【摘要】 目的：觀察重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）聯(lián)合聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練在孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD）患兒中的應(yīng)用效果。方法：選取吉安市婦幼保健院2021年5月—2022年12月收治的80例ASD患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（40例）和對照組（40例）。對照組采用聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療，研究組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)用rTMS治療。比較兩組臨床療效。結(jié)果：治療后，研究組治療總有效率和蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評分均高于對照組，且自閉癥治療評估量表（ATEC）、孤獨(dú)癥行為量表（ABC）及匹茲堡睡眠質(zhì)量評定量表（PSQI）評分均低于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論：rTMS聯(lián)合聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練在ASD患兒中的治療效果較好，能夠顯著改善其社交能力、認(rèn)知功能和睡眠質(zhì)量，進(jìn)而促進(jìn)病癥恢復(fù)，臨床實(shí)用性和安全性更高。

【關(guān)鍵詞】 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練 孤獨(dú)癥譜系障礙 社交能力 睡眠質(zhì)量

Application Effect of rTMS Combined with Auditory Integration Training in Children with Autism Spectrum Disorder/ZHANG Minghe. //Medical Innovation of China， 2024， 21（06）： -137

[Abstract] Objective： To observe the application effect of repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） combined with auditory integration training in children with autism spectrum disorder （ASD）. Method： A total of 80 children with ASD admitted to Ji’an Maternal and Child Health Hospital from May 2021 to December 2022 were divided into study group （40 cases） and control group （40 cases） according to random number table method. The control group was treated with auditory integrated training， and the study group was treated with rTMS on the basis of the control group. The clinical efficacy of the two groups was compared. Result： After treatment， the total effective rate and Montreal cognitive assessment scale （MoCA） scores of the study group were higher than those of the control group， and the scores of the autism treatment evaluation checklist scale （ATEC）， autism behavior checklist scale （ABC） and Pittsburgh sleep quality index scale （PSQI） were lower than those of the control group （Plt;0.05）. Conclusion： rTMS combined with auditory integration training has a good therapeutic effect in children with ASD， which can significantly improve their social ability， cognitive function and sleep quality， and then promote the recovery of the disorder， with higher clinical practicability and safety.

[Key words] Repetitive transcranial magnetic stimulation Auditory integration training Autism spectrum disorder Social ability Sleep quality

First-author's address： Children Rehabilitation Department， Ji’an Maternal and Child Health Hospital， Ji’an 343000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.06.032

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是兒童廣泛性發(fā)育障礙的代表性疾病之一，主要表現(xiàn)為社交能力下降、交流能力喪失、對多數(shù)事物缺乏興趣、行為呆板等現(xiàn)象，若不采取及時(shí)有效的治療措施，還會使患兒出現(xiàn)不同程度的聽覺障礙和精神發(fā)育遲緩，甚至產(chǎn)生異常情緒和行為沖動，帶來潛在的生命健康安全威脅[1]。由于患兒年齡較小，器官功能發(fā)育不完善，所以目前，針對ASD病癥，臨床主要采用聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練治療為主，不過此類治療方式雖簡單可行，但治療周期較長，且療效受體質(zhì)影響較大，也不利于后續(xù)患兒神經(jīng)功能的自主恢復(fù)和發(fā)育，治療停止后病癥甚至?xí)霈F(xiàn)二次復(fù)發(fā)甚至加重。因此，本研究特提出了重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）聯(lián)合聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療ASD的臨床方案。rTMS是一種臨床新型神經(jīng)電生理刺激應(yīng)用技術(shù)，其操作簡便，無痛、無創(chuàng)、安全性較高，能夠有效促使患兒腦部血液循環(huán)和多系統(tǒng)功能改善。過往臨床實(shí)踐中，將rTMS與聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練同步使用，不僅可以進(jìn)一步協(xié)助矯正患兒聽覺系統(tǒng)，更可以顯著調(diào)節(jié)其腦部血氧循環(huán)，緩解患兒認(rèn)知、社交、行為、交流等功能障礙，從根本上改善其臨床癥狀表現(xiàn)[2-3]。不過國內(nèi)目前仍缺乏關(guān)于rTMS聯(lián)合聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療ASD的相關(guān)研究，所以本研究特對吉安市婦幼保健院2021年5月—2022年12月收治的80例ASD患兒進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2021年5月—2022年12月收治的80例ASD患兒，診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[4]《孤獨(dú)癥譜系障礙的早期行為學(xué)異常與篩查》中關(guān)于ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即（1）社會交往障礙：存在目光躲閃、對呼喚缺少反應(yīng)、缺乏與人交往的興趣、難以理解他人情緒和想法、不懂得社交規(guī)則、不能夠根據(jù)社交場景和線索調(diào)整自己的社交行為、難以建立友誼等現(xiàn)象；（2）交流障礙：交流時(shí)表情、動作和姿勢較少，且出現(xiàn)語言理解能力受損、語言發(fā)育遲緩、語言形式及內(nèi)容異常、語調(diào)語速異常、言語運(yùn)用能力受損等病癥；（3）出現(xiàn)興趣缺失、行為方式刻板重復(fù)等表現(xiàn)；（4）伴有睡眠障礙、情緒及行為異常、認(rèn)知發(fā)展不平衡、生活能力下降、暴躁、攻擊性行為。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡3～7歲；臨床資料完整；一般情況良好，且無嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾??；自閉癥治療評估量表（autism treatment evaluation checklist，ATEC）分值≥95分，無嚴(yán)重臟器病變；可耐受常規(guī)檢查及治療；無凝血功能異?；蚱渌忍煨约膊?；未因ASD進(jìn)行過臨床治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：正在參加其他臨床試驗(yàn)；家屬不配合研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（40例）和對照組（40例）?；颊呒盎颊呒覍倬橥獗狙芯?。本研究經(jīng)吉安市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組治療周期均為4周，對照組采用聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療，即采用數(shù)碼聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練儀器（凱潤豐聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練儀），使患兒佩戴耳機(jī)，在保證安全的基礎(chǔ)上，在獨(dú)立、安靜的房間中播放聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練音樂，家屬和醫(yī)護(hù)人員在外陪伴，30 min/次，其中前10 min調(diào)整音樂音量為健康兒童可接受正常值的40%，中10 min調(diào)整為正常值的70%，后10 min調(diào)整為正常音量值的90%，1次/d，5 d/周，20次/療程。研究組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)用rTMS治療，即患兒取坐位或仰臥位，采用rTMS儀器（北京華星康泰rTMS經(jīng)顱磁治療儀HX-C2）進(jìn)行治療，選擇兒童型治療帽，將磁頭置于患兒正前額、兩側(cè)顳部、兩側(cè)后枕部等，主要針對大腦皮層運(yùn)動聯(lián)合區(qū)、頭頂聯(lián)合區(qū)、前方聯(lián)合區(qū)、側(cè)頭聯(lián)合區(qū)、后方聯(lián)合區(qū)進(jìn)行同時(shí)刺激。每天治療1次，每次20 min，每周5次，采用1 Hz低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，期間密切監(jiān)測患兒生命體征。兩組均于治療開始后第21天和第28天進(jìn)行觀察，以判斷后續(xù)是否需要改變治療強(qiáng)度。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床癥狀：治療前后分別采用孤獨(dú)癥行為量表（autism behavior checklist，ABC）[5]和ATEC對兩組臨床癥狀表現(xiàn)進(jìn)行評價(jià)，其中ABC滿分228分，ATEC滿分179分[6]，評分越低顯示患兒癥狀表現(xiàn)越好；（2）睡眠質(zhì)量：治療前后分別采用匹茲堡睡眠質(zhì)量評定（pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表評估兩組睡眠質(zhì)量，PSQI滿分21分，得分越高顯示睡眠質(zhì)量越差；（3）認(rèn)知功能：治療前后分別采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[7]評價(jià)兩組視空間與執(zhí)行功能、計(jì)算和定向力、注意與集中和記憶力、抽象思維、語言表達(dá)力等認(rèn)知項(xiàng)目，MoCA滿分30分，得分越高顯示患者認(rèn)知功能越好；（4）療效評價(jià)，顯效，患兒聽覺異常和社交障礙基本恢復(fù)，且ATEC評分改善≥70%；有效，患兒聽覺異常和社交障礙好轉(zhuǎn)，且40%≤ATEC評分改善lt;70%；無效，患兒聽覺異常與社交障礙無好轉(zhuǎn)，且ATEC評分改善lt;40%[8]?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 22.0軟件分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

研究組男29例，女11例；年齡3～7歲，平均（5.30±1.47）歲；病程1.4～3.7個(gè)月，平均（2.64±0.62）個(gè)月；對照組男27例，女13例；年齡3～7歲，平均（5.60±1.39）歲；病程1.5～3.9個(gè)月，平均（2.73±0.71）個(gè)月。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療總有效率比較

研究組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.267，P=0.039），見表1。

2.3 兩組認(rèn)知功能比較

治療前，兩組認(rèn)知功能比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，研究組MoCA各項(xiàng)評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組臨床癥狀改善情況比較

治療前，兩組臨床癥狀改善情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，研究組ATEC、ABC及PSQI量表評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

3 討論

ASD是兒童常見的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，多以社交障礙為主要病理特征，且受先天遺傳、感染與免疫失調(diào)、孕期理化因子刺激等因素影響，該病癥發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重限制著患兒認(rèn)知能力和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。目前，國內(nèi)仍是將康復(fù)訓(xùn)練作為ASD患兒治療的主要方案，然而由于該病癥的特殊性，患兒容易產(chǎn)生暴躁興趣和沖動行為，治療配合度較低，以及患兒重要臟器儲備功能發(fā)育不完全，都使得以聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練為主的康復(fù)治療措施效果較差或依賴性較高，治療周期較長[9-10]。因此，明確多種治療措施及其特性，并將之有效結(jié)合且應(yīng)用于ASD患兒臨床治療已成為兒童精神疾病研究熱點(diǎn)。

在過往的臨床研究結(jié)果中，患兒ASD的發(fā)生多是先天發(fā)育不良，加之受到心理及環(huán)境因素刺激而表現(xiàn)出的情緒喪失和行為排斥，并常表現(xiàn)為聽覺系統(tǒng)過敏性障礙[11-12]。因此針對ASD的治療重心應(yīng)在于借助外部康復(fù)訓(xùn)練措施為患兒調(diào)節(jié)心理與神經(jīng)功能障礙，并在此基礎(chǔ)上，指導(dǎo)和訓(xùn)練其生活和社交能力，糾正患兒聽覺過敏，進(jìn)而穩(wěn)定地引導(dǎo)ASD病癥向良性發(fā)展。聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練也即使用音樂刺激ASD患兒聽覺，和常規(guī)聽音樂過程不同，聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練以訓(xùn)練儀器為基礎(chǔ)，輔助播放已經(jīng)修正過的特殊音樂，借此矯正患兒腦部聽覺信號異常狀態(tài)，從而達(dá)到提升其信息接收、理解認(rèn)知和行為處理能力的治療目的，有助于改善患兒行為控制能力及社交和認(rèn)知功能障礙，加之其有著突出的無創(chuàng)無痛性，更利于患兒及家屬接受[13-14]。因此，聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練過往也被認(rèn)為是ASD患兒治療的良好選擇。不過該研究方案也有著些許不足，首先聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療雖然能夠直接作用于患兒聽覺神經(jīng)，增強(qiáng)其分析處理外部信息的能力，但較長的治療周期也使得其有著較高的治療儀器依賴性，停止治療后患兒病癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大，加之ASD病理表現(xiàn)特點(diǎn)，也使得患兒個(gè)體病情及配合度對治療效果的影響相對較大，更重要的是，聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療無法從根本上激活和修復(fù)患兒神經(jīng)系統(tǒng)，改善其腦部血氧循環(huán)，不利于后續(xù)認(rèn)知、語言、行為等功能的持久和自主恢復(fù)，并且腦部血氧供應(yīng)缺失和神經(jīng)組織損傷對于正處于生長發(fā)育的小兒智力與理解力提升的惡性影響程度也較高。而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)對于ASD的研究逐漸深入，發(fā)現(xiàn)體外生物信號刺激儀器在患兒臨床治療中有著良好的輔助效果，為此，本研究提出了rTMS聯(lián)合聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療ASD的臨床方案。rTMS作為基于TMS發(fā)展的新型神經(jīng)電生理治療技術(shù)，通過改變大腦局部皮質(zhì)興奮性，調(diào)節(jié)皮質(zhì)代謝和腦血流治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病，能夠有效改善患者腦組織的可塑性，促使機(jī)體組織細(xì)胞發(fā)生生理和生化改變，包括血液循環(huán)改善、免疫系統(tǒng)增強(qiáng)和腦部感知提高等[15-16]。將rTMS聯(lián)合使用于ASD患兒的臨床治療中，能夠借助磁信號無衰減、穿透性強(qiáng)等特點(diǎn)，透過顱骨直達(dá)患兒大腦皮層神經(jīng)元，并在該區(qū)域通過改變磁刺激頻率實(shí)現(xiàn)局部神經(jīng)活動的調(diào)控，有助于重建大腦皮質(zhì)的認(rèn)知感知能力和反射弧，并修復(fù)中樞神經(jīng)受損組織，提高行為和社交控制能力，同時(shí)在磁信號的刺激下，患兒腦部血氧供給效率及血流量增加時(shí)抗氧化酶、超氧化物歧化酶等因子活性也得到增強(qiáng)，有助于阻斷腦部神經(jīng)損傷各個(gè)病理環(huán)節(jié)之間自由基的生成，減少氧自由基對神經(jīng)組織和腦細(xì)胞的損害，同時(shí)降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，進(jìn)而解除血管微痙攣，降低血液黏滯度，增加腦部血流量，減輕聽覺障礙異常表現(xiàn)，改善預(yù)后[17] 。由此可見，rTMS聯(lián)合聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練的使用不僅能夠逐漸幫助患兒在接受外界信息時(shí)產(chǎn)生正常的理解和認(rèn)知，進(jìn)而做出正確行為反應(yīng)，還能夠改善其腦部受損神經(jīng)和多系統(tǒng)功能區(qū)域的恢復(fù)狀況，并加快腦組織血液循環(huán)，提高血流量和血氧輸送效率，以此達(dá)到中樞神經(jīng)對語言行為的控制和智力、聽覺、理解認(rèn)知等發(fā)育促進(jìn)的雙重增強(qiáng)效果[18-19]。而這也正與蓋佳琳等[20]的研究結(jié)果基本相符，同時(shí)在本研究中，研究組治療總有效率和MoCA評分均高于對照組，且ATEC、ABC及PSQI量表評分均低于對照組，也表明rTMS與聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練的聯(lián)合治療效果和安全性更好，分析其原因，還是聯(lián)合方案一方面能夠進(jìn)一步放大聽覺統(tǒng)合康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)和協(xié)調(diào)患兒理解認(rèn)知與行為控制能力的促進(jìn)效果，有助于改善其語言表達(dá)和交流能力，另一方面源自生物信號磁刺激下的腦組織神經(jīng)細(xì)胞活化和修復(fù)，加之血液循環(huán)的改善與血氧供應(yīng)效率的提高，都可以從根本上實(shí)現(xiàn)患兒中樞神經(jīng)和多系統(tǒng)功能發(fā)育水平的顯著提升[21-22]。不過受限于本研究樣本局限性，后續(xù)仍需深入探究rTMS聯(lián)合聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練在ASD患兒中的應(yīng)用效果。

綜上所述，rTMS聯(lián)合聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練能夠最大程度緩解ASD患兒日常交流和理解認(rèn)知等社交行為控制能力，同時(shí)促進(jìn)腦部血液循環(huán)和中樞神經(jīng)組織修復(fù)，有利于加快病癥康復(fù)和小兒正常發(fā)育進(jìn)程。

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（收稿日期：2023-07-21） （本文編輯：白雅茹）