秦書彥,呂樹志,趙海洋

(南陽市第二人民醫(yī)院 心內(nèi)科,河南 南陽 473000)

慢性心力衰竭系因心肌損傷,引起心肌結(jié)構(gòu)和功能變化、心泵血功能障礙,是心血管疾病終末階段[1]。臨床治療主要通過促進(jìn)心肌重構(gòu),延緩和防止心肌重構(gòu)的發(fā)展,進(jìn)而降低心力衰竭死亡率。曲美他嗪是治療心肌損傷的常用藥物,具有改善心肌代謝,保護(hù)心肌細(xì)胞等作用,但單純使用西藥治療效果遠(yuǎn)不如預(yù)期[2]。近年來,中藥輔助治療逐漸應(yīng)用于臨床,取得不錯(cuò)進(jìn)展。有研究顯示,保元湯能夠有效改善冠心病心力衰竭患者心功能指標(biāo)[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,陽氣虧虛是發(fā)病根本,而保元湯具有補(bǔ)氣培元、補(bǔ)心益氣的功能[4]。血清髓樣分化因子88(myeloid differentiation factor 88,MyD88)參與多種心血管疾病發(fā)生,是介導(dǎo)Toll樣受體傳導(dǎo)的關(guān)鍵蛋白[5]。半乳糖凝集素-3(Galectin-3)在炎癥反應(yīng)、心室重構(gòu)方面發(fā)揮重要作用[6],二者在評(píng)價(jià)心功能方面具有重要參考價(jià)值?；诖?本文自擬心衰保元湯探究其對(duì)慢性心力衰竭患者的臨床效果及對(duì)血清MyD88和半乳糖凝集素-3(Galectin-3)的影響,旨在為慢性心力衰竭臨床治療及防治提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取南陽市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的108例患者,時(shí)間為2021年5月至2022年5月,隨機(jī)分為觀察組(54例)和對(duì)照組(54例)。兩組患者性別、年齡、心功能分級(jí)、既往史等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)低于40%,年齡>18歲;②中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病癥部分》[8]中“心悸”心陽不振證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);③心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí);④無心臟手術(shù)史;⑤近3個(gè)月內(nèi)無中醫(yī)中藥、能量代謝、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌等相關(guān)治療史;⑥履行告知義務(wù),患者知情且簽署知情同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心源性休克、嚴(yán)重室性心律失常等;②失代償性心力衰竭;③合并良惡性腫瘤或感染、肝腎功能不全;④合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病控制不佳;⑤由重要器官衰竭導(dǎo)致的心力衰竭;⑥合并血液系統(tǒng)、腦血管系統(tǒng)/呼吸系統(tǒng)疾病;⑦腦鈉肽前體(brain natriuretic peptide,BNP)低于35 ng·L-1;⑧對(duì)研究藥物過敏者或過敏體質(zhì);⑨合并精神疾病或治療依從性差,不配合研究。

1.2 治療方法

患者入院后均給予對(duì)癥治療,在此前提下對(duì)照組患者口服天津制藥公司鹽酸曲美他嗪片(批號(hào)20170907,規(guī)格20 mg)每日3次,每次1片;在此基礎(chǔ)上觀察組聯(lián)合自擬心衰保元湯輔助治療,配方如下:炙黃芪、丹參25 g、炒白術(shù)25 g,茯苓20 g,赤芍10 g,炙甘草10 g,生姜10 g,白參10 g,大棗10枚,肉桂5 g。高血壓加決明子、杜仲;肺源性心臟病加杏仁、生地;胸悶憋氣加薤白、瓜蔞。藥物浸泡1 h后加500 mL水煎至200 mL,分早晚2次服用,服用5 d停藥2 d,連續(xù)治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效

參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病癥部分》中“心悸”心陽不振證主癥、次癥嚴(yán)重程度對(duì)其進(jìn)行評(píng)分,癥狀嚴(yán)重程度從無、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3分,評(píng)分越高,癥狀越嚴(yán)重。采用中醫(yī)證候積分法評(píng)估患者中醫(yī)療效變化情況,癥狀基本消失,治療后中醫(yī)證候評(píng)分減少70%以上為顯效;減少30%～70%為有效;減少不到30%為無效。

1.3.2心功能檢查

超聲心動(dòng)圖檢查,日本東芝Exrio彩色多普勒超聲診斷儀,測量LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)。并根據(jù)超聲心動(dòng)報(bào)告單數(shù)據(jù)計(jì)算左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index,LVMI)和平均室壁應(yīng)力(mean wall stress,MWS),公式如下:

I=M1/S,
M1=0.8×1.04×[(D1+L1+D2)3-L13]+0.6,
S=0.006H+0.128M2-0.1529,
N=1.332×[P(L1+L2)/4]/[(D1+D3+D4+D5)/4]。

其中I為LVMI,M1為左心室質(zhì)量,S為體表面積,D1為舒張末期室間隔厚度,D2為左室后壁厚度,H為身高,M2為體重,N為MWS,P為左上肢肱動(dòng)脈收縮壓,L1為LVEDD,L2為左室收縮末期內(nèi)徑,D3為室間隔收縮末期厚度,D4為左室后壁舒張末期厚度,D5為左室后壁收縮末期厚度。

1.3.3血清指標(biāo)檢測

分別于治療前及治療后取其血清樣本,使用日本Sysmex公司CA-620自動(dòng)血凝儀測定血管性血友病因子(von willebrand factor,vWF);采用放射免疫法檢測血清BNP水平;使用德國ERBA公司XL-300生化分析儀,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定內(nèi)皮素-1(endothelins 1,ET-1)水平,采用硝酸還原酶法測定一氧化氮(nitric oxide,NO)水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法,檢測血清MyD88、Galectin-3水平,試劑盒分別購自美國Genzyme公司和上海晶抗生物工程有限公司。

1.3.4不良反應(yīng)

觀察并記錄治療期間患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 臨床療效比較[n(%)]

2.2 心功能

治療前,兩組患者LVEF、LVEDD、BNP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后, LVEDD、BNP降低,而LVEF升高,且觀察組變化更明顯(P<0.05),見表3。

表3 心功能比較

2.3 心室重構(gòu)情況

治療后,兩組患者LVMI、MWS降低,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05),見表4。

表4 心室重構(gòu)情況比較

2.4 血管內(nèi)皮功能

治療后,兩組患者ET-1、NO、vWF降低,且觀察組較對(duì)照組更低(P<0.05),見表5。

表5 血管內(nèi)皮功能比較

2.5 血清MyD88、Galectin-3水平

治療后,兩組患者血清MyD88和Galectin-3水平降低,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05),見表6。

表6 血清MyD88、Galectin-3水平比較

2.6 不良反應(yīng)

觀察組和對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表7。

表7 不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

慢性心力衰竭發(fā)生時(shí),心室收縮功能異常,造成心臟結(jié)構(gòu)和功能改變,導(dǎo)致心功能下降,影響患者預(yù)后。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,慢性心力衰竭屬于“心衰病”,是長期心陰不足引起[9]。中醫(yī)治療多采用益氣、利水進(jìn)行辨證施治。自擬心衰保元湯中丹參、黃芪、肉桂等具有益氣活血的功效,可以改善舒張期心力衰竭患者心功能,提高射血分?jǐn)?shù)[10]。

治療后,臨床總有效率高達(dá)95%以上,提示自擬心衰保元湯輔助治療可有效改善患者臨床癥狀,療效顯著。這主要是因?yàn)樽詳M心衰保元湯主要由丹參、黃芪、肉桂、甘草組成,以黃芪為君藥,主要起到補(bǔ)氣升陽、托毒生肌的作用,以人參為臣藥,主要起到補(bǔ)益脾肺、大補(bǔ)元?dú)獾淖饔?以肉桂、生姜為佐藥,主要起到溫暖元陽、溫中祛濕的作用,以甘草為使藥,主要起到益氣和中、調(diào)和諸藥的作用。其中丹參味甘苦,性微溫,具有的“大補(bǔ)元?dú)狻?fù)脈同脫”之功;黃芪味甘性微溫,具有利水消腫功效;肉桂性熱,歸具有補(bǔ)火助陽、溫通經(jīng)脈的效果;甘草補(bǔ)中益氣,甘平健脾、補(bǔ)陽,諸藥相合,發(fā)揮益氣溫陽之效,進(jìn)而能夠減輕相關(guān)臨床癥狀[11]?，F(xiàn)代藥理研究表明:黃芪具有抗細(xì)胞凋亡作用,改善心功能之功能,肉桂具有保護(hù)和改善心功能的作用,故經(jīng)自擬心衰保元湯輔助治療后患者臨床癥狀改善[12]。

LVEF、LVEDD可反映左心室收縮功能, BNP可反映機(jī)體容量負(fù)荷,其對(duì)心力衰竭患者的預(yù)后評(píng)價(jià)有重要臨床價(jià)值[13]。治療后,LVEF升高,LVEDD、BNP降低,這可能是因?yàn)樽詳M心衰保元湯降低了左室舒張末期壓力,心臟舒張、收縮末期容積減少,進(jìn)而致使左室內(nèi)徑縮小[14]。LVMI可反映患者心肌肥厚程度,MWS可反映心臟負(fù)荷情況,二者是評(píng)估心室重構(gòu)的重要指標(biāo)[15]。心室重構(gòu)時(shí),為保證機(jī)體血供,心室適應(yīng)性改變,病理下心排出量下降,最終導(dǎo)致失代償心力衰竭[16]。治療后,LVMI、MWS降低,提示自擬心衰保元湯輔助治療可促進(jìn)或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),進(jìn)而改善患者心功能。并且,治療后兩組患者血清ET-1、NO、vWF均降低,提示自擬心衰保元湯輔助治療可有效改善患者血管內(nèi)皮功能,促進(jìn)心功能回復(fù)。這主要是因?yàn)樽詳M心衰保元湯具有保護(hù)內(nèi)臟,增強(qiáng)免疫功能,提高冠脈流量,改善心泵功能,改善血液系統(tǒng)功能、抗心肌缺血,抗心律失常、抗缺氧,抗纖維化等藥理作用,可促進(jìn)造血、調(diào)節(jié)凝血及纖溶平衡等作用,并且自擬心衰保元湯中炙甘草可促進(jìn)修復(fù)心肌細(xì)胞,而黃芪能夠促進(jìn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張而加大血流量,加快紅細(xì)胞電泳率、增加比容,改善外周血管中血滯留,進(jìn)而改善血管內(nèi)皮功能損傷,促進(jìn)心功能改善,降低血清ET-1、NO、vWF水平[17]。

炎癥細(xì)胞與慢性心力衰竭疾病的進(jìn)展程度及心肌損傷、內(nèi)皮功能損傷密切相關(guān)[18]。MyD88可介導(dǎo)TLRs信號(hào)傳導(dǎo),可與TLRs構(gòu)成TLRs/MyD88信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路,在心血管疾病中發(fā)揮重要作用[19]。Galectin-3由巨噬細(xì)胞分泌至胞外后與多種細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)合,神經(jīng)-內(nèi)分泌-細(xì)胞因子通路被激活,加劇炎癥反應(yīng),活化成纖維細(xì)胞,進(jìn)而促使心肌纖維化[20]。治療后,血清MyD88、Galectin-3降低,提示自擬心衰保元湯輔助治療可促使T細(xì)胞亞群平衡,拮抗血清免疫抑制因子,提高T細(xì)胞的增殖分化能力,增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能,進(jìn)而有效改善機(jī)體患者炎癥反應(yīng),降低血清MyD88、Galectin-3水平,延緩病情進(jìn)展。這主要是因?yàn)樽詳M心衰保元湯中丹參能夠有效抑制缺血缺氧引起的炎癥反應(yīng),進(jìn)而減輕炎癥因子對(duì)心肌纖維的損傷,黃芪、肉桂補(bǔ)氣益元,能夠疏同心脈、助陽,赤芍具有化瘀通絡(luò)的功能,諸藥聯(lián)合,具有活血利水、益氣固腎之功能[21]。另外,觀察和記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況,結(jié)果顯示無差異,提示自擬心衰保元湯輔助治療具有較好安全性。

4 結(jié)論

自擬心衰保元湯輔助治療慢性心力衰竭能改善患者心功能和血管內(nèi)皮細(xì)胞功能,抑制心室重構(gòu),其機(jī)制可能是通過血清MyD88和Galectin-3水平抑制炎癥反應(yīng),降低心肌損傷有關(guān)。但由于本次研究樣本有限,且其具體作用機(jī)制還需進(jìn)一步探究,以期為臨床應(yīng)用提供可靠依據(jù)。