武永新,周巖強(qiáng),楊慧琴

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科,河南 鄭州 450000)

冠心病是一種由冠狀動(dòng)脈血管動(dòng)脈粥樣硬化病變所致心肌缺血缺氧的心臟病,其發(fā)病率逐年上升,目前臨床常采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI),其具有創(chuàng)傷小、血運(yùn)重建等優(yōu)點(diǎn),但支架植入可能引起血管內(nèi)皮損傷、血管壁炎性損傷,導(dǎo)致部分患者心肌組織再灌注損傷,進(jìn)而誘發(fā)血管再狹窄,影響患者預(yù)后[1-2]。替格瑞洛屬于新型P2Y12受體拮抗劑,可抑制紅細(xì)胞對(duì)腺苷的重吸收作用,改善冠脈血流[3]。替羅非班屬于非肽類血小板Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑,可抑制血小板聚集、血栓形成,改善微循環(huán)血流,但單獨(dú)用藥并未完全減輕心肌再灌注損傷[4]。因而多藥聯(lián)合使用可保護(hù)PCI術(shù)后心功能。PI3K/AKT信號(hào)通路可調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng),抑制炎癥因子過度分泌,并可參與心肌再灌注損傷過程[5]。本研究旨在探討冠心病患者PCI術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用替羅非班、替格瑞洛的效果,并分析其對(duì)PI3K/AKT信號(hào)通路的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月至2022年10月于醫(yī)院接受PCI的135例冠心病患者為研究對(duì)象,依據(jù)就診順序編號(hào),采用SPSS 25.0軟件產(chǎn)生135個(gè)隨機(jī)數(shù)字分別對(duì)應(yīng)于編號(hào)下,按照隨機(jī)數(shù)字大小排序,前45個(gè)數(shù)為對(duì)照A組(45例),后45個(gè)數(shù)為對(duì)照B組(45例),中間45個(gè)數(shù)為聯(lián)合組(45例)。對(duì)照A組:男31例,女14例;年齡60～71(65.85±1.63)歲;體重指數(shù)18～26(22.03±1.08)kg·m-2;美國紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)[6]Ⅰ級(jí)7例,Ⅱ級(jí)25例,Ⅲ級(jí)13例;病變部位左前降支22例,右冠狀動(dòng)脈10例,左主干13例。對(duì)照B組:男30例,女15例;年齡61～72(66.24±1.52)歲;體重指數(shù)18～25(21.84±1.04)kg·m-2;心臟病分級(jí)Ⅰ級(jí)10例,Ⅱ級(jí)24例,Ⅲ級(jí)11例;病變部位左前降支18例,右冠狀動(dòng)脈12例,左主干15例。聯(lián)合組:男33例,女12例;年齡61～72(66.02±1.49)歲;體重指數(shù)18～26(22.16±1.17)kg·m-2;心臟病分級(jí)Ⅰ級(jí)12例,Ⅱ級(jí)21例,Ⅲ級(jí)12例;病變部位左前降支20例,右冠狀動(dòng)脈14例,左主干11例。各組一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];首次發(fā)病且接受PCI;近3個(gè)月內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素等藥物治療;未合并瓣膜性心臟病、心力衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn):PCI前已接受溶栓治療;合并嚴(yán)重精神疾病、惡性腫瘤;近6個(gè)月內(nèi)接受重大手術(shù);凝血功能異常、肝、腎功能衰竭;合并免疫系統(tǒng)疾病;伴有全身免疫結(jié)締組織疾病。

1.3 治療方法

研究對(duì)象接受PCI治療,術(shù)前靜脈推注普通肝素60 IU·kg-1,依據(jù)冠脈血流、血管病變程度接受相應(yīng)治療措施,術(shù)后控制血壓、心率,糾正酸堿平衡等,并規(guī)范使用阿司匹林腸溶片。對(duì)照A組術(shù)后口服替格瑞洛(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20193371),每次90 mg,每日2次,連續(xù)治療2個(gè)月。對(duì)照B組術(shù)后靜脈滴注替羅非班(魯南貝特制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20173030)0.15 μg·kg-1·min-1,持續(xù)靜脈泵注48 h,治療完成后給予常規(guī)冠心病二級(jí)預(yù)防治療,連續(xù)治療2個(gè)月。聯(lián)合組術(shù)后接受替羅非班、替格瑞洛聯(lián)合治療,治療方案同對(duì)照A組、對(duì)照B組。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效。治療結(jié)束后對(duì)比3組臨床療效[8]。顯效,臨床癥狀基本消失且早搏次數(shù)降低幅度≥90%;有效,臨床癥狀有所改善,50%≤早搏次數(shù)降低幅度<90%;無效,不符合上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行蕿轱@效、有效率之和。(2)心功能:采用DC-N3S彩色多普勒超聲儀(深圳邁瑞醫(yī)療公司)檢測(cè)3組治療前后心功能指標(biāo),包括左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)、短軸縮短率(fractional shortening,FS)。(3)心肌損傷標(biāo)志物:治療前后采集3組空腹外周靜脈血9 mL,分為3份凍存于-80 ℃冰箱,取3組治療前后凍存血液樣本常規(guī)離心后分離血清,采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme,CK-MB)、心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ,cTnⅠ)、心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)水平,上海聯(lián)祖生物公司提供檢測(cè)試劑盒。(4)血清炎癥因子:取3組治療前后凍存血液樣本,3 000 r·min-1離心10 min分離血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清高敏C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)水平,南京金益柏生物公司提供檢測(cè)試劑盒。(5)PI3K/AKT信號(hào)通路相關(guān)蛋白表達(dá)。取3組治療前后凍存血液樣本,采用Ficoll-Hypaque密度梯度法分離外周血單核細(xì)胞,加入蛋白裂解液提取細(xì)胞總蛋白,采用BCA法檢測(cè)蛋白濃度后進(jìn)行SDS-PAGE反應(yīng)(50 μg),分離蛋白凝膠轉(zhuǎn)移至PVDF膜,使用牛血清蛋白封閉2 h,分別孵育磷酸化磷脂酰肌醇-3-激酶(phosphoryl phosphatidylinositol-3-kinase,p-PI3K)、磷酸化蛋白激酶B(phosphorylated Akt,p-AKT)一抗(1∶800)、內(nèi)參GAPDH抗體(1∶1 000),過夜孵育后分別加入二抗稀釋液(1∶5 000)孵育30 min,采用目的蛋白灰度值/GAPDH灰度值檢測(cè)p-PI3K、p-AKT蛋白水平,抗體均購自美國Abcam公司。(6)主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)發(fā)生情況:術(shù)后隨訪6個(gè)月,統(tǒng)計(jì)對(duì)比治療期間MACE發(fā)生率,包括缺血性卒中、心源性死亡、非致死性心肌梗死、惡性心律失常、心力衰竭。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

聯(lián)合組顯效24例,有效18例,無效3例;對(duì)照A組顯效19例,有效14例,無效12例;對(duì)照B組顯效20例,有效12例,無效13例。聯(lián)合組總有效率(93.33%)高于對(duì)照A組(73.33%)、對(duì)照B組(71.11%)(χ2=8.201,P=0.017),而對(duì)照A組、對(duì)照B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 心功能

治療前各組心功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后各組LVEF、FS高于治療前,LVEDD低于治療前,且聯(lián)合組LVEF、FS高于對(duì)照A組、對(duì)照B組,LVEDD低于對(duì)照A組、對(duì)照B組(P<0.05)。見表1。

表1 各組心功能比較

2.3 心肌損傷標(biāo)志物水平

治療前各組心肌損傷標(biāo)志物水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后各組血清CK-MB、cTnⅠ、cTnT水平低于治療前,且聯(lián)合組低于對(duì)照A組、對(duì)照B組(P<0.05)。見表2。

表2 各組心肌損傷標(biāo)志物水平比較

2.4 炎癥因子水平

治療前各組炎癥因子水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后各組血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平低于治療前,且聯(lián)合組低于對(duì)照A組、對(duì)照B組(P<0.05)。見表3。

表3 各組炎癥因子水平比較

2.5 外周血PI3K/AKT信號(hào)通路相關(guān)蛋白水平

治療前各組外周血PI3K/AKT信號(hào)通路相關(guān)蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后各組p-PI3K、p-AKT蛋白水平高于治療前,且聯(lián)合組高于對(duì)照A組、對(duì)照B組(P<0.05)。見表4。

表4 各組外周血PI3K/AKT信號(hào)通路相關(guān)蛋白水平比較

2.6 MACE發(fā)生率

聯(lián)合組惡性心律失常1例,心力衰竭1例;對(duì)照A組缺血性卒中2例,非致死性心肌梗死2例,惡性心律失常3例,心力衰竭2例;對(duì)照B組缺血性卒中3例,非致死性心肌梗死1例,惡性心律失常4例,心力衰竭2例。聯(lián)合組MACE發(fā)生率(4.44%)低于對(duì)照A組(20.00%)、對(duì)照B組(22.22%)(χ2=6.429,P=0.040),對(duì)照A組、對(duì)照B組MACE發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

冠心病PCI術(shù)后心肌損傷可能與氧化應(yīng)激、自由基異常、線粒體損傷、心肌細(xì)胞凋亡、炎癥反應(yīng)、鈣離子超載等有關(guān)[9]。目前尚無安全有效防治PCI術(shù)后心肌損傷的方案,因而需尋求有效藥物以預(yù)防PCI術(shù)后心肌損傷。

替格瑞洛可與P2Y12 ADP受體結(jié)合抑制血小板凝聚、活化,且無需經(jīng)過肝細(xì)胞激活,并可改善冠脈血流、心功能,抑制炎癥因子分泌[10]。替羅非班可抑制纖維蛋白原、血小板膜糖蛋白受體結(jié)合,阻斷血小板交聯(lián),改善梗死血管收縮狀態(tài),降低炎癥反應(yīng),并可改善心肌組織局部微循環(huán)、內(nèi)皮細(xì)胞功能,增強(qiáng)心肌組織對(duì)缺血缺氧的耐受性[11]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組總有效率分別高于對(duì)照A組、對(duì)照B組。心肌組織缺血缺氧時(shí)心肌損傷指標(biāo)CK-MB、cTnⅠ、cTnT水平升高,且與心肌受損程度呈正相關(guān),其水平升高可能預(yù)示血栓形成或心肌再灌注損傷[12]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組治療后LVEF、FS高于對(duì)照A組、對(duì)照B組,LVEDD及血清CK-MB、cTnⅠ、cTnT水平低于對(duì)照A組、對(duì)照B組,提示聯(lián)合治療有利于改善心功能。這可能與聯(lián)合治療改善心肌循環(huán)、抑制凝血系統(tǒng)激活有關(guān),且聯(lián)合用藥可發(fā)揮協(xié)同作用,增加冠狀動(dòng)脈血流,降低心肌耗氧量,改善心肌缺血,促進(jìn)心功能恢復(fù)。PCI術(shù)中可激活炎性細(xì)胞因子,引發(fā)心肌損傷,hs-CRP、TNF-α、IL-6水平升高可破壞內(nèi)皮細(xì)胞完整性,增加外周阻力,促進(jìn)脂質(zhì)過氧化、粥樣斑塊形成,進(jìn)而引發(fā)管腔狹窄[13-14]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組治療后血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平低于對(duì)照A組、對(duì)照B組,提示聯(lián)合治療可降低炎癥反應(yīng)程度,減輕心肌損傷。

PI3K/AKT信號(hào)通路活化可釋放p-PI3K、p-AKT,調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、凋亡、細(xì)胞能量代謝等生物學(xué)行為,其中PI3K可催化肌醇脂激酶,激活下游靶基因AKT,啟動(dòng)信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng),抑制心肌細(xì)胞凋亡、炎癥反應(yīng),進(jìn)而減輕心肌損傷[15-16]。既往研究表明替羅非班可調(diào)控PI3K/AKT信號(hào)通路,保護(hù)心肌細(xì)胞[17]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組治療后外周血p-PI3K、p-AKT蛋白水平高于對(duì)照A組、對(duì)照B組,提示聯(lián)合治療可能激活PI3K/AKT信號(hào)通路,抑制炎癥反應(yīng),進(jìn)而減輕心肌損傷。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組MACE發(fā)生率低于對(duì)照A組、對(duì)照B組,提示聯(lián)合治療可減少M(fèi)ACE發(fā)生。分析其原因可能為聯(lián)合治療可抑制血栓形成,減輕心肌組織炎癥損傷,改善心肌微循環(huán)障礙。

4 結(jié)論

冠心病患者PCI術(shù)后替羅非班聯(lián)合替格瑞洛治療的效果顯著,可改善心功能,減輕心肌損傷、炎癥狀態(tài),降低MACE發(fā)生率,其機(jī)制可能與PI3K/AKT信號(hào)通路有關(guān)。