孫一鳴,馮靈杰,趙換青,封利欣

[1.焦作煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司中央醫(yī)院 檢驗(yàn)科,河南 焦作 454000;2.鄭州市中心醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科,河南 鄭州 450000]

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是以慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)病變?yōu)橹饕卣鞯囊环N自身免疫性疾病,臨床表現(xiàn)為局部關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作的非化膿性、增生性滑膜炎,可逐漸破壞關(guān)節(jié)軟骨,隨著病情進(jìn)展累及肘、腕和膝等關(guān)節(jié),最終使關(guān)節(jié)受損或畸形,致殘率較高[1]。RA的病因、發(fā)生機(jī)制至今未明,其核心策略是目標(biāo)治療,而這一目標(biāo)是降低疾病活動(dòng)度,故檢測(cè)疾病活動(dòng)度是RA診治過程中不可或缺的一個(gè)環(huán)節(jié),其決定了RA用藥方案、療效評(píng)估以及預(yù)后預(yù)測(cè),一向是研究熱點(diǎn)之一。目前,疾病活動(dòng)度評(píng)分(disease activity score in 28 joints,DAS28)作為由歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟提出的、應(yīng)用最廣泛的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),但非公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn),其存在的主觀依賴性等不完美處,可能會(huì)割裂達(dá)標(biāo)指標(biāo)與軀體功能一致性[2]。Gomez-Moreno等[3]報(bào)道,RA疾病活動(dòng)度實(shí)質(zhì)上是RA炎癥發(fā)展過程,隨著近年來(lái)檢驗(yàn)技術(shù)與儀器的進(jìn)步,關(guān)于炎癥指標(biāo)檢測(cè)也日益受到重視,有望為RA疾病活動(dòng)度檢測(cè)探尋到更特異、敏感的炎癥指標(biāo)。抗環(huán)瓜氨酸肽(cyclic citrullinated peptides,CCP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A,SAA)為臨床常見的炎癥因子,Lu等[4]、Yokota等[5]、Uda等[6]表明其與RA病情變化有關(guān),但3項(xiàng)指標(biāo)能否用于測(cè)定RA疾病活動(dòng)度,相關(guān)報(bào)道鮮見。鑒于上,本研究以DAS28評(píng)分為金標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)血清CCP、IL-6及SAA水平對(duì)RA患者疾病活動(dòng)度的診斷價(jià)值及其相關(guān)性,以供臨床借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

便利抽樣法選取2019年1月至2021年1月于焦作煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司中央醫(yī)院就診的RA患者120例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)查體、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果符合RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(2)年齡>18歲;(3)意識(shí)清醒,全程配合本研究所有項(xiàng)目,并簽訂了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他免疫系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)疾病;(2)參與本研究前1周服用過影響血液學(xué)檢查結(jié)果的藥物;(3)合并嚴(yán)重心腦血管和肝腎功能障礙疾病;(4)同時(shí)參與其他研究。根據(jù)DAS28評(píng)分對(duì)RA的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行分組:緩解組(<2.6分,43例)、輕度活動(dòng)組(2.6～3.2分,32例)、中度活動(dòng)組(3.2～5.1分,24例)和重度活動(dòng)組(>5.1分,21例)。其中緩解組男23例,女20例;年齡43～80歲,平均(62.47±7.66)分;體重指數(shù)19～25 kg·m-2,平均(23.05±0.95)kg·m-2。輕度活動(dòng)組男16例,女16例;年齡43～81歲,平均(62.49±7.51)分;體重指數(shù)19～25 kg·m-2,平均(22.98±1.02)kg·m-2。中度活動(dòng)組男12例,女12例;年齡42～80歲,平均(62.41±7.53)分;體重指數(shù)19～25 kg·m-2,平均(22.87±0.92)kg·m-2。重度活動(dòng)組男11例,女10例;年齡43～82歲,平均(62.39±7.45)分;體重指數(shù)19～25 kg·m-2,平均(22.89±1.14)kg·m-2。4組患者年齡、性別與體重指數(shù)等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 檢測(cè)方法

(1)血清學(xué)檢查:采集患者清晨空腹靜脈血5 mL,3 000 r·min-1離心10 min獲得血清,保存在-80 ℃。采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)血清CCP及SAA水平,采取量子點(diǎn)免疫熒光層析法檢測(cè)IL-6水平,嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行,其中IL-6檢測(cè)試劑盒為金準(zhǔn)生物醫(yī)學(xué)工程有限公司提供,CCP、SAA所用儀器為AU5800等全自動(dòng)生化分析儀,CCP抗體測(cè)定試劑盒及儀器為寧波美康生物科技有限公司提供,SAA 試劑盒及儀器均由重慶中元生物技術(shù)有限公司提供。(2)DAS28檢測(cè):檢查患者雙肘、雙肩、雙手掌指、雙腕、雙膝、雙手近端指間關(guān)節(jié)的壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(tender joint count,TJC)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(swollen joint count,SJC)以及紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR),記錄疾病總體疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scales,VAS),計(jì)算DAS28評(píng)分。公式:Y=0.28×sqrtX1+0.56×sqrtX2+0.014X3+0.7 lnX4,式中Y為DAS28評(píng)分,X1為SJC,X2為TJC,X3為VAS,X4為ESR。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 4組患者血清CCP、IL-6及SAA水平差異

緩解組、輕度活動(dòng)組、中度活動(dòng)組和重度活動(dòng)組患者血清CCP、IL-6及SAA水平依次升高,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 4組患者血清CCP、IL-6及SAA水平

2.2 血清CCP、IL-6及SAA水平與RA疾病活動(dòng)度之間相關(guān)性

血清CCP、IL-6及SAA水平與RA患者DAS28評(píng)分之間均呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05),見表2。

表2 血清CCP、IL-6及SAA水平與RA患者DAS28評(píng)分之間相關(guān)性

2.3 血清CCP、IL-6及SAA水平對(duì)RA患者疾病活動(dòng)度的診斷價(jià)值

按DAS28評(píng)分將RA患者分為緩解期、活動(dòng)期,血清CCP、IL-6、SAA單一及聯(lián)合診斷RA患者疾病活動(dòng)度的AUC分別是0.681、0.663、0.704和0.845,其中聯(lián)合診斷時(shí)曲線下面積(area under the curve,AUC)最大、特異度、敏感度最高,見表3。

表3 血清CCP、IL-6及SAA水平對(duì)RA患者疾病活動(dòng)度的診斷價(jià)值

3 討論

RA發(fā)病機(jī)制尚未闡明,但其病理改變已基本清楚,即炎癥侵襲關(guān)節(jié)導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜炎、滑膜血管翳形成,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和軟骨下骨質(zhì)破壞。賀葉彬等[9]報(bào)道,RA患者發(fā)生關(guān)節(jié)畸形的概率高達(dá)70.97%,而目標(biāo)治療策略可延緩關(guān)節(jié)損傷的惡性進(jìn)展,因而RA疾病活動(dòng)度監(jiān)測(cè)十分重要。RA作為一種以進(jìn)行性、侵襲性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性炎癥疾病,大量研究證明炎癥細(xì)胞因子在RA發(fā)病發(fā)展中扮演了重要角色,故炎癥因子成為其疾病活動(dòng)度評(píng)估指標(biāo)的研究熱點(diǎn)[10-11]。但迄今為止,RA疾病活動(dòng)度診斷仍依靠腫痛關(guān)節(jié)數(shù)、ESR、晨僵時(shí)間和C反應(yīng)蛋白水平等多種因素,缺乏特異性血清標(biāo)志物,且ESR等生物標(biāo)志物雖應(yīng)用方便,但成本效益較高,在臨床實(shí)踐應(yīng)用中已不堪重負(fù)。因此,探尋RA疾病活動(dòng)度臨床診斷新的血清學(xué)標(biāo)志物已是勢(shì)在必行。

本研究按DAS28評(píng)分進(jìn)行RA疾病活動(dòng)度分級(jí),并嘗試以CCP、IL-6及SAA作為血清標(biāo)志物進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,RA緩解組、輕度活動(dòng)組、中度活動(dòng)組和重度活動(dòng)組的血清CCP、IL-6及SAA水平組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示CCP、IL-6及SAA可能具備鑒別RA疾病活動(dòng)度的功能。Dai等[12]報(bào)道RA病因與CCP相關(guān)。近期研究表明,瓜氨酸為RA血清抗聚角蛋白微絲蛋白相關(guān)抗體識(shí)別的主要抗原決定簇,而CCP抗體是環(huán)狀聚絲蛋白的多肽片段,因此成為首選的RA診斷血清學(xué)標(biāo)志物[13]。IL-6為多效性細(xì)胞因子,在炎癥反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)中有重要作用,其促炎、抗炎作用有助于維持有效免疫反應(yīng),但其水平高會(huì)引起RA、青少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎等免疫調(diào)節(jié)疾病的病理狀況[14]。SAA是一種高度保守的、有多重生物學(xué)功能的載脂蛋白,其作為T細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等免疫細(xì)胞趨化物,可顯著增強(qiáng)促炎細(xì)胞因子表達(dá)。Li等[15]已證明,SAA參與了RA乃至其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。根據(jù)表1,隨著RA疾病活動(dòng)度上升,患者血清CCP、IL-6及SAA水平也隨之升高,且上述指標(biāo)水平在緩解期、輕度活動(dòng)期、中度活動(dòng)期與重度活動(dòng)期之間的比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示RA血清CCP、IL-6及SAA水平均有鑒別RA疾病活動(dòng)度的潛力,臨床醫(yī)生可通過觀察上述指標(biāo)水平高低評(píng)估RA患者病情或療效。DAS28評(píng)分主要根據(jù)患者疼痛、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、ESR和C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)計(jì)算獲得,綜合反映了RA疾病活動(dòng)度。Pearson法分析RA血清CCP、IL-6及SAA水平與DAS28評(píng)分之間相關(guān)性發(fā)現(xiàn),CCP、IL-6、SAA與DAS28評(píng)分均呈正相關(guān)關(guān)系,提示CCP、IL-6及SAA水平能很好地反映RA疾病進(jìn)展,是評(píng)估RA疾病活動(dòng)度的潛在指標(biāo)。

為進(jìn)一步驗(yàn)證CCP、IL-6、SAA對(duì)RA疾病活動(dòng)度的診斷效能,繪制ROC曲線分析其對(duì)RA緩解期和活動(dòng)期的鑒別效果,結(jié)果顯示,CCP、IL-6、SAA聯(lián)合診斷RA疾病活動(dòng)度的AUC高達(dá)0.845,高于單一指標(biāo)。究其原因,CCP作為風(fēng)濕自身抗體系統(tǒng)中以IgG型為主的抗體,陽(yáng)性者往往出現(xiàn)或容易發(fā)展為關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞,因而是RA敏感且特異的早期診斷指標(biāo),已被納入2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟中關(guān)于RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]。但相關(guān)研究表明,有關(guān)節(jié)癥狀患者隨訪一段時(shí)間后,即使血清CCP為陰性者,最終也會(huì)發(fā)展為RA,且經(jīng)影像學(xué)動(dòng)態(tài)檢查發(fā)現(xiàn),這類患者也出現(xiàn)了骨質(zhì)破壞[17]。因此,單純采取CCP診斷RA尚不足以準(zhǔn)確鑒別其疾病活動(dòng)度,而結(jié)合IL-6和SAA進(jìn)行互補(bǔ)、互相印證,可彌補(bǔ)各自敏感度不足、特異度不高等缺陷。根據(jù)表3可知,CCP特異度強(qiáng),但敏感度不夠高,而IL-6、SAA敏感度較高,尤其是SAA作為主要急性時(shí)相反應(yīng)物,在炎癥刺激4～6 h后在血清中的濃度可快速上升1 000倍,是極為敏感的炎癥指標(biāo)[18]。因此,CCP、IL-6、SAA聯(lián)合使用可提高對(duì)RA疾病活動(dòng)度的診斷準(zhǔn)確性,且臨床更傾向于發(fā)掘新的標(biāo)志物并綜合應(yīng)用多種血清學(xué)指標(biāo)判斷RA疾病活動(dòng)度。

4 結(jié)論

RA患者血清CCP、IL-6及SAA水平與其疾病活動(dòng)度呈正相關(guān)關(guān)系,可作為RA患者疾病活動(dòng)度診斷的潛在生物標(biāo)志物,且聯(lián)合使用時(shí)診斷效能更高。臨床醫(yī)生在鑒別RA患者疾病活動(dòng)度時(shí),可以血清CCP、IL-6及SAA檢測(cè)結(jié)果為輔助診斷指標(biāo),以減少誤診等情況發(fā)生率。但本研究也存在一些不足,如樣本量少,研究對(duì)象存在區(qū)域性限制,未分析CCP、IL-6、SAA之間相關(guān)性,關(guān)于CCP、IL-6、SAA對(duì)RA疾病活動(dòng)度診斷效能僅限于緩解期和活動(dòng)期等,這些將在未來(lái)完善研究。