【關(guān)鍵詞】直腸癌；低位直腸前切除綜合征；診斷；影響因素；預(yù)防及治療

中圖分類號： R735.3+7文獻標(biāo)志碼： ADOI： 10.3969/j.issn.1003-1383.2024.02.013

據(jù)國家癌癥中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，中國結(jié)直腸癌發(fā)病率居所有惡性腫瘤第2位，病死率居第4位，且發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢［1］。目前結(jié)直腸癌的主要治療方式仍是外科手術(shù)。隨著腹腔鏡直腸癌手術(shù)技術(shù)的不斷成熟和腹腔鏡設(shè)備的更新?lián)Q代，腹腔鏡下的括約肌間切除、經(jīng)肛全直腸系膜切除、經(jīng)自然孔標(biāo)本取出技術(shù)等手術(shù)方式不斷發(fā)展，使得腹腔鏡保肛直腸癌根治術(shù)也不斷發(fā)展［2］。手術(shù)保留了肛門，但70%～90%的患者術(shù)后出現(xiàn)排便頻率增加、排便窘迫、排空障礙、大便失禁等一系列癥狀［3］。這些癥狀持續(xù)數(shù)年至十幾年，甚至終生，嚴(yán)重影響患者生理、心理功能和社交功能［4］。低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）發(fā)病率高，是一個重要且常見的并發(fā)癥，但臨床醫(yī)生對LARS臨床表現(xiàn)、影響因素和治療方式的認(rèn)識不全面，不重視。本文主要對LARS的診斷、影響因素、預(yù)防及治療進行綜述。

1 LARS的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)

國際共識將LARS定義為直腸切除術(shù)后腸功能紊亂，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，主要影響健康相關(guān)生活質(zhì)量的社會和情感功能領(lǐng)域［5］。表現(xiàn)為排便次數(shù)增多、大便失禁及排便障礙等。一般認(rèn)為LARS是暫時的，通過后期不斷適應(yīng)和鍛煉，癥狀在1年內(nèi)是可以消除的，也有報道稱術(shù)后18個月LARS才能改善，然后保持穩(wěn)定長達3年［6］。LARS的診斷是以評價工具量化后做出的。LARS評分表包括排氣失禁、稀便失禁、排便次數(shù)、里急后重感、排便急迫感5個指標(biāo)，其敏感性（72.54％）和特異性（82.52％）較高，能夠較好地診斷LARS［7］。

2 LARS的影響因素

LARS的發(fā)生機制不完全清楚，多認(rèn)為是多種因素共同影響的結(jié)果，有學(xué)者提出是直腸儲存能力減少、結(jié)腸運動異常、直腸肛管傳出敏感性下降影響直腸肛管抑制反射和控便機制等各種學(xué)說。目前主流觀點認(rèn)為主要與以下因素有關(guān)：肛門括約肌及其支配神經(jīng)的損傷、吻合口位置高低、新建直腸貯器功能及復(fù)合運動紊亂、吻合口瘺及術(shù)前放化療等。

2.1 肛門括約肌及其支配神經(jīng)的損傷

直腸癌手術(shù)中游離直腸，重建消化道即直腸-結(jié)腸的吻合會對肛門內(nèi)括約肌及其支配神經(jīng)都有不同程度損傷［8］。韓夢云等［9］認(rèn)為LARS的發(fā)生與肛門內(nèi)括約肌受損密切相關(guān)，術(shù)中對肛門內(nèi)括約肌的神經(jīng)和（或）肌肉本身結(jié)構(gòu)的損傷會導(dǎo)致術(shù)后肛門失禁，直腸內(nèi)容物流出而毫無察覺。當(dāng)外括約肌及其支配神經(jīng)受損就會出現(xiàn)大便緊迫、無法自主排便，表現(xiàn)為糞便即將流出卻無法控制［10］。

2.2 吻合口位置高低

吻合口的位置對直腸癌術(shù)后肛門功能的影響至關(guān)重要，吻合口位置越低，發(fā)生LARS的可能性越大。吻合口距離肛緣＜5 cm是LARS發(fā)生的獨立危險因素［11］。吻合口距離肛緣每降低1 cm，LARS發(fā)生的風(fēng)險增加29%（OR=1.290，95% CI：1.101～1.511）［12］。吻合口位置低對術(shù)后腸功能有顯著負面影響，殘留直腸≤4 cm 的患者發(fā)生LARS的風(fēng)險是殘留直腸＞4 cm 患者的4.6倍［13］。主要是切除過多的結(jié)直腸壁神經(jīng)結(jié)構(gòu)和直腸黏膜缺損越多，正常的排糞反射機制紊亂所致［10］。

2.3 新建直腸貯器功能及復(fù)合運動紊亂

直腸癌低位前切除后，結(jié)腸與直腸或肛管吻合，結(jié)腸充當(dāng)原來的直腸，形成新的“直腸壺腹”，腸腔容量縮小，順應(yīng)性下降，引起排糞次數(shù)增加［14］。此外“新直腸壺腹”容易發(fā)生憩室炎，也是LARS發(fā)生的原因之一。動物實驗表明［15］，直腸前切除后結(jié)腸復(fù)合運動的頻次和持續(xù)時間明顯增加。人體研究也發(fā)現(xiàn)直腸前切除后的患者出現(xiàn)幅度小且不規(guī)則的痙攣波，直腸-結(jié)腸反射受到干擾，結(jié)腸活動增強，這與便意頻繁、便急等密切相關(guān)，與低位前切除綜合征有關(guān)［15］。

2.4 吻合口瘺

低位前切除術(shù)后吻合口瘺可引起一系列臨床癥狀。吻合口瘺發(fā)生率為2.4%～15.9%［16］。研究表明吻合口瘺是LARS獨立危險因素［OR=1.98，95% CI 1.34～2.93;I2=39%;Plt;0.01］［17］。吻合口瘺導(dǎo)致局部感染，早期直腸及盆腔炎癥反應(yīng)，局部充血水腫，腸壁黏膜腺體分泌增加，對水分吸收減少，同時分泌物可直接刺激腸管，蠕動增加，排便急促導(dǎo)致便頻進而加重LARS程度。長期的炎癥刺激可導(dǎo)致腸壁纖維硬化，順應(yīng)性下降，腸管僵直，腸管不能正常蠕動，進而影響排便，誘發(fā)和加重LARS［18］。

2.5 術(shù)前放化療

術(shù)前放化療能夠提高低位直腸癌保肛率，但LARS更多見。納入2349名患者的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前放化療LARS發(fā)生率更高程度更重［19］。術(shù)前放化療導(dǎo)致神經(jīng)血管損傷、局部纖維化及順應(yīng)性下降等變化，同時導(dǎo)致反射性腸炎，可能是LARS產(chǎn)生的重要原因［20］。因此，兼顧放化療的治療效果和直腸功能保護，可以成為一個重要的研究方向。

3 LARS的預(yù)防

LARS發(fā)病率高，是常見的術(shù)后并發(fā)癥，為此2016年中國結(jié)直腸功能保護研究協(xié)作組成立，并發(fā)起對低位直腸癌保肛術(shù)后排便功能障礙的多中心、前瞻性、隊列臨床觀察研究，取得不錯的進展。至今LARS沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的防治方法。提高手術(shù)質(zhì)量，選擇合理重建方式，及慎重把握保肛手術(shù)適應(yīng)證是預(yù)防LARS的切入點［21］。J形儲袋、結(jié)腸成形、端側(cè)吻合，合理使用預(yù)防性造瘺，以及新興的術(shù)式是預(yù)防LARS的主要手術(shù)方式。

3.1 增加“新直腸”儲存能力

有研究表明，J形儲袋、端側(cè)吻合、結(jié)腸橫斷成形術(shù)等腸道重建技術(shù)可比端端吻合有更好的功能效果［23］。結(jié)腸J形儲袋模擬直腸角，有緩沖糞便下降的作用，緩沖糞便下降進而延長其在大腸內(nèi)的時間，利于大腸更加充分的吸收水分，使大便成形，減少大便本身對大腸的刺激，同時儲存更多的糞便，使大腸不至于含有少量的糞便就誘發(fā)排便反射，減少糞便對“新直腸”的刺激，從而有利于更好地控制排便，避免大便急迫而失禁。其改善術(shù)后肛門直腸功能已得到了較為廣泛的認(rèn)可。研究表明，J形儲袋安全有效，可以明顯改善患者近期的肛門功能［22］。結(jié)腸橫斷成形術(shù)是通過在吻合口近端結(jié)腸縱行切開然后橫行縫合，形成一個橫向的儲袋，增加“新直腸”容積。據(jù)報道橫向儲袋的容量比直接吻合形成的“新直腸”的容量多約40%，而且降低遠端直腸蠕動頻率，減少排便次數(shù)，緩解LARS［23］。近年來，有學(xué)者提出直腸癌術(shù)后的消化道重建采用結(jié)腸直腸端側(cè)吻合術(shù)，近端的結(jié)腸殘端能夠緩沖糞便的下降，而且還能儲存糞便，從而改善LARS。該術(shù)式更為簡單，吻合口結(jié)腸側(cè)血供更充足，減少吻合口瘺風(fēng)險，進而也減少了LARS的發(fā)生，其安全性及效果也得到了驗證［21-22］。但也有研究發(fā)現(xiàn)過度增加“新直腸”的容量也不能使患者獲益，而且其作用持續(xù)時間也有限，有報道其作用僅能維持1～2年。

3.2 預(yù)防性造口

有研究表明吻合口瘺是LARS的重要影響因素，吻合口瘺導(dǎo)致LARS發(fā)生率高，同時增加LARS的程度，在低位直腸癌根治術(shù)中，若術(shù)中吻合口瘺風(fēng)險高，預(yù)防性造瘺不但可以避免術(shù)后吻合口瘺，同時也緩沖LARS癥狀的早期出現(xiàn)，給手術(shù)造成的盆底組織損傷得以在造口期間更好地恢復(fù)，有利于LARS癥狀的長期緩解［21］。對于保肛困難、保肛后LARS難以避免，有可能嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量情況，直接選擇造口是不錯選擇。

3.3 大網(wǎng)膜移植重建骶前直腸系膜和盆底重建術(shù)

大網(wǎng)膜在再生手術(shù)中發(fā)揮了獨特的生物學(xué)作用，有學(xué)者通過用大網(wǎng)膜移植到盆腔，填充骶前間隙來改變骶前結(jié)構(gòu)，模擬了直腸系膜的解剖結(jié)構(gòu)，重建低位直腸前切后直腸系膜，重建的直腸系膜厚度增加提高了“新直腸”的順應(yīng)性，顯著降低了術(shù)后直腸前切除綜合征［24］。盆腔是整體的組織結(jié)構(gòu)，其完整性對盆腔內(nèi)臟器功能有著重要影響，在既往的直腸癌根治術(shù)中，幾乎沒有關(guān)閉盆底，這與術(shù)后出現(xiàn)LARS有著密切關(guān)系。直腸癌根治術(shù)后是否關(guān)閉盆底的研究和文獻較少，而且都是中國人在研究，上海長海醫(yī)院的前瞻性隊列研究中發(fā)現(xiàn)關(guān)閉盆底腹膜顯著改善患者肛門功能［25］。關(guān)于關(guān)閉盆底腹膜改善肛門功能的工作中還有許多工作細節(jié)仍需注意，比如如何能夠根治性切除的同時盡可能保留更多組織關(guān)閉腹膜，關(guān)閉盆底腹膜后如何避免增加吻合口的張力，關(guān)閉盆底困難時如何利用周圍組織臟器協(xié)助關(guān)閉盆底等。

3.4 改進圍手術(shù)期管理

直腸癌患者術(shù)前往往關(guān)心癌癥的情況和自身生存情況，忽略了術(shù)后可能會出現(xiàn)的腸功能障礙情況。如果術(shù)前能讓患者自己意識到自己會出現(xiàn)哪些影響他們生活質(zhì)量的癥狀，這有可能在術(shù)后能夠讓患者更好地適應(yīng)這些癥狀，臨床醫(yī)生在術(shù)后正確地引導(dǎo)和干預(yù)可以更好地幫助患者避免出現(xiàn)LARS的風(fēng)險。目前有不少學(xué)者根據(jù)LARS的獨立危險因素，建立列線圖模型進行LARS風(fēng)險預(yù)測，模型的ROC曲線下面積為0.754（95%CI：0.689～0.819），Bootstrap法的內(nèi)部驗證結(jié)果顯示該模型的C-index值為0.750，且校正曲線與理想曲線擬合良好［26］。這些預(yù)測模型能夠?qū)Ρ８刂蹦c癌根治術(shù)后LARS的發(fā)生率有良好的預(yù)測能力，早期識別高風(fēng)險人群，制訂臨床干預(yù)措施，避免LARS的發(fā)生。

4 LARS的治療

目前低位前切除綜合征沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。許多專家提出了飲食調(diào)節(jié)、增加運動、正確的排糞姿勢，健康的生活習(xí)慣和一系列處理措施對改善大多數(shù)LARS患者具有明顯效果。

4.1 飲食治療

通過合理膳食纖維促使大便成形，固態(tài)的糞便比液態(tài)的糞便占的容積更小，而且減少糞便對新直腸的刺激，新直腸能更好存儲，對LARS相關(guān)的大便失禁有明顯效果。甲基纖維素是推薦使用的膳食纖維，進食后能將食物殘渣聚集，同時能促進水分吸收，進而使大便成形，達到治療LARS的作用［27］。盡管改變飲食習(xí)慣治療大便失禁是強烈推薦的，但對LARS其他癥狀未發(fā)現(xiàn)有明顯的效果［28］。

4.2 藥物治療

治療LARS藥物包括五羥色胺（5-HT3）拮抗劑及益生菌等。5-HT3拮抗劑主要是可以抑制結(jié)腸過快蠕動，從而改善腸道功能。5-HT3抑制劑代表藥雷莫司瓊能顯著改善LARS所有癥狀，包括失禁、急迫和便頻等，越早使用效果越好［29］。益生菌通過調(diào)節(jié)腸道菌群，治愈腹瀉，進而改善大便急迫和排便次數(shù)，被用于治療LARS。但益生菌并不能改善LARS相關(guān)其他癥狀［30］。

4.3 多模式盆底康復(fù)治療

多模式盆底康復(fù)治療包括盆底肌肉訓(xùn)練、生物反饋和直腸球囊試驗，已經(jīng)被作為大便失禁的標(biāo)準(zhǔn)治療方案［31］。新西蘭一項前瞻性臨床試驗表明盆底康復(fù)治療能夠顯著改善直腸癌患者腸道癥狀、盆底功能和生活質(zhì)量，進而改善LARS［32］，被認(rèn)為是治療LARS最好的治療方案之一。ASNONG等［33］研究表明盆底肌肉訓(xùn)練是LARS治療的早期一線治療選擇，6個月內(nèi)治療腸道癥狀改善更明顯，腸道癥狀恢復(fù)更快。許燕飛［34］研究發(fā)現(xiàn)個體化生物反饋訓(xùn)練能加速恢復(fù)直腸癌保肛術(shù)患者術(shù)后直腸功能，緩解術(shù)后排便功能障礙癥狀，值得推廣應(yīng)用。直腸球囊試驗可以提高直腸敏感性，通過逐步減小球囊或者進行性擴張而降低急迫感，通過主動擠壓肛門中和對直腸充滿反應(yīng)的直腸肛管抑制反射［35］，從而與盆底肌肉訓(xùn)練、生物反饋訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用于治療LARS。

4.4 經(jīng)肛門灌洗

經(jīng)肛門灌洗是將導(dǎo)管插入肛門，液體進入腸道灌洗，模擬正常排便時的腸容量，刺激腸道肌肉、神經(jīng)功能的恢復(fù)，進而刺激并排空結(jié)直腸。戴樂等［36］研究表明經(jīng)肛門灌洗是預(yù)防保肛直腸癌術(shù)后LARS的有效方法，顯著改善便頻癥狀，提高患者生活質(zhì)量。減輕患者軀體疼痛、改善其社會功能、精神健康和情感職能，值得進一步研究和推廣［37］。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肛門灌洗1年后的癥狀改善沒有明顯提高，此時應(yīng)注意評估療效，必要時停止肛門灌洗［38］。

4.5 骶神經(jīng)刺激

骶神經(jīng)刺激包括短期間斷和長期持續(xù)骶神經(jīng)刺激，是治療肛門直腸疾病的有效方法，尤其是對排糞失禁、便秘等有明顯效果。比利時一項前瞻性研究表明骶神經(jīng)刺激對LARS的所有癥狀都有效［39］。HUANG等［40］指出骶神經(jīng)刺激對于藥物難治的LARS患者仍然有益。

4.6 經(jīng)皮脛后神經(jīng)刺激

經(jīng)皮脛后神經(jīng)刺激起初治療非神經(jīng)源性膀胱過度活動癥。2017年西班牙一項研究表明，經(jīng)皮脛后神經(jīng)在LARS患者的多模式治療方法中發(fā)揮重要作用，是一種簡易方便的門診治療［41］。一項多中心、雙盲隨機對照試驗表明，經(jīng)皮脛后神經(jīng)刺激能提高生活質(zhì)量和性功能，而且是長期有效的［42］。

5 小結(jié)

隨著越來越多直腸癌患者得以保肛，LARS已成為重要的臨床問題和社會問題。目前的研究取得了較好的效果，臨床醫(yī)生應(yīng)該更加重視LARS。術(shù)前充分評估及預(yù)防，術(shù)后采取針對性效果良好的治療方案進行治療。目前大網(wǎng)膜移植重建直腸系膜和盆底重建術(shù)的研究是熱點，也取得了良好效果，臨床醫(yī)生可根據(jù)具體情況，積極開展新技術(shù)，以期減少LARS的發(fā)生。對于已發(fā)生的LARS可考慮多模式盆底康復(fù)治療、骶神經(jīng)刺激、經(jīng)皮脛后神經(jīng)刺激等治療。同時更加積極探索其發(fā)病機制以及預(yù)防和治療方法，以提高低位直腸癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2023-02-16 修回日期：2023-05-16）

（編輯：王琳葵 梁明佩）

基金項目： 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會自籌經(jīng)費科研課題（Z20180342）

第一作者簡介： 黃顯壯，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向：結(jié)直腸癌。E-mail：493188017@qq.com

通信作者： 黃海舸。E-mail：hhgliusha@163.com

［本文引用格式］ 黃顯壯，黃海舸，吳妮娜.低位直腸前切除綜合征的臨床研究進展［J］.右江醫(yī)學(xué)，2024，52（2）：178-182.