4分，滿分為128分，得分越高表示病人壓力越大。量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為 0.793。2）腸造口病人自我管理量表（Enterostomy Patients Self?management Questionnaire）：該量表包括5個度、30個條目，5個維度分別是造口護(hù)理管理、癥狀管理、心理管理、日常生活管理、信息管理。采用 Likert 5 級評分法，從“沒有”到“總是”依次計 1～5 分，得分越高表明病人自我管理水平越高，依據(jù)總分可分為3個水平，30～69 分為自我管理較差，70～110 分為自我管理中等水平，111～150 分為自我管理較好。該量表具有良好的信效，Cronbach's α 系數(shù)為 0.916^[17]。3）造口病人生活質(zhì)量量表（Stoma Quality of Life，Stoma?QoL）：該量表由 Prieto 等^[18]研制，吳雪等^[19]引進(jìn)、翻譯并修訂該量表形成漢化版，包含社會交往（包括病人及家屬社會交往方面的問題）、造口袋對病人的影響（包括造口袋對病人生活的影響）、與家屬和朋友的關(guān)系（包括病人對自己身體的看法及其與親密朋友和家屬的關(guān)系）、身心狀況（包括身體疲勞程度和焦慮）4個維度，共20個條目。該量表的折半信度為 0.865，重測信度為0.991，Cronbach's α系數(shù)為0.893，各條目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.301～0.791，信效度較好，適于在我國文化背景下造口病人生活質(zhì)量的評估。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P₂₅，P₇₅）]表示，組間比較行秩和檢驗；定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述，組間比較行χ²檢驗、秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2.5 結(jié)果

2.5.1 兩組一般資料比較

干預(yù)隨訪過程中，試驗組脫落3例（2例轉(zhuǎn)院，1例病情惡化中斷），對照組脫落2例（1例轉(zhuǎn)院，1例死亡），最終試驗組45例，對照組46例完成本研究。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.5.2 兩組結(jié)直腸癌術(shù)后造口病人造口壓力比較（見表3）

2.5.3 兩組結(jié)直腸癌術(shù)后造口病人腸造口自我管理比較（見表4）

2.5.4 兩組結(jié)直腸癌術(shù)后造口病人生活質(zhì)量比較（見表5）

3? 討論

3.1 構(gòu)建的結(jié)直腸癌術(shù)后造口病人康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案的科學(xué)性和可靠性

本研究從臨床實際問題出發(fā)，以生物?心理?社會協(xié)同護(hù)理模式^[20]為核心指導(dǎo)思想，以ABC?X模型為結(jié)構(gòu)框架，系統(tǒng)而全面檢索相關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn)，以世界造口治療師協(xié)會（World Council of Enterostomal Therapists，WCET）于2020年更新的《國際造口指南（第2版）》^[21]為內(nèi)容依據(jù)，保證康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案制定的科學(xué)性。本研究將干預(yù)方案初稿進(jìn)行專家函詢，遴選來自腫瘤科、胃腸外科、營養(yǎng)、心理及造口?？谱o(hù)理領(lǐng)域?qū)＜遥覍＜业膶W(xué)歷和職稱較高，從2輪函詢問卷的有效回收率、專家權(quán)威系數(shù)和專家對指標(biāo)提出建設(shè)性意見表明專家的積極性和權(quán)威性較高，保證了函詢結(jié)果的權(quán)威性和可靠性。修改后的方案內(nèi)容涵蓋心理、社會支持和自我管理效果評價等方面，指標(biāo)內(nèi)容詳細(xì)全面，便于臨床操作。

3.2 構(gòu)建的結(jié)直腸癌術(shù)后造口病人康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案的實用性和應(yīng)用效果

本研究構(gòu)建的康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案可降低結(jié)直腸癌術(shù)后造口病人的壓力，提高腸造口病人自我管理能力，改善造口病人生活質(zhì)量。病人術(shù)后康復(fù)不僅與手術(shù)治療有關(guān)，更重要的是術(shù)后生理?心理?社會的全面康復(fù)管理，術(shù)后康復(fù)計劃的有效實施及對影響康復(fù)的危險因素的有效預(yù)防至關(guān)重要^[22]。通過應(yīng)用本研究干預(yù)方案，試驗組結(jié)直腸癌術(shù)后造口病人能正視自己的疾病，建立正確認(rèn)知，降低面對腸造口的壓力，接納造口，積極主動承擔(dān)自我管理造口的責(zé)任，學(xué)會觀察并提高護(hù)理腸造口的技能，病人自我管理能力得到提高，進(jìn)而造口病人生活質(zhì)量得到明顯改善，病人得到了更高質(zhì)量的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，具有良好的臨床應(yīng)用效果。

3.3 構(gòu)建的結(jié)直腸癌術(shù)后造口病人康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案的臨床指導(dǎo)意義

ABC?X模型主要分析各種壓力源，構(gòu)建相應(yīng)的壓力應(yīng)對策略^[4]。結(jié)直腸癌術(shù)后造口病人在關(guān)注疾病治療進(jìn)展情況的同時，還面臨著造口袋使用、更換及預(yù)防和管理造口及周圍并發(fā)癥、回歸社會等多重挑戰(zhàn)^[22]。有研究表明，良好的心理情緒能幫助激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)免疫力，降低造口并發(fā)癥的發(fā)生率^[23]。因此，積極調(diào)動各方面有利資源，做好術(shù)后腸造口病人的心理調(diào)適，有助于其建立正向認(rèn)知，緩解焦慮、抑郁情緒，減少造口并發(fā)癥和造口滲漏的發(fā)生風(fēng)險；術(shù)后健康教育指導(dǎo)能增強(qiáng)病人健康意識，樹立健康行為;延續(xù)性護(hù)理的實施，有助于提高病人腸造口自我管理能力，更好地適應(yīng)疾病，完成生活重塑，回歸正常生活，從而提高病人的生活質(zhì)量^[24]。因此，制定規(guī)范、科學(xué)的結(jié)直腸癌術(shù)后造口病人康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案有重要意義。目前，我國關(guān)于腸造口術(shù)后病人康復(fù)護(hù)理干預(yù)尚缺乏全程可行的康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案供臨床醫(yī)護(hù)者參考借鑒。本研究構(gòu)建的方案所需成本低且簡單易行，適合在多學(xué)科協(xié)作的模式下，由護(hù)理人員主導(dǎo)和實施，讓病人積極參與健康決策與自我管理，對推進(jìn)結(jié)直腸癌術(shù)后造口病人康復(fù)具有重要價值。臨床護(hù)理人員在開展腸造口術(shù)后護(hù)理時可借鑒該方案，根據(jù)具體臨床情境進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，以促進(jìn)病人康復(fù)，提升病人生活質(zhì)量^[22]。

4? 小結(jié)

本研究構(gòu)建的基于ABC?X模型的結(jié)直腸癌術(shù)后造口病人康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案科學(xué)可靠，實用性強(qiáng)，對降低腸造口病人壓力、提高造口病人自我管理能力及生活質(zhì)量具有重要價值。由于人力和物力資源的限制，本研究僅進(jìn)行了小樣本、短時間的實證研究，后續(xù)需不斷關(guān)注結(jié)直腸癌造口病人術(shù)后康復(fù)護(hù)理干預(yù)的相關(guān)研究進(jìn)展，篩選和總結(jié)新的證據(jù)，并進(jìn)行大樣本、長期隨訪研究，以進(jìn)一步驗證和完善該方案。

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（收稿日期：2023-06-05；修回日期：2024-04-07）

（本文編輯 崔曉芳）