【關(guān)鍵詞】局部不可切除；進(jìn)展期胃癌；外科手術(shù)；轉(zhuǎn)化治療；進(jìn)展

中圖分類(lèi)號(hào)： R735.2文獻(xiàn)標(biāo)志碼： ADOI： 10.3969/j.issn.1003-1383.2024.02.011

根據(jù)《CACA胃癌整合診治指南（精簡(jiǎn)版）》等資料［1-2］顯示，胃癌在全球惡性腫瘤中的發(fā)病率排名第5位，病死率排名第4位，在中國(guó)的惡性腫瘤中發(fā)病率和病死率均排名第3位。我國(guó)每年新發(fā)胃癌病例超過(guò)67.9萬(wàn)例，死亡人數(shù)高達(dá)49.8萬(wàn)例。由于我國(guó)人口老齡化的加劇，胃癌的發(fā)病率和病死率逐漸增加，嚴(yán)重威脅患者的健康和增加社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)［3］。目前國(guó)內(nèi)仍缺乏有效的胃癌普查手段，導(dǎo)致多數(shù)患者在被確診時(shí)已處于腫瘤進(jìn)展期，約占90%［4］。對(duì)于進(jìn)展期胃癌患者而言，手術(shù)是其中一種主要的治療手段，也是唯一能治愈進(jìn)展期胃癌的方法。然而，僅有50%的患者能夠?qū)崿F(xiàn)R0切除，另外50%的患者無(wú)法獲得R0切除，并且術(shù)后癌癥復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［5］。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，轉(zhuǎn)化治療逐漸應(yīng)用于晚期腫瘤患者的臨床治療。通過(guò)放療、化療、介入治療和靶向治療等綜合手段，原本不可切除的腫瘤可以實(shí)現(xiàn)“降期”和“縮瘤”，最終達(dá)到可切除的狀態(tài)，以降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，并延長(zhǎng)患者的生存期，提高生活質(zhì)量［6］。近年來(lái)，轉(zhuǎn)化治療逐漸成為臨床研究的熱點(diǎn)。各國(guó)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家針對(duì)不可切除胃癌患者提出了各種“轉(zhuǎn)化治療”的新策略，但尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)關(guān)于胃癌轉(zhuǎn)化治療的研究報(bào)道也相對(duì)較少。本文綜述了局部不可切除的進(jìn)展期胃癌的治療現(xiàn)狀、轉(zhuǎn)化治療的意義與適用范圍，以及轉(zhuǎn)化治療在該類(lèi)胃癌中的應(yīng)用。旨在為不可切除進(jìn)展期胃癌患者的臨床治療提供重要指導(dǎo)依據(jù)。

1 不可切除的進(jìn)展期胃癌治療現(xiàn)狀

胃癌起病較隱匿，初次確診時(shí)無(wú)法對(duì)腫瘤病灶實(shí)施R0切除，且術(shù)后存在腫瘤殘留的進(jìn)展期胃癌稱(chēng)為不可切除胃癌。包括：①局部不可切除的進(jìn)展期胃癌，如腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)侵犯或包裹大血管、肝門(mén)靜脈及胰頭等鄰近結(jié)構(gòu)受侵、影像學(xué)高度懷疑的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等；②存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的不可切除胃癌，如腹水檢查胃癌細(xì)胞呈陽(yáng)性、腹膜轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等；③部分T4b期胃癌因腫瘤固定、侵犯周?chē)K器等原因手術(shù)難以切除或不可切除，也被臨床歸為不可切除胃癌范疇中。

外科手術(shù)仍是胃癌患者獲得根治性治療的首選方案，規(guī)范的淋巴清掃是根治手術(shù)治療的關(guān)鍵［7］。針對(duì)難以開(kāi)展手術(shù)治療的不可切除患者，通常只能選擇化療為主，免疫治療、靶向治療等為輔的支持治療。ROSATI等［8］指出，EOX（卡培他濱、奧沙利鉑和表柔比星）是許多無(wú)法手術(shù)或晚期胃癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。目前，DCF方案（5-氟尿嘧啶、多西紫杉、順鉑）、ECF方案（5-氟尿嘧啶、順鉑、表柔比星）等是不可切除胃癌的一線化療方案。此外，伊立替康、化療聯(lián)合曲妥珠單抗、免疫細(xì)胞過(guò)繼轉(zhuǎn)移療法等姑息性治療方法也被用于晚期胃癌患者治療［9］。盡管這些方法能有效延長(zhǎng)不可切除胃癌患者的中位生存期，但仍遠(yuǎn)低于接受根治性手術(shù)的患者。因此，不可切除的進(jìn)展期胃癌患者單純應(yīng)用姑息治療難以獲得理想生存期。

2 轉(zhuǎn)化治療的意義與適用范圍

轉(zhuǎn)化治療是將初診局部晚期、不可切除的腫瘤，在經(jīng)過(guò)放療、化療、介入等綜合治療后，部分或完全緩解不可切除因素，使腫瘤獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)甚至R0切除機(jī)會(huì)，從而實(shí)現(xiàn)腫瘤手術(shù)學(xué)治愈，延長(zhǎng)患者生存期［10］。與單純單藥化療相比，轉(zhuǎn)化治療更能提升患者總生存期。近年來(lái)，轉(zhuǎn)化治療已在肝細(xì)胞癌、結(jié)直腸癌等晚期患者治療中應(yīng)用廣泛［11-12］。李江濤等［13］發(fā)現(xiàn)，部分已處于疾病中晚期的肝癌患者，通過(guò)局部治療（HAIC、TARE或TACE）、全身治療（單獨(dú)靶向治療或聯(lián)合免疫治療）、聯(lián)合治療（HAIC聯(lián)合靶向治療、TACE聯(lián)合靶向治療、TACE聯(lián)合放療或 HAIC 聯(lián)合免疫治療和靶向治療）等轉(zhuǎn)化治療方式治療后，可以將不可切除晚期肝癌轉(zhuǎn)化為可切除，顯著延長(zhǎng)患者生存期。

對(duì)于局部不可切除的進(jìn)展期胃癌、存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的不可切除胃癌等患者而言，轉(zhuǎn)化治療是一種能實(shí)現(xiàn)生存獲益的重要治療手段。其中局部不可切除的進(jìn)展期胃癌患者手術(shù)轉(zhuǎn)化率最高。臨床醫(yī)學(xué)研究者提出了不可切除的進(jìn)展期胃癌“轉(zhuǎn)化治療”新策略。然而，針對(duì)轉(zhuǎn)化治療后最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前仍存在一定爭(zhēng)議。轉(zhuǎn)化治療時(shí)間短可能達(dá)不到理想轉(zhuǎn)化療效，轉(zhuǎn)化治療時(shí)間長(zhǎng)可能會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)間。因此，轉(zhuǎn)化治療后最佳手術(shù)時(shí)間的選擇值得今后進(jìn)一步探究［14］。

3 轉(zhuǎn)化治療在局部不可切除的進(jìn)展期胃癌中的應(yīng)用

轉(zhuǎn)化治療在不可切除晚期肝癌患者治療中較為成熟，可以顯著提升手術(shù)轉(zhuǎn)化率，同時(shí)相較直接手術(shù)患者，生存率提升較大，療效時(shí)間也更長(zhǎng)［15-16］。雖然“轉(zhuǎn)化治療”在不可切除胃癌患者治療中已有20多年的發(fā)展歷史，但由于手術(shù)理念爭(zhēng)議、化療反應(yīng)率較低、難以明確手術(shù)適應(yīng)證等因素影響，不可切除胃癌患者轉(zhuǎn)化治療仍停留在個(gè)案、小樣本研究水平，且目前尚缺乏統(tǒng)一治療方案［17］。近年來(lái)，轉(zhuǎn)化治療成為局部不可切除進(jìn)展期胃癌患者重點(diǎn)研究的治療方案，通過(guò)選擇對(duì)特定腫瘤生物學(xué)特性有影響的方式進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療，可以提升腫瘤縮小的可能性，為局部不可切除的進(jìn)展期胃癌患者創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)，增加手術(shù)切除率，延長(zhǎng)生存時(shí)間［18］。

全身化療是局部不可切除的進(jìn)展期胃癌患者轉(zhuǎn)化治療的主要方式，其余還有放療、放化療聯(lián)合、靶向治療、介入治療等，近年來(lái)均在相關(guān)研究中得到初步報(bào)道，成為轉(zhuǎn)化治療探索的新方向。丁彤等人［19］在對(duì)不能手術(shù)的局部晚期胃癌患者進(jìn)行的研究中，比較了33例同步放化療和42例序貫放化療的臨床療效。結(jié)果顯示，同步放化療組的ORR（66.7% vs 42.9%）差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義，而轉(zhuǎn)化手術(shù)成功率（36.4% vs 26.2%）的差異則沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，同步放化療組未進(jìn)行手術(shù)治療的患者的中位生存時(shí)間以及1年和2年生存率均較序貫放化療組高。因此，聯(lián)合放化療是一種有效的治療方法，尤其適用于不可切除的局部晚期胃癌患者。而且同步放化療的療效更佳。使用拉帕替尼、曲妥珠單抗等靶向藥物與化療藥物聯(lián)合治療可以減輕病變，并延長(zhǎng)生存期。鄧文霞等［20］進(jìn)行了對(duì)照組（單用替吉奧+奧沙利鉑）和觀察組（在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用口服甲磺酸阿帕替尼片）的對(duì)比研究，兩組患者均接受了6個(gè)療程的轉(zhuǎn)化治療。結(jié)果顯示，觀察組的疾病控制率（DCR）、客觀緩解率（ORR）和R0手術(shù)切除率均高于對(duì)照組。此外，觀察組的1年生存曲線也比對(duì)照組好，近期生存率更高。在一項(xiàng)對(duì)不可切除晚期胃癌患者的研究中，患者在接受了3個(gè)療程的替吉奧（S-1）加順鉑治療后，進(jìn)行了曲妥珠單抗聯(lián)合化療（卡培他濱、順鉑），結(jié)果顯示，腫瘤明顯減少，隨后進(jìn)行了根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)和D2淋巴結(jié)切除術(shù)，并成功實(shí)現(xiàn)了R0切除。這種治療方法能有效改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后［21］。GUO等［22］的研究發(fā)現(xiàn)，局部晚期不可切除胃癌患者術(shù)前使用信迪利單抗聯(lián)合卡培他濱和奧沙利鉑治療，ORR和DCR分別為70.0%和100%，沒(méi)有與手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡。鄧薇等人［23］的研究中，有17例進(jìn)展期胃癌患者接受了替吉奧、白蛋白紫杉醇和阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單抗治療，其中有8例手術(shù)轉(zhuǎn)化（R0切除），ORR為47.1%，DCR為82.4%，中位總生存期為23.63個(gè)月。KANG等［24］在其研究中指出，362名不可切除的晚期或復(fù)發(fā)性胃癌患者接受納武利尤單抗加奧沙利鉑化療或安慰劑加奧沙利鉑化療后進(jìn)行手術(shù)治療，結(jié)果顯示中位無(wú)進(jìn)展生存期為10.45個(gè)月，中位總生存期為17.45個(gè)月。該治療方案明顯延長(zhǎng)了無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期，可能成為不可切除的晚期或復(fù)發(fā)性胃癌患者的一線治療選擇。靶向藥物在臨床轉(zhuǎn)化治療中具有應(yīng)用前景，但需進(jìn)行更多臨床研究以提供更高級(jí)別的循證依據(jù)。在進(jìn)展期胃癌患者的轉(zhuǎn)化治療中，門(mén)靜脈栓塞、射頻消融等介入治療與腹腔熱灌注化療也具有較高應(yīng)用價(jià)值。SU等［25］探討了在不可切除的局部晚期胃癌患者中，基于S-1、阿帕替尼聯(lián)合經(jīng)動(dòng)脈化療和栓塞的轉(zhuǎn)化治療。選擇了20例患者，其中有19例患者完成了轉(zhuǎn)化治療，且未發(fā)生與治療相關(guān)的死亡。13例患者（68.4%）的ORR為94.7%（18/19），非治愈因素已消退。18例患者接受了腹腔鏡檢查，其中12例進(jìn)行了確定性手術(shù)。根據(jù)術(shù)中和術(shù)后病理檢查結(jié)果，有10例患者接受了根治性切除術(shù)（R0+D2/D2+）。與未接受轉(zhuǎn)化手術(shù)的患者相比，接受轉(zhuǎn)化手術(shù)的患者具有更好的中位總生存期。林曜等人［26］的研究表明，D2根治性胃切除術(shù)聯(lián)合雷替曲塞腹腔熱灌注化療可以降低腹膜復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

4 小結(jié)與展望

通過(guò)轉(zhuǎn)化治療，可以進(jìn)一步提高局部不能切除的進(jìn)展期胃癌患者的手術(shù)切除或R0切除機(jī)會(huì)，增加胃癌手術(shù)的治愈可能性，延長(zhǎng)患者生存期，改善生存質(zhì)量。我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，使得這種治療方式越來(lái)越受到臨床醫(yī)生青睞，但也面臨手術(shù)方式、手術(shù)治療時(shí)機(jī)選擇、并發(fā)癥預(yù)防等挑戰(zhàn)。為解決這些問(wèn)題，未來(lái)需增加研究規(guī)模，進(jìn)行多中心隊(duì)列研究、隨機(jī)性及前瞻性對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步分析。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2023-05-09 修回日期：2023-05-26）

（編輯：梁明佩）

基金項(xiàng)目： 國(guó)家自然科學(xué)基金（82160550）

第一作者簡(jiǎn)介： 許群英，女，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：惡性腫瘤放療。E-mail：372929189@qq.com

通信作者： 蒙以良。E-mail：mylradiation@163.com

［本文引用格式］ 許群英，解繼勝，蒙以良.局部不可切除的進(jìn)展期胃癌轉(zhuǎn)化治療研究進(jìn)展［J］.右江醫(yī)學(xué)，2024，52（2）：169-172.