張?chǎng)螛s 李運(yùn)倫

原發(fā)性高血壓是多發(fā)的、常見(jiàn)的、全球廣泛分布的慢性疾病,也是冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全等疾病的重要危險(xiǎn)因素[1]。中國(guó)人群高血壓病患病率約為27.5%,呈持續(xù)增高趨勢(shì)。目前中國(guó)高血壓病患者的知曉率、治療率和控制率總體仍處于較低的水平,分別為51.6%、45.8%和16.8%[2,3]?！吨袊?guó)慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)報(bào)告2018》中顯示:青壯年人群中高血壓病患病率達(dá)11.8%,但知曉率僅19.6%,血壓治療率和控制率均較低,分別為13.9%和3.8%[4]。因此,提高青壯年人群重視程度,早預(yù)防,早治療,做到“未病先防”“既病防變”,對(duì)于減輕經(jīng)濟(jì)壓力及社會(huì)負(fù)擔(dān)具有深遠(yuǎn)意義。

丁書(shū)文生于1941年,主任醫(yī)師,教授。1964年9月起從事中醫(yī)臨床工作,享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼,為全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,山東名老中醫(yī)。其提倡心系疾病熱毒理論,擅長(zhǎng)診治心血管疑難雜癥,尤其從“肝失疏泄”論治青壯年原發(fā)性高血壓頗有成效[5,6]。青壯年常肝氣亢盛,疏泄太過(guò),則血行疾馳,經(jīng)脈充盈。脈象多為實(shí)、大而有力,表現(xiàn)為血壓升高。肝氣不暢,氣機(jī)失調(diào),進(jìn)而引起全身氣血津液失常,血脈失于和利,陰陽(yáng)失于平調(diào),因此干預(yù)青壯年原發(fā)性高血壓必以疏肝解郁為先?，F(xiàn)舉隅丁教授臨床經(jīng)驗(yàn)及幾則驗(yàn)案,以饗同道。

1 疏泄有度則血壓有常

“肝主疏泄”首見(jiàn)于朱丹溪《格致余論》“司疏泄者肝也”,至明代薛立齋《內(nèi)科摘要》明確提出“肝主疏泄”。肝主疏泄是指肝主導(dǎo)全身氣機(jī)疏通暢達(dá),維持臟腑氣機(jī)升降出入的平衡[7,8]?！胺才K腑十二經(jīng)之氣化,皆必借肝膽之氣化鼓舞之,始能條暢而不病”(《讀醫(yī)隨筆》)。肝之氣血陰陽(yáng)調(diào)和,肝氣疏通,臟腑經(jīng)絡(luò)之氣通暢無(wú)阻,升降出入?yún)f(xié)調(diào)平衡,則臟腑功能有度[9,10]。

丁教授認(rèn)為肝臟疏泄有度則血壓有常。首先,血壓的日間杓型分布有賴于肝氣晝夜調(diào)節(jié),日間肝氣升發(fā),氣血外達(dá),血脈鼓動(dòng)有力;夜間肝氣內(nèi)斂,血脈緩和,夜寐有度;其次,肝氣疏利,則血脈和暢,脈道柔和舒緩,張弛有度。因此,肝臟疏泄有常,氣血暢行脈絡(luò),血壓和緩有節(jié)[11]。

2 青壯年原發(fā)性高血壓的病機(jī)

2.1 肝失疏泄是發(fā)病之因《類證治裁·眩暈》載:“良由肝膽乃風(fēng)木之臟,相火內(nèi)寄,其性主升主動(dòng);或由身心過(guò)動(dòng),或由情志郁勃……以致目昏耳鳴,震眩不定”。肝為剛臟,喜條達(dá)而惡抑郁,七情調(diào)暢則肝氣舒暢[12,13]。丁教授結(jié)合中醫(yī)文獻(xiàn)與自身臨證經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為“肝失疏泄”為青壯年原發(fā)性高血壓的發(fā)病之因,隨著現(xiàn)代生活習(xí)慣的變化,青壯年多思多慮,七情易動(dòng),飲食不節(jié),起居無(wú)常,勞逸失度;肝氣舒暢,風(fēng)火不燃,一有怫郁,疏泄失調(diào),氣血運(yùn)行不暢,陰陽(yáng)失和,發(fā)為此病。

2.2 陰陽(yáng)失和為發(fā)病之本丁教授認(rèn)為肝失疏泄為始發(fā)因素,肝疏泄不及,肝氣郁結(jié);或肝疏泄太過(guò),升動(dòng)無(wú)制,陽(yáng)氣亢逆,上沖頭目;同時(shí),肝失疏泄,郁結(jié)化火,母病及子,肝病及心,邪熱上擾心神,心神不寧;久之肝陽(yáng)升發(fā)無(wú)制,陽(yáng)隨風(fēng)動(dòng),氣血上逆,頭搖而痛;亦或房事不節(jié)、勞倦內(nèi)傷、高粱厚味致使傷陰動(dòng)血,耗傷肝腎之陰,肝絡(luò)失滋,木不滋榮,陽(yáng)亢于上,陰虧于下[14]。

“肝”作為青壯年原發(fā)性高血壓核心臟腑,肝失疏泄、陰陽(yáng)失和為核心病機(jī)。在臨床中,青壯年發(fā)病多始于肝失疏泄,肝氣郁結(jié),進(jìn)而導(dǎo)致肝陽(yáng)、肝火的亢盛,或肝風(fēng)、肝陰的失調(diào),因此臨床常歸納為肝氣郁結(jié)證、肝陽(yáng)上亢證、肝火上炎證、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證、陰虛陽(yáng)亢證。

3 從肝失疏泄論治青壯年原發(fā)性高血壓

丁教授臨床治療青壯年原發(fā)性高血壓常從肝論治,緊扣“肝失疏泄、陰陽(yáng)失和”的核心病機(jī),遵循“調(diào)其氣機(jī),和其陰陽(yáng)”的治則,從肝氣郁結(jié)證、肝陽(yáng)上亢證、肝火上炎證、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證、陰虛陽(yáng)亢證論治。

3.1 肝氣郁結(jié)證高某,女,39歲。因陣發(fā)性頭暈、頭痛1個(gè)月余前來(lái)就診。1個(gè)月前患者因生氣出現(xiàn)頭暈、頭痛,血壓170/101 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)?，F(xiàn)癥見(jiàn):頭暈、頭痛加重,耳鳴,口干口苦,情緒抑郁不舒,時(shí)有胸悶,不欲飲食,失眠,大便干,每日一行,小便正常。每次臨經(jīng)乳房脹痛、經(jīng)量多、色紅。舌紅,苔薄膩,脈弦。診室血壓:165/65 mm Hg。診斷為原發(fā)性高血壓。治以疏肝理氣解郁。丁教授常以柴胡疏肝散加減論治。處方:柴胡9 g,麩炒枳實(shí)15 g,白芍12 g,炙甘草6 g,川芎15 g,醋香附15 g,合歡皮15 g,當(dāng)歸9 g。水煎服,日1劑。服藥7 劑,血壓降至143/85 mm Hg,癥狀明顯改善。再予7劑,血壓恢復(fù)正常,癥狀消失。半年后隨訪,血壓穩(wěn)定。

按語(yǔ):丁教授認(rèn)為,該患者情志所傷,肝氣郁結(jié),致肝失疏泄,氣機(jī)不暢,氣血失和,致血壓升高,方選柴胡疏肝散加減,以柴胡為君,功擅疏肝解郁;川芎、香附,均入肝經(jīng),共助疏肝行氣之效;枳實(shí)行氣止痛以疏理肝脾;白芍養(yǎng)血柔肝,與柴胡相伍,養(yǎng)肝體,利肝用;合歡皮解郁安神;當(dāng)歸活血通經(jīng);甘草調(diào)和藥性。諸藥共奏疏肝理氣解郁之功。

3.2 肝陽(yáng)上亢證孫某,男,37歲。因陣發(fā)性頭痛1個(gè)月余前來(lái)就診。患者1個(gè)月前因生氣致頭痛頻發(fā),血壓為147/95 mm Hg,未服降壓藥?，F(xiàn)癥見(jiàn):頭痛,頭目發(fā)脹,口干口苦,五心煩熱,急躁,納可,少眠易醒,舌紅,苔黃,脈弦數(shù)。診室血壓151/90 mm Hg。診斷為原發(fā)性高血壓。治當(dāng)清熱平肝潛陽(yáng)。丁教授常選天麻鉤藤飲加減。處方:天麻15 g,鉤藤30 g,炒萊菔子15 g,石決明15 g,黃芩9 g,梔子9 g,茵陳12 g,香附15 g,川楝子9 g,澤瀉30 g。水煎服,日1劑。服藥7劑,復(fù)診時(shí)頭痛明顯緩解,血壓降至143/87 mm Hg,患者時(shí)有腹瀉,故二診用上方加炒麥芽、雞內(nèi)金各15 g,再進(jìn)14劑,血壓恢復(fù)正常,諸癥消失。

按語(yǔ):丁教授指出,大多數(shù)青壯年新發(fā)的原發(fā)性高血壓,實(shí)證更為常見(jiàn)?；颊咔橹咎^(guò)致肝失疏泄,肝陽(yáng)上亢,導(dǎo)致血壓升高。方中天麻長(zhǎng)于平抑肝陽(yáng);鉤藤既可平肝又可清熱;石決明質(zhì)重助天麻潛降肝陽(yáng);梔子、黃芩清肝降火,以折其亢陽(yáng);肝喜條達(dá)而惡抑郁故又以茵陳、川楝子、香附疏理肝氣,清泄肝熱;肝疏泄功能失調(diào)導(dǎo)致氣逆上沖,萊菔子性善降氣,氣血和調(diào),血壓自可下降;澤瀉泄熱外出。二診兼顧脾胃,因此加炒麥芽、雞內(nèi)金健脾行氣,疏肝理氣。諸藥配伍具有清熱疏肝,平肝潛陽(yáng)之功效。

3.3 肝火上炎證馬某,男,43歲。因陣發(fā)性頭脹痛半個(gè)月余前來(lái)就診。半個(gè)月前患者因情緒激動(dòng)出現(xiàn)頭脹痛,血壓148/98 mm Hg?，F(xiàn)癥見(jiàn):頭脹而痛,眼干眼脹,口干口苦,急躁易怒,納可,心煩不眠,便秘,尿短黃,舌紅,苔黃,脈弦數(shù)。診室血壓:149/92 mm Hg。診斷為原發(fā)性高血壓。治以涼肝清心降火。丁教授常以涼肝清心方加減。處方:黃連9 g,柴胡9 g,生地黃9 g,鉤藤30 g,澤瀉15 g,炙甘草6 g,柏子仁15 g。水煎服,日1劑。服藥7 劑,血壓降至145/87 mm Hg。再予10劑,諸癥消失,血壓穩(wěn)定在130/80 mm Hg左右。將涼肝清心方制成中成藥,囑患者長(zhǎng)期服用,進(jìn)一步穩(wěn)定血壓。

按語(yǔ):丁教授認(rèn)為,該患者因情志失調(diào)從而傷肝,肝失疏泄,肝氣郁而化火,火性炎上,肝火上升循經(jīng)分布,上達(dá)于頭面。丁教授選用涼肝清心方加減,意在采用清心之黃連,涼肝平肝之鉤藤,使火降熱清;同時(shí)加用疏肝解郁、條達(dá)肝氣之柴胡,即“火郁發(fā)之”[15];生地黃養(yǎng)血滋陰,瀉中有補(bǔ);澤瀉利水泄熱,導(dǎo)熱從水道而去;柏子仁養(yǎng)心安神,潤(rùn)腸通便;炙甘草調(diào)和諸藥,護(hù)胃安中。

3.4 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證張某,男,39歲。因“陣發(fā)性眩暈2年,加重1個(gè)月”前來(lái)就診?；颊?年前生氣后出現(xiàn)眩暈,血壓145/96 mm Hg,1個(gè)月前,眩暈癥狀加重,未服降壓藥。現(xiàn)癥見(jiàn):眩暈,頭脹,肢麻項(xiàng)強(qiáng),四肢時(shí)有顫動(dòng),情緒易激,舌紅,苔膩,脈弦而有力。診室血壓147/98 mm Hg。診斷為原發(fā)性高血壓。治當(dāng)鎮(zhèn)肝風(fēng),疏肝氣。丁教授常選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。處方:鉤藤30 g,牛膝15 g,天麻15 g,龍骨30 g,牡蠣30 g,白芍15 g,川芎15 g,香附12 g,茵陳15 g。水煎服,日1劑。服藥14劑,復(fù)診時(shí)眩暈、四肢顫動(dòng)等癥狀明顯緩解,診室血壓140/87 mm Hg。繼用上方再進(jìn)10劑,諸癥緩解,血壓復(fù)平。

按語(yǔ):丁教授認(rèn)為如果因情志因素導(dǎo)致肝臟疏泄功能失調(diào),疏泄不及,肝陽(yáng)上亢,陽(yáng)亢化風(fēng),氣血上沖,循經(jīng)上攻頭目,則血壓驟然升高。方中鉤藤有良好的鎮(zhèn)肝平肝之功;天麻平抑肝陽(yáng),息風(fēng)止痙;牛膝歸肝腎經(jīng),性善下行,助平抑上亢之肝風(fēng);龍骨、牡蠣益陰潛陽(yáng),鎮(zhèn)肝熄風(fēng);白芍滋水以涵木,滋陰以柔肝;又以香附、川芎、茵陳等疏肝理氣,順應(yīng)肝性。本方重用鎮(zhèn)肝風(fēng)之中藥,配伍疏肝、滋陰之品,標(biāo)本兼治。

3.5 陰虛陽(yáng)亢證鄧某,男,46歲。因“陣發(fā)性頭暈5年,加重2周”前來(lái)就診。患者平素熬夜,5年前出現(xiàn)頭暈,2周前勞累后癥狀加重,血壓148/93 mm Hg,服用纈沙坦膠囊后效果不顯?，F(xiàn)癥見(jiàn):頭暈反復(fù)發(fā)作,偶心慌,眼干口干,耳鳴,四肢麻木,腰膝酸軟,納可,眠少,舌紅,少苔,脈弦細(xì)。診室血壓154/92 mm Hg。診斷為原發(fā)性高血壓。治當(dāng)平肝陽(yáng)兼滋腎陰。丁教授常選鉤藤玄參方加減。處方:鉤藤30 g,玄參15 g,淫羊藿15 g,川牛膝15 g,龍骨30 g,牡蠣30 g,白芍15 g,炙甘草9 g,炒酸棗仁30 g,夏枯草24 g。水煎服,日1劑。服藥14劑,復(fù)診時(shí)頭暈有好轉(zhuǎn),診室血壓136/90 mm Hg,偶有腰膝酸軟。繼用上方再進(jìn)14劑,血壓恢復(fù)正常,諸癥消失。

按語(yǔ):丁教授提出,本證與肝陽(yáng)上亢證相比,強(qiáng)調(diào)了腎陰不足為本的根本病機(jī)?；颊甙疽购膫I陰,腎陰虧虛,陰不制陽(yáng),陽(yáng)亢于上,治療以平肝陽(yáng)、滋腎陰為主。方中鉤藤甘寒入肝,清熱平肝;龍骨、牡蠣益陰潛陽(yáng);白芍滋陰養(yǎng)血,柔肝舒筋;玄參滋陰清熱,壯水涵木;淫羊藿補(bǔ)腎強(qiáng)筋壯骨;川牛膝補(bǔ)益肝腎,兼引藥下行,直達(dá)病所;夏枯草平肝降壓;因患者眠少,加炒酸棗仁滋陰安神;甘草調(diào)和諸藥。本方標(biāo)本兼治,共奏滋陰潛陽(yáng)之功。

4 結(jié)語(yǔ)

當(dāng)今社會(huì),原發(fā)性高血壓的發(fā)病率日漸提高,并有明顯的年輕化趨勢(shì),常表現(xiàn)為青壯年原發(fā)性高血壓。本文基于丁教授提出的“肝主疏泄”理論深入分析了青壯年原發(fā)性高血壓的病機(jī)演變,根據(jù)臨床,可分為肝氣郁結(jié)、肝陽(yáng)上亢、肝火上炎、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、陰虛陽(yáng)亢,臨床上分別采用疏肝理氣解郁、清熱平肝潛陽(yáng)、涼肝清心降火、鎮(zhèn)肝疏肝、滋腎平肝等治法。丁教授臨床治療疾病能洞察病機(jī),辨證論治,知常達(dá)變,制定符合患者自身情況的個(gè)體化診療方案,每獲良效,為臨床治療青壯年原發(fā)性高血壓提供新的思路。