王云香,許孟,周玲

(南陽市中心醫(yī)院 a.神經(jīng)內(nèi)科;b.CT影像科;c.CT影像診斷科,河南 南陽 473000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是多種心臟病進(jìn)展至終末期的表現(xiàn),CHF常合并高尿酸血癥,高血尿酸可參與CHF發(fā)展進(jìn)程,也是預(yù)后不良的體現(xiàn),而CHF患者黃嘌呤氧化酶合成過多,可增加活性氧生成,促使心肌細(xì)胞尿酸合成分泌增多[1-2]。尿酸是嘌呤代謝最終產(chǎn)物,高血尿酸可刺激炎癥介質(zhì)生成,引起血管心肌重構(gòu),正常進(jìn)食后消化系統(tǒng)可生成嘌呤代謝產(chǎn)物,大部分嘌呤代謝產(chǎn)物可經(jīng)腎排出體外,少部分可經(jīng)腸道排出,若腎代謝不足可促使血清尿酸升高,引發(fā)高尿酸血癥,而高尿酸血癥與心血管疾病等發(fā)生密切相關(guān)[3]。本研究旨在分析CHF患者并發(fā)高尿酸血癥的影響因素,并建立logistic回歸模型,以更好識別高?；颊?積極干預(yù)危險(xiǎn)因素,控制尿酸水平,改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn),回顧性選取2021年6月至2023年6月南陽市中心醫(yī)院收治的100例CHF患者為研究對象,依據(jù)其是否并發(fā)高尿酸血癥分為合并組(42例)、未合并組(58例),兩組一般資料比較見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];合并組符合高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];既往無心臟手術(shù)史;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):合并急性心力衰竭、肺水腫、心源性休克等;合并嚴(yán)重感染;有痛風(fēng)史;處于痛風(fēng)急性發(fā)作期;伴有內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;合并肺源性心臟病;伴有甲狀腺功能亢進(jìn)癥、惡性腫瘤等;合并主動脈夾層、急性腦血管病等;伴有彌散性血管內(nèi)凝血;入院前3個(gè)月內(nèi)有活動性出血、外傷等。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 研究方法

利用知網(wǎng)、萬方等方式查找“CHF”“高尿酸血癥”相關(guān)影響因素,結(jié)合本病實(shí)際情況篩選可能與高尿酸血癥發(fā)生相關(guān)因素。統(tǒng)一培訓(xùn)6名醫(yī)務(wù)人員成立資料調(diào)查小組,通過調(diào)查問卷和醫(yī)院病歷調(diào)取等形式收集臨床資料,包括性別、年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、心功能分級、房顫、左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、病程、高嘌呤飲食、經(jīng)常鍛煉(每周鍛煉次數(shù)≥3次)、患者入院時(shí)血清學(xué)指標(biāo)[血清低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、甘油三酯、總膽固醇、血肌酐、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、D-二聚體、氨基末端腦鈉肽前體(N-temrina pro-barin natriuretic peptide,NT-proBNP)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值、血清半乳糖凝集素3(galectin 3,Gal-3)、單核細(xì)胞/高密度脂蛋白膽固醇比值(monocyte-to-high density lipoprotein cholesterol ratio,MHR)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9,MMP-9)、丙二醛(malondialdehyde,MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)水平]。

1.3 質(zhì)量控制

調(diào)查人員可準(zhǔn)確講解調(diào)查問卷中相關(guān)問題,且不可有誘導(dǎo)或影響調(diào)查對象填寫問卷的語言或行為,以此保證數(shù)據(jù)真實(shí)有效,采用雙人錄入核對方式輸入調(diào)查數(shù)據(jù),實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果由數(shù)據(jù)管理員從檢驗(yàn)系統(tǒng)導(dǎo)出,核對原始資料準(zhǔn)確性和完整性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

合并組心房顫動占比、高嘌呤飲食占比、MHR高于未合并組,LDL-C、MMP-9、MDA水平高于未合并組,經(jīng)常鍛煉占比、SOD低于未合并組(P<0.05),見表1。

2.2 多因素logistic回歸分析高尿酸血癥發(fā)生的影響因素

以是否發(fā)生高尿酸血癥為因變量(未發(fā)生=0、發(fā)生=1),以心房顫動、高嘌呤飲食、MHR、LDL-C、MMP-9、MDA、經(jīng)常鍛煉、SOD為自變量(MHR、LDL-C、MMP-9、MDA、SOD均為實(shí)測值;無心房顫動賦值為0,有賦值為1;無高嘌呤飲食賦值0,有賦值為1;無經(jīng)常鍛煉賦值為0,有賦值為1),多因素logistic回歸分析顯示心房顫動、高嘌呤飲食、MHR、LDL-C、MMP-9、MDA為高尿酸血癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,SOD、經(jīng)常鍛煉為高尿酸血癥發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05),見表2。

表2 多因素logistic回歸分析高尿酸血癥發(fā)生的影響因素

2.3 logistic回歸模型建立

以心房顫動、高嘌呤飲食、經(jīng)常鍛煉、MHR、LDL-C納入模型1,以心房顫動、高嘌呤飲食、MHR、LDL-C、MMP-9、MDA、SOD、經(jīng)常鍛煉納入模型2。

2.4 logistic回歸模型驗(yàn)證

模型1診斷并發(fā)高尿酸血癥的AUC為0.793(95% CI:0.635～0.825),敏感度、特異度分別為76.19%、72.41%;模型2診斷并發(fā)高尿酸血癥的AUC為0.908(95% CI:0.802～0.926),敏感度、特異度分別為90.48%、81.03%,且模型2對并發(fā)高尿酸血癥的診斷效能較好,見表3。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果顯示χ2=7.446,P=0.077,表明模型2與觀測值擬合度良好。當(dāng)高風(fēng)險(xiǎn)閾值為0.02～0.73時(shí)模型2凈獲益率具有臨床價(jià)值。

表3 NRI與IDI分析

3 討論

CHF患者炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)持續(xù)進(jìn)展可增強(qiáng)磷酸核糖焦磷酸合成酶活性,促使血尿酸水平升高,引起體內(nèi)循環(huán)瘀血,造成腎循環(huán)障礙,進(jìn)一步促進(jìn)高尿酸血癥發(fā)生。本研究100例CHF患者中42例發(fā)生高尿酸血癥(42.00%),這與既往研究[6]相似,提示臨床需早期篩選高尿酸血癥高?；颊?并采取積極干預(yù)措施,以降低高尿酸血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示,心房顫動、高嘌呤飲食、MHR、LDL-C、MMP-9、MDA為高尿酸血癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,SOD、經(jīng)常鍛煉為高尿酸血癥發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素。尿酸水平升高可損傷內(nèi)皮細(xì)胞,促進(jìn)血栓形成,引起心室重構(gòu)、心房纖維化[7]。張宇等[8]研究表明高尿酸血癥為心力衰竭患者發(fā)生心房顫動的危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)合并組心房顫動占比高于未合并組,提示心房顫動與高尿酸血癥發(fā)生密切相關(guān)。分析其原因可能為心房顫動發(fā)生后心室結(jié)構(gòu)重構(gòu)加重,影響嘌呤氧化代謝,促進(jìn)尿酸水平升高,進(jìn)而誘發(fā)高尿酸血癥。因而臨床需重視心功能分級較高、心房顫動患者,采取個(gè)體化措施以保護(hù)心功能,預(yù)防心房顫動發(fā)生。伍成凱等[9]研究表明高嘌呤飲食為高尿酸血癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)合并組高嘌呤飲食占比高于未合并組,這與上述研究報(bào)道類似,提示臨床應(yīng)囑CHF患者減少高嘌呤飲食,合理制定飲食標(biāo)準(zhǔn),以降低高尿酸血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。原因可能為高嘌呤飲食可促進(jìn)腎臟尿酸重吸收,抑制腎臟尿酸排泄,尿酸生成增多而排泄不足,導(dǎo)致高尿酸血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。本研究結(jié)果顯示,合并組經(jīng)常鍛煉占比低于未合并組,且經(jīng)常鍛煉為高尿酸血癥的保護(hù)因素,與既往研究結(jié)果[10]一致。原因可能為經(jīng)常鍛煉可改善血脂代謝、腎臟排泄能力,促進(jìn)血尿酸排出體外,以降低血尿酸水平。臨床應(yīng)指導(dǎo)患者適量運(yùn)動,養(yǎng)成良好生活方式,通過健康教育等方式向患者講解高尿酸血癥相關(guān)知識,以預(yù)防高尿酸血癥發(fā)生。

炎癥反應(yīng)與中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞數(shù)量異常有關(guān),可參與CHF發(fā)生過程,其中MHR水平升高可加重氧化應(yīng)激-炎癥反應(yīng),且與心血管疾病及不良預(yù)后有關(guān);LDL-C水平升高可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,提高黏附分子、促炎因子表達(dá)水平,參與動脈粥樣硬化發(fā)生過程[11-12]。本研究結(jié)果顯示,合并組MHR、LDL-C高于未合并組,提示CHF患者外周血MHR、LDL-C可能參與高尿酸血癥發(fā)生過程。推測其原因可能為MHR、LDL-C升高可加重血管內(nèi)皮損傷,促使嘌呤合成、脂肪酸合成增加,引起腎血流量降低,減弱腎臟排泄尿酸能力,進(jìn)而誘發(fā)高尿酸血癥。因而臨床需密切監(jiān)測MHR、LDL-C水平,并給予降脂、保護(hù)腎功能等相關(guān)治療,以減少高尿酸血癥發(fā)生。MMP-9水平升高可加快細(xì)胞外基質(zhì)降解,加重組織炎癥損傷,參與痛風(fēng)發(fā)生過程[13-14]。本研究中合并組MMP-9水平高于未合并組,提示MMP-9水平升高可能參與高尿酸血癥發(fā)生過程。原因可能為MMP-9水平升高可提高尿酸代謝相關(guān)細(xì)胞因子水平,放大炎癥級聯(lián)反應(yīng),提高血尿酸水平。尿酸水平升高可誘導(dǎo)自由基生成,加重血管平滑肌損傷,其中MDA水平升高可增強(qiáng)氧化應(yīng)激反應(yīng),加重關(guān)節(jié)損傷;SOD可清除氧自由基,阻斷脂質(zhì)過氧化反應(yīng)[15-16]。本研究結(jié)果顯示,合并組MDA水平高于未合并組,SOD水平低于未合并組。這可能是因?yàn)镸DA、SOD水平異常可引起氧化-抗氧化失衡,促使黃嘌呤氧化酶生成量增加,引起尿酸生成量過多,促使高尿酸血癥發(fā)生。因此,臨床需加強(qiáng)對CHF患者血清MMP-9、MDA、SOD水平變化的監(jiān)測,并給予抗炎、抗氧化等相關(guān)治療。同時(shí)本研究將心房顫動、高嘌呤飲食、經(jīng)常鍛煉、MHR、LDL-C納入模型1,將心房顫動、高嘌呤飲食、MHR、LDL-C、MMP-9、MDA、SOD、經(jīng)常鍛煉納入模型2,模型2診斷并發(fā)高尿酸血癥的AUC大于模型1,且具有良好擬合度,當(dāng)高風(fēng)險(xiǎn)閾值為0.02～0.73時(shí)模型2凈獲益率具有臨床價(jià)值。

4 小結(jié)

心房顫動、高嘌呤飲食、MHR、LDL-C、MMP-9、MDA為高尿酸血癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,SOD、經(jīng)常鍛煉為高尿酸血癥發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素,基于上述影響因素建立logistic回歸模型,該模型對CHF并發(fā)高尿酸血癥具有良好區(qū)分度、擬合度及臨床實(shí)用價(jià)值,臨床可依據(jù)上述模型篩選高?；颊?并開展針對性預(yù)防措施,以期降低高尿酸血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究樣本量未能滿足回歸分析需求,可能會影響結(jié)果可靠性,仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。